Egy eset bemutatása
Egy 54 éves nő. A 2-es típusú cukorbeteg, 11 éves fiával konzultált a kontrollért, mivel 4 évvel ezelőtt először volt proteinuria, 1,1 g/dl kreatininémiával. A proteinuria 2,8 g/24 órára, a szérum kreatinin pedig 3,1 mg/dl-re emelkedett. A glomeruláris szűrési sebesség (GFR) 26 ml/perc/1,73 m2 testfelület. A vérnyomás 155/90 Hgmm, a glikozilált Hb szint 7,6 mg/dl. Jelenlegi kezelés: orális hipoglikémiás szer, angiotenzin konvertáló enzim (ACE) inhibitor, sztatin és tiazid diuretikum.
Hogyan kell kezelni ezt az esetet?
A klinikai probléma
A krónikus vesebetegséget (CKD) az IFG progresszív csökkenése jellemzi; a diagnózist az IFG minimum 3 hónapos csökkentése alapján állapítják meg. Gyakran albuminuria kíséri.
Az Országos Vese Alapítvány Vese Disease Outcomes Quality Initiativeja a krónikus vesebetegségek osztályozási rendszerét javasolta, amelyet széles körben elfogadott.
Tekintettel a szív- és érrendszeri betegségek magas kockázatára CKD-s betegeknél, fokozott figyelmet kell fordítani a szív- és érrendszeri kockázati tényezők megelőzésére és kezelésére. Az ajánlások elsősorban a CKD nélküli betegek vizsgálatának eredményein alapulnak.
A CKD-s betegek többségének diszlipidémiája van. A vesebetegség kimenetele minõségi kezdeményezés az alacsony sûrûségû lipoproteinek (LDL) 13 g/dl-re történõ csökkentését javasolja, szemben a Hb 10–12 g/dl értékével. A magasabb Hb-szint a halálozás, a kardiovaszkuláris események és a pangásos szívelégtelenség kórházi kezelésének fokozott kockázatával járt. Az Aranesp-terápiával végzett kardiovaszkuláris események csökkentése (TREAT) vizsgálatban 48 CKD-s és diabéteszes beteget, akik nem voltak dializáltak, randomizálták darbepoetin-kezelésre, a kívánt 13 g/dl Hb-szint végére (a ténylegesen elért szint) 12,5 g/dl volt) vagy placebo (mentéssel darbepoetinnel, ha a Hb szint 2. Ha a GFR ezen a szint alatt van, akkor a nátrium-kiválasztás és a nátrium-megőrzés romlása heveny akut válaszként a nátrium-bevitel csökkenése; a betegek többségében a nátrium-kiválasztás legalább kezdetben nem csökken 20-30 mmol/nap alá.
Ezekben a betegeknél a fiziológiai folyamatok egyidejű romlása, amely lehetővé teszi a vizelet maximális koncentrációját vagy hígítását, hiponatrémia vagy hipernatrémia kialakulását eredményezi. A legtöbb CKD-s betegnek - néhány, cukorbetegségben és aldoszteronizmusban szenvedő beteg kivételével - a normál szérum káliumszintje majdnem normális. CKD-s betegeknél azonban hyperkalaemia alakulhat ki, miután aldoszteron-antagonistákkal, ACE-gátlókkal vagy ARB-kkal kezelték.
CKD-ben szenvedő betegeknél normális anionréssel rendelkező metabolikus acidózis fordulhat elő, elsősorban a vese-ammónia szintézisének csökkenése miatt, míg előrehaladott krónikus veseelégtelenségben szenvedőknél a titrálható savkiválasztás (foszfát) csökkenése figyelhető meg. Az urémiában és a IV. Stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél már majdnem a végső stádiumban az ionrés növekedése gyakori a szerves savak visszatartása miatt. Egy nemrégiben végzett randomizált vizsgálatban az orális nátrium-hidrogén-karbonát-kiegészítés csökkentette a CKD progresszióját és javította a táplálkozási állapotot, arra a következtetésre jutva, hogy ezeket a megállapításokat más kutatásokkal is meg kell erősíteni.
TGF-β: transzformáló növekedési faktor β. CTGF: kötőszöveti növekedési faktor. IGF-I: inzulinszerű növekedési faktor 1. EGF: hám növekedési faktor. VEGF: vaszkuláris endoteliális növekedési faktor. MCP-1: monolit kemotaktikus fehérje 1. PDGF: thrombocyta eredetű növekedési faktor. MAd: adhéziós molekulák. RAAS: renin-aldoszteron-angiotenzin rendszer.
A bizonytalanság területei
A szív- és érrendszeri betegségek randomizált vizsgálatainak többségében a IV vagy V. stádiumú CKD-s betegeket kizárták, ezért az erre a populációra vonatkozó ajánlások főként olyan vizsgálatokból származnak, amelyek kevésbé súlyos CKD-s vagy vesebetegség nélküli populációkat vontak be. További adatokra van szükség az eritropoézist stimuláló szerek vérszegénység kezelésére történő alkalmazásának küszöbértékeinek megállapításához. A TREAT tanulmány eredményeinek elérhetővé tétele előtt a közigazgatására jelenleg hatályos 11-12 gr/dl Hb-szint elérését célzó szabályozás született.
A kóros kétértékű ionos anyagcsere optimális kezelése, a glikémiás kontroll hatása krónikus cukorbetegeknél és előrehaladott vesebetegségben, az ACEI és az ARB, vagy e két gyógyszer bármelyikének antagonistával történő kombinált kezelésének szerepe még nem bizonyított. aldoszteron adagolását a CKD progressziójának lassítására.
Útmutatók
Az Országos Vese Alapítvány és a vesebetegség: A globális eredmények javítása a vesebetegség kimenetelének minőségi kezdeményezésében iránymutatásokat tett közzé a CKD kezelésére, beleértve a betegség IV. Szakaszát. Néhány ajánlás (például a renin-angiotenzin rendszer gátlóinak a vérnyomás és a proteinuria csökkentésére történő alkalmazásával kapcsolatban) randomizált vizsgálatok eredményein alapul, míg mások szakemberek véleményén alapulnak. A cikk ajánlásai nagyrészt az irányelvekből származnak.
Következtetések és ajánlások
Figyelembe véve, hogy a vesebetegség kimenetele minőségi kezdeményezés jelenlegi irányelvei a célzott Hb koncentrációt 11-12 g/dl-re javasolják, a IV. Stádiumú CKD-ben szenvedő betegek számára a kívánt Hb továbbra is bizonytalan és további tanulmányokat igényel. A vashiányt rutinszerűen értékelni és kezelni kell, és ellenőrizni kell a szérum foszfátszintjét, és ha beigazolódik, hogy> 4,6 mg/dl, kelátképzőt kell előírni. Az alacsony dózisú D-vitamin-analógok segítenek a másodlagos hyperparathyreosis kezelésében. Bikarbonát koncentráció ♦ Fordítás: Dr. Marta Papponetti. Esp. Belgyógyászat