Chilei sebész. 60. évfolyam - 5. szám, 2008. október; P. 387-392
VIZSGÁLATI CIKKEK
Laparoszkópos egyszerű prosztatektómia (adenomectomia) *
Laparoszkópos prosztatektómia (adenomectomia)
Dr. OCTAVIO CASTILLO C. 1,2, DIEGO DEGIOVANI M. 1, RAFAEL SÁNCHEZ-SALAS 1, IVAR VIDAL M. 1, GONZALO VITAGLIANO 1, MANUEL DÍAZ C. 1, ALEJANDRO FONERÓN V 1
1 urológiai osztály, Clínica Indisa, 2 Urológiai Tanszék, Orvosi Kar, Chilei Egyetem, Santiago, Chile.
ABSZTRAKT
KULCSSZAVAK: Laparoszkópia, egyszerű prosztatektómia, jóindulatú prosztata hiperplázia
ABSZTRAKT
Bevezetés: A prosztata transzuretrális reszekciója (TURP) továbbra is a jóindulatú prosztata hiperplasya (BPH) műtéti kezelésének arany standardja. Alkalmazása azonban alacsony volumenű adenomákra korlátozódik (
KULCSSZAVAK: Laparoszkópia, egyszerű prosztatektómia, jóindulatú prosztata hiperplázia
BEVEZETÉS
A jóindulatú protetikai hiperplázia gyakori patológia a férfiaknál. A 65 évnél idősebb férfiak 30% -a számol be arról, hogy alsó húgyúti tünetek jelentkeznek 1. Jelenleg a prosztata transzuretrális reszekciója (TURP) továbbra is a terápiás standard a 30 cm3-nél nagyobb adenomák kezelésében. A betegek 10% -a azonban nem profitál belőle. Legnagyobb korlátja közvetlenül kapcsolódik a prosztata térfogatához, amely közvetlenül meghatározza a reszekció idejét.
Viszont a hólyagkövek, a hólyag diverticula, az inguino-scotalis sérvek és a csípő ankylosis jelenléte - többek között - korlátozhatja ennek a technikának az eredményeit 1-7. Viszont a Holmiun lézeres protézisablációs kezelés jobbnak bizonyult a többi 8–11 .
A nyílt adenomectomia elsősorban abban különbözik a TURP-tól, hogy képes teljes mértékben eltávolítani a nagy protetikus adenomákat. Ennek ellenére magasabb a műtéti és a posztoperatív morbiditása, ez egy véres műtét, jelentős vérveszteséggel és hosszabb kórházi tartózkodással 12,13. Az urológiában a laparoszkópos műtétek fejlődése az elmúlt években megnőtt, a laparoszkópos radikális prosztatektómia iránti nagy érdeklődésre számított a szerves prosztatarák iránt 14, 15. A radikális retropubikus prosztatektómiához képest ez a technika nagy előnyöket mutatott a rövid lábadozási periódus, az alacsony posztoperatív fájdalom és a gyors társadalmi-foglalkozási reintegráció miatt 16-18 .
A laparoszkópos radikális prosztatektómiával elért kiváló eredmények ösztönzése alapján úgy döntöttek, hogy a laparoszkópos megközelítést olyan betegek sorozatának kínálják fel, akiknél jóindulatú prosztata-hiperplázia esetén nyílt prosztata-műtét volt java annak valódi klinikai alkalmazásának meghatározására.
Beszámoltak arról, hogy 27 beteg kaszisztóriáját műtötték prosztata adenoma miatt, vaszkuláris kontrollal extraperitoneális laparoszkóppal.
ANYAG ÉS MÓDSZER
A sorozat 27 páciensből áll, akiken 2003. június és 2006. június között extraperitoneális laparoszkópos protézis adenomectomia történt. Korábban minden páciens megalapozott beleegyezését adta. A jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH) miatt alacsonyabb húgyúti tünetekkel (LUTS) rendelkező betegek, akiknél a vizeletretenció, a BPH-val összefüggő veseelégtelenség, a húgyhólyagkövek, a visszatérő húgyúti fertőzések és a tartós hematuria miatt a műtét pontos javallattal rendelkezik. Mindegyiknél a tünetek növekedése vagy az orvosi kezelésre ellenálló. A protézis mérete miatt nem voltak kizárási kritériumok. Valamennyi betegen átesett egy korábbi kardiovaszkuláris értékelés, a Nemzetközi Protetikai Tünetek Pontszámának (IPPS) értékelése, a PSA, a szérum kreatinin és a vizeletvizsgálat meghatározása. Minden esetben transzabdominális protetikai ultrahangot végeztünk a protézis méretének, a felső vizeletrendszer tágulásának és az ürítés utáni maradványok kiértékelésének meghatározására.
Uroflowmetriát végeztek kiválasztott betegeknél. Az információkat prospektív módon adatbázisba gyűjtötték, és visszamenőleg elemezték. Az elemzett változók a következők voltak: operatív idő, transzfúziós ráta, intraoperatív vérzési arány, műtéti konverziós arány, katéter idő és perioperatív szövődmények.
A technika leírása
Általános érzéstelenítést hajtanak végre, és egyetlen dózisban adják be az 1. generációs cefalosporint. A beteget fekvő helyzetbe helyezzük enyhe Trendelenburg-helyzetben, csípő elrablásakor az alsó végtagokkal módosított litotómiában a térd hajlításával 45 ° -on (1. ábra).
 |
| 1.ábra. Módosított litotómia pozíció műtéthez. |
Ennek a műtétnek az első szakasza egy pre-peritonealis tér kialakításából áll, egy disszektor lufi segítségével, amely lehetővé teszi a Retzius tér boncolását. Egy 12 mm-es Hasson trocart helyeznek a köldök szintjére, ahol a C02-t 15 mmHg nyomáson szívják be. 0 ° -os optikát használunk, és látás közben 2 jobb és bal 5 mm-es működő trocart helyezünk el, 2 cm-re a szeméremtől és 3 cm-re a középvonaltól. 10 mm-es trokárt helyezünk a hemiclavicularis vonal mindkét oldalára a bal para-köldök helyzetben, és 5 mm-rel jobbra (2. ábra).
| 2. ábra. A működő portok helyzete. |
A munka portok helyes helyének ellenőrzése után megkezdődik a Retzius tér boncolása, felszabadítva a prosztatát és az őket ellepő zsír hólyagját. Monopoláris koagulációval az endopelvicus fasciát a prosztata mindkét oldalán felboncolják és bemetszik, a puboprostaticus szalagok megszakadása nélkül. A protéziscsúcsot a hátsó vénakomplexum egy vagy két 0 poliglikolsav-transzfixáló ponttal, CT-1 tűvel és 20 cm hosszúsággal történő vezérlésének teszik ki. Ezután a vesico-prosztata laterális pedikulumokat egy 0, CT-1 poliglikolsav X-pontjával szabályozzuk abban a dihedrális szögben, amelyet a protetikus mirigy a hólyaggal a postero-laterális szinten képez, a leírt nyílt műtét technikájának megfelelően. írta Walsh 11 (3. ábra).
A harmonikus szikével hosszanti metszést végeznek, amely magában foglalja a protetikus kapszulát és a hólyagot, azonosítva a hólyag nyakát, az adenomát és a trigont. A műtéti terület megfelelő expozíciójának elérése érdekében a metszés vesico-prosztata szögét 2-0 Vycril ponttal vesszük, amely mindkét oldalon Cooper szalagjához van rögzítve (4. ábra).
A hólyag nyakának nyálkahártyáját a harmonikus szikével kerületi úton metszjük, és azonosítjuk a protézis kapszulasíkot, majd folytatjuk az adenoma instrumentális enuklációját az aspirátorral és a harmonikus szike ollójával, metszve a látó húgycsövet. A darabot egy zacskóba teszik, és elválasztják a műtét végén kivonandó operatív területtől.
A trigonizálást úgy végezzük, hogy a trigonális nyálkahártyát a Vycril 2-0 3-4 öltéssel VR-6 tűvel a húgycsőhöz varrjuk. Ezzel már nem marad véres üreg. Helyezzük a 22 Fr hármas vonalú Foley katétert. A protézis kapszulát és a hólyagot folytonos 0 poliglikolsav-varrattal, 25 cm-es CT-1 tűvel zárjuk le, majd fiziológiás 200 ml oldattal töltsük fel a hólyagot, hogy ellenőrizzük a a varrat. A darabot morcellálás útján nyerik ki a köldöknyíláson keresztül. A vérzéscsillapítást újból ellenőrzik, és a szívóelvezetést az oldalirányú ellennyitás hagyja. A belépési portokat laparoszkópos látás alatt eltávolítják, és a pneumoperitoneumot kiürítik, és a szúrások aponeurózisát varrják. Végül a fiziológiai oldat folyamatos öntözését végzik a Foley katéteren keresztül a hólyag átmosása céljából.
EREDMÉNYEK
A 27 protézis adenómában szenvedő beteget teljes egészében extraperitoneális laparoszkópos úton operálták, nyílt műtétté való átalakulás nélkül. Az átlagos operációs idő 123 perc volt (tartomány 90-180 perc). Az intraoperatív vérzés 415 cm3 volt, 50 és 1500 cm3 közötti eltéréssel. Csak 4 beteget (14,8%) transzfundáltak, egyenként 2 egység vörösvértesttel. Nem voltak intraoperatív szövődmények. Az egyik beteg vizeletfistulát mutatott be, amelynél a 4. posztoperatív napon laparoszkóposan operálták. A hólyagot és a protézis kapszulát megjavították. Egy másik páciensnél a húgyhólyag-katéter kivonása után a 3. posztoperatív napon akut vizelet-visszatartás következett be, ami egy hétig újrapozícionálódott. A kórházi tartózkodás 3,5 nap volt (2-7 napos tartomány), a hólyagkatéter tartózkodási ideje 4,2 nap (3-7 nap).
A műtéti darabok anatomopatológiai jelentése minden esetben jóindulatú prosztata hiperpláziát eredményezett, átlagos súlya 95,2 gramm (40 és 150 gramm között).
Késői szövődményeket vagy mortalitást nem regisztráltak. Az átlagos követési idő 23 hónap volt (14 és 30 hónap közötti tartomány), és minden beteg tünetmentes volt.
VITA
Eredményeink azt mutatják, hogy a laparoszkópos egyszerű prosztatektómia alternatívája a BPH kezelésének. Jelen klinikai sorozat azt mutatja, hogy a BPH-ban szenvedő és műtéti indikációval rendelkező betegek biztonságosan beavatkozhatnak laparoszkóposan, alaposan megvalósítva az ismert érkontroll technikát.
A megfelelő érkontrollt a műtét alapvető lépésének tekintjük az intraoperatív vérzés korlátozásában és ellenőrzésében. Az endopelvicus fascia megnyílása és a dorzális vénás plexus érrendszeri kontrollja a protetikus vaszkuláris pedikulumokkal együtt a legnehezebb lépéseknek tűnik, amelyeket le kell győznünk. Időnket a prosztatektómia érrendszeri ellenőrzésére kell fordítanunk, ugyanúgy, mint a nyílt műtét során 5,12 .
Mariano és mtsai 16 beszámoltak az egyszerű laparoszkópos prosztatektómia első érrendszeri kontrolljáról egy 120 g-os adenoma esetében, 800 cc intraoperatív vérzéssel és négy órás műtéti idővel. Van Velthoven és mtsai 17 18 beteg sorozatáról számoltak be, egyszerű laparoszkópos prosztatektómiával, az oldalsó pedikulumok irányításával. Ebben a sorozatban a műtéti idő 145 perc volt, a vérzés pedig 192 cm3 volt. A minták átlagos tömege 47,6 gramm volt. Sotelo és mtsai 18 17 beteg sorozatáról számoltak be, akik egyszerű laparoszkópos prosztatektómián estek át, amelynek műtéti ideje 156 perc volt, átlagos operatív vérzése 516 cm3 és átlagos mirigytömeg 72 gramm.
Ezek a sorok műtéti időt és intraoperatív vérzést mutatnak, hasonlóan a munkánkban közzétettekhez, azonban a sorozatunkban szereplő minták súlya meghaladja a korábban említetteket (1. táblázat).
Úgy gondoljuk, hogy az egyszerű laparoszkópos prosztatektómia nagy adenomák esetén nagymértékben függ a megfelelő és biztonságos érkontrolltól. Nagy jelentőségűnek kell lennie a laparoszkópos egyszerű prosztatektómia és a nyílt műtét objektív összehasonlításának létrehozása, de a két technikát összehasonlító prospektív randomizált vizsgálatok valószínűleg nem várhatók, ha a HPB kezelésére jelenleg minimálisan invazív eljárások széles spektruma létezik; Az összehasonlító erőfeszítések ekkor általában olyan technikák hatékonyságát vizsgálják felül, mint a holmium lézer 11,19 .
Nemrégiben Baumert és mtsai 20 érdekes művet mutattak be a nyílt műtét és a laparoszkópos egyszerű prosztatektómia összehasonlításával, és ennek az utolsó technikának az előnyös eredményeit mutatták az intraoperatív vérzéssel (átlagosan 367 ce), a kórházi napok és a vizeletkatéter eltávolításával kapcsolatban. Nyitott technikával mutatták a protetikai minták 74 és 81 gramm átlagos tömegét is. A laparoszkópos idő hosszabb volt a nyílt technikákkal összehasonlítva.
Vizsgálatunk korlátai lehetnek az uroflowmetriával kapcsolatban a műtét előtti és a posztoperatív eredmények értékelésére. Gyakorlatunkban az uroflometria csak olyan betegek számára van fenntartva, akiknek specifikus indikációja van az alsó vizelet obstruktív szindróma másik etiológiájának kizárására.
Annak ellenére, hogy felismerjük a transzrektális protetikai ultrahang előnyben részesítését az 1 mirigy térfogatának értékeléséhez, tanulmányunkban inkább a transzabdominális ultrahangot választjuk, hogy meghatározzuk a felső húgyúti rendszer állapotát és a postvoid maradékot ugyanabban az egyszerű eljárásban.
Fontos megjegyezni, hogy mind a gyógyszeres terápia, mind a minimálisan invazív eljárások a BPH kezelésére drágák, és nem állnak rendelkezésre a teljes populáció számára. Bár bizonyos helyeken bizonyos konszenzust találunk a nyílt egyszerű prosztatektómia meghatározásában kezelési szabvány, Úgy gondoljuk, hogy a laparoszkópos egyszerű prosztatektómia jó műtéti lehetőséget jelenthet, de nagyon oda kell figyelnünk annak technikai részleteire.
KÖVETKEZTETÉSEK
Az érkontrollos laparoszkópos egyszerű prosztatektómia biztonságos és hatékony eljárás a BPH kezelésére. Tapasztalataink szerint ez a műtéti technika reprodukálhatónak és kevés perioperatív morbiditással bizonyult; a legjobb eredmények elérése érdekében azonban folytatnunk kell a tanulási görbe fejlesztését.
HIVATKOZÁSOK
1. Tubaro A, Carter S, Hind A, Vicentini C, Miaño L. A suprapubicus transzvesztikus prosztatektómia biztonságosságának és hatékonyságának prospektív vizsgálata jóindulatú prosztata hiperpláziában szenvedő betegeknél. J Urol 2001; 166: 172-176. [Linkek]
2. Luttwak Z, Lask D, Abarbanel J. Transvesicalis prosztatectomia idős betegeknél. J Urol 1997; 157: 2210-2211. [Linkek]
3. Koshiba K, Egawa S, Ohori M. A prosztata transzurethralja jelent-e kockázatot az Ufe számára? 22 éves eredmény. J Urol 1995; 153: 1506-1509. [Linkek]
4. Sandhu JS, Te AE. Nyílt prosztatektómia. Atlas Urol Clin 2002; 10: 17-26. [Linkek]
5. Shaheen A, Quinlan D. A nyílt egyszerű prosztatektómia megvalósíthatósága korai érkontrollal. BJU Int 2003; 93: 349-352. [Linkek]
6. Lam SJ, Volpe MA, Kaplan SA. Transurethralis reszekció és a prosztata metszése. Atlas Urol Clin 2002; 10: 27-33. [Linkek]
7. Moody J, Lingeman JE. Holmium lézeres enukláció 100 grammnál nagyobb prosztata adenoma esetén: Összehasonlítás a nyitott prosztatektómiával. J Urol 2001; 165: 459-462. [Linkek]
8. Hoffman RM, Macdonald R, Slaton JW, Wilt TJ. Lézeres prosztatektómia ellen transzuretrális reszekció jóindulatú prosztataelzáródás kezelésére: Szisztematikus felülvizsgálat. J Urol 2003; 169: 210-215. [Linkek]
9. Rainer K, Karin L. 100 g-nál nagyobb prosztata-adenoma transzurethralis holmium lézeres enukléciója transzvezikus nyílt enukleációval: randomizált prospektív vizsgálat 120 betegen. J Urol 2002; 168: 1465-1463. [Linkek]
10. Amen-Palma JA, Arteaga RB. Hemosztatikus technika: Extracapsularis prosztata adenomectomia. J Urol 2001; 166: 1364-1367. [Linkek]
11. Walsh PC, Oesterling, JE. Javult vérzéscsillapítás az egyszerű retropubikus prosztatektómia során. J Urol 1990; 143, 1203-1204. [Linkek]
12. Condie JD, Cutherell L, Mian A. Suprapubicus prosztatektómia jóindulatú prosztata hiperpláziában Ázsia vidékén: 200 egymást követő eset. Urológia 1999; 54: 1012-1216. [Linkek]
13. Guillonneau B, El-fettouh H, Baumert H. Laparoszkópos radikális prosztatektómia: Onkológiai értékelés 1000 eset után a Montsouris Intézetben. J Urol 2003; 169: 1261-1266. [Linkek]
14. Cathelineau X, Cahill D, Rozet F. transzperitoneális vagy extraperitoneális megközelítés a laparoszkópos radikális prosztatektómia szempontjából: hamis vita valódi kihívó felett. J Urol 2004; 171: 714-716. [Linkek]
15. Weizer AZ, Silverstein AD, Young MD, Vieweg J, Paulson DF, Dahm P. A fájdalomcsillapítás szükségességének és a radikális perineális prosztatektómia utáni gyógyulás előrelátható értékelése. Urológia 2003; 62: 693-697. [Linkek]
16. Mariano BM, Graziottin TM, Tefilli MV. Laparoszkópos prosztatektómia vaszkuláris kontrollal jóindulatú prosztata hiperplázia esetén. J Urol 2002; 168: 2528-2529. [Linkek]
17. Van Velthoven R, Peltier A, Laguna képviselő. Laparoszkópos extraperitoneális adenomectomia (Millin): kísérleti tanulmány a megvalósíthatóságról. Eur Urol 2004; 45, 103-109. [Linkek]
18. Sotelo R, Spaliviero M, García Segui A, Hasan W, Novoa J, Desai MM és mtsai. Egyszerű laparoszkópos retropubás prosztatektómia. J Urol 2005; 173: 757-760. [Linkek]
19. Rassweiler J, Sentker L, Seeman O. Laparoszkópos radikális prosztatektómia Heilbronn-technikával: Az első 180 eset elemzése. J Urol 2001; 166: 2101-2104. [Linkek]
20. Baumert H, Ballaro A, Dugardin F, Kaisary AV. Laparoszkópos kontra nyílt egyszerű prosztatektómia: összehasonlító tanulmány. J Urol 2006; 175: 1691-1694. [Linkek]
* 2008. február 27-én kapott és 2008. március 10-én fogadta el közzétételre.
Levelezés:
Dr. Octavio Castillo C.
Av. Apoquindo 3990, Of. 809,
Santiago, Chile. Fax: (56-2) 228 25 24.
E-mail: [email protected]
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Román Díaz # 205, Of. 401
Tel .: (56-2) 22362831
Fax: (56-2) 22351741