LEÍRÁS
A levotiroxin (T4) a tirozin, a pajzsmirigy által kiválasztott hormon szintetikus eredetű levomerje. A levotiroxint primer, szekunder (hipofízis) és tercier (hipotalamusz) hypothyreosis kezelésére használják. A levotiroxin elnyomja a tirotropin szekréciót a golyva és a krónikus limfocita pajzsmirigy-gyulladás kezelésében, és pajzsmirigy-ellenes szerekkel kombinálva alkalmazható a hypothyreosis vagy goitrogenesis kialakulásának megakadályozására a tirotoxicosis kezelése során.
Az intravénás levothyroxint elsősorban myxedema kómára alkalmazzák.
A cselekvés mechanizmusa: A levotiroxin megjeleníti az endogén pajzsmirigyhormon összes hatását. Általában a pajzsmirigyhormonok befolyásolják a szövetek növekedését és érését, növelik az energiafogyasztást és befolyásolják az összes szubsztrátum átalakítását. Ezeket a hatásokat a DNS transzkripciójának szabályozása és végső soron a fehérjeszintézis közvetíti. A pajzsmirigyhormonok szerves szerepet játszanak mind az anabolikus, mind a katabolikus folyamatokban, és különösen fontosak az újszülöttek központi idegrendszerének fejlődése szempontjából. Bennük szabályozzák a sejtek differenciálódását és szaporodását, valamint segítik az idegek mielinizálódását, valamint az axonális és dendritikus folyamatok kialakulását az idegrendszerben.
A pajzsmirigyhormonok a szomatotropinnal együtt felelősek a növekedés, különösen a csontok és a fogak szabályozásáért. A pajzsmirigyhormonok csökkentik a máj és a véráram koleszterinszintjét, és közvetlen szívstimuláló hatásúak. A pajzsmirigyhormon beadása a szívteljesítmény növekedését okozza.
Az exogén pajzsmirigyhormon beadása hypothyreosisban szenvedő betegeknél növeli az anyagcserét azáltal, hogy javítja a fehérje- és szénhidrát-anyagcserét, növeli a glükoneogenezist, megkönnyíti a glikogénkészletek mobilizálását és fokozza a fehérjeszintézist. A pajzsmirigyhormon fiziológiai szintjének helyreállításakor a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) normalizálódik, ha az elsődleges rendellenesség a pajzsmirigy szintjén van. A T3 és T4 felszabadulását a pajzsmirigyből a szisztémás keringésbe a TSH (tirotropin) szabályozza, amelyet az agyalapi mirigy elülső szekréciója választ ki. A tirotropin felszabadulását a pajzsmirigy-felszabadító hormon (TRH) szekréciója a hipotalamuszból és a keringő pajzsmirigyhormon-koncentrációtól függő visszacsatolási mechanizmus szabályozza. Amikor a T3 és T4 szint emelkedik, a TRH és a TSH csökken. Ennek a visszacsatolási mechanizmusnak köszönhetően az exogén pajzsmirigyhormon farmakológiai dózisainak beadása normál pajzsmirigyben szenvedő betegek számára elnyomja az endogén pajzsmirigyhormon-szekréciót.
Farmakokinetika: A levotiroxint orálisan vagy intravénásan adják be. A szájon át történő felszívódás erősen változó (40-80%). A legtöbb orális levotiroxin az ileumból és a felső jejunumból szívódik fel. Az abszorpció böjtöléssel fokozható, malabszorpciós szindrómában, pangásos szívelégtelenségben vagy hasmenésben szenvedő betegeknél csökken. Bizonyos ételek, például a szójabab tápszerek és az élelmi rostok, csökkentik a T4 felszívódását. Az abszorpciót sok gyógyszer is befolyásolhatja.
A levotiroxin (T4) több mint 99% -a kötődik a plazmafehérjékhez, főként tiroxint kötő globulinhoz (TGB), prealbuminhoz és albuminhoz. Ezeknek a fehérjéknek nagyobb affinitása van a T4-hez, mint a liothyroninhoz (T3). Számos gyógyszer és egyidejű klinikai állapot befolyásolhatja a T4-protein kötődést, ami klinikailag jelentős változásokat eredményezhet a pajzsmirigyhormon aktivitásában a metabolikusan aktív szabad gyógyszer függvényében.
A pajzsmirigyhormonok nem jutnak könnyen át a placentán, és csak nyomokban oszlanak el az anyatejben.
A levotiroxin hatása lassabban kezdődik és hosszabb ideig tart, mint a liothyronin. A levotiroxin teljes terápiás hatása csak az orális beadást követő 1-3 héten belül nyilvánulhat meg, és a kezelés abbahagyása után ugyanolyan ideig fennmarad. Mivel a hypothyreos beteg euthyroid, a TSH szekréciója csökken.
A myxedemában szenvedő betegek, akik intravénás levothyroxine-kezelésben részesülnek, általában az adag beadását követő első 8 órán belül reagálnak, a hatások 24 óra múlva maximálisak.
A levotiroxin (T4) metabolikus clearance-e lassú. A pajzsmirigyhormon anyagcseréjének fő útja a szekvenciális diodináció. A T4-et főként perifériás szövetekben monodiodinálják, hogy a keringő T3 80% -át képezzék. A máj a T4 és a T3 lebontásának fő helye; A T4 deiodináció más további helyeken is előfordul, beleértve a vesét és más szöveteket. A T4 napi dózisának körülbelül 80% -át diodizáljuk, így azonos mennyiségű T3 keletkezik.
A pajzsmirigyhormonok glükuronidációval és szulfatálódással is metabolizálódnak, és közvetlenül az epével és a belekkel ürülnek. Az enterohepatikus keringés a bélben történő hidrolízise és visszaszívódása után is bekövetkezik. Az anyagcseréje során felszabaduló jódot a pajzsmirigy hormonjainak szintézisére használják, vagy ürülékkel vagy vizelettel választják ki.
A pajzsmirigyhormonokat főleg a vesék választják ki; a konjugált T4 metabolitok egy része (20%) ürül a széklettel. A vizelettel történő T4 kiválasztódás az életkor előrehaladtával csökken. A levotiroxin eliminációs felezési ideje euthyreoid betegeknél 6-7 nap, hypothyreosisban szenvedőknél 9-10 nap, hyperthyreosisban pedig 3-4 nap. A T3 eliminációs felezési ideje 300 mcg/nap, ez malabszorpcióra vagy más gyógyszerekkel való kölcsönhatásra utalhat.
Az összes betegpopulációban a dózisokat egyedileg kell meghatározni a klinikai válasz és a laboratóriumi paraméterek alapján.
A myxedema kezelése:
MEGJEGYZÉS: A myxedema kóma életveszélyes vészhelyzet, amelyet rossz keringés és hipometabolizmus jellemez. Az orális kezelés nem ajánlott, mivel kiszámíthatatlan felszívódás léphet fel a GI traktusból.
- Felnőttek: kezdetben 300-500 mcg IV, további 100-300 mcg dózissal, amelyet szükség esetén a második napon adnak be. A napi 75-100 mcg IV folyamatos adagolását addig kell folytatni, amíg a beteg stabilizálódik és az orális beadás megvalósítható.
A pajzsmirigyhormon elnyomásának stimulálása (TSH) a pajzsmirigy-csomókban, az euthyroid golyvákban és a jól differenciált pajzsmirigyrákban:
- Felnőttek: A TSH szuppresszióhoz nagyobb dózisokra van szükség, mint a helyettesítő terápiára. Adjon egyedi dózist, amely általában nagyobb, mint 2 mcg/kg/nap PO. Általában a TSH szintje általában kevesebb, mint 0,1 mU/L alatt van pajzsmirigyrákban, és 0,1-0,3 mU/L tartományban a jóindulatú pajzsmirigy-csomók esetében. A levotiroxin dózisait egyedileg kell meghatározni a betegség jellege, a kívánt klinikai válasz és a kezelt beteg alapján.
Maximális dózishatárok: A levotiroxin keskeny terápiás margóval rendelkezik, és az adagot egyedileg kell meghatározni. A következők általános útmutatásokat tartalmaznak.
• Felnőttek:> 200 mcg/nap PO-ra ritkán van szükség. Nem megfelelő válasz a következőre: > 300 mcg/nap PO jelezheti a rossz tapadást, felszívódási zavarokat vagy gyógyszerkölcsönhatásokat.
• Idősek:> 200 mcg/nap PO-ra ritkán van szükség. Nem megfelelő válasz a következőre: > 300 mcg/nap PO jelezheti a rossz megfelelést, felszívódási zavarokat vagy gyógyszerkölcsönhatásokat.
• Serdülők, akiknél a növekedés és a pubertás teljes:> 200 mcg/nap PO ritkán szükséges. Nem megfelelő válasz a következőre: > 300 mcg/nap PO jelezheti a rossz megfelelést, felszívódási zavarokat vagy gyógyszerkölcsönhatásokat.
• Serdülők, akiknél a növekedés és a pubertás nem teljes: az adagot egyedileg kell meghatározni.
• Gyermekek: az adagot egyedileg kell meghatározni.
• Csecsemők: az adagot egyedileg kell meghatározni.
• Újszülöttek: az adagot egyedileg kell meghatározni.
Laboratóriumi tesztek:
Összes szérum TT3 (TT3): Normál szint 88-160 ng/dl,
Pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH): a normális szint 0,5-5,5 mIU/ml.
Figyelemmel kell kísérni azokat a tényezőket, amelyek befolyásolják a pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok laboratóriumi eredményeit. Ide tartoznak, de nem kizárólag, a gyógyszerek, az akut és krónikus betegségállapotok, az életkor, az endogén fehérjék stb.
Teljes körű klinikai értékelésre van szükség a hypothyreosis és a hyperthyreosis tüneteinek figyelemmel kísérésére.
Májkárosodásban szenvedő betegek: Nincsenek külön irányelvek a májkárosodás dózisának módosítására. Úgy tűnik, hogy az adag módosítása nem szükséges.
Vesekárosodásban szenvedő betegek: nem állnak rendelkezésre külön irányelvek az adag módosítására vesekárosodás esetén. Az adag módosítása szükséges.
ELLENJAVALLATOK ÉS ÓVINTÉZKEDÉSEK
A levotiroxin ritkán okoz túlérzékenységi reakciókat. A levotiroxint nem szabad alkalmazni olyan betegeknél, akiknél látszólag túlérzékeny a pajzsmirigyhormonok vagy a kereskedelmi termékek bármely összetevője.
A levothyroxine ellenjavallt bármilyen etiológiájú tirotoxicosisban szenvedő betegeknél. Nincs kezelés. Óvatosan kell eljárni a levotiroxin autonóm pajzsmirigyszövetben szenvedő betegeknél történő alkalmazásakor, a tirotoxikózis kialakulásának elkerülése érdekében.
A levotiroxin kezelése kontrollálatlan mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegeknél mellékvese-krízist okozhat, ezért a pajzsmirigyhormonok alkalmazása ellenjavallt. A levothyroxin egyidejű alkalmazása során a mellékvese elégtelenséget orvosolni kell, mivel a pajzsmirigyhormonok növelik a mellékvese hormonok iránti igényt. A mellékvese-elégtelenség tünetei súlyosbodhatnak a pajzsmirigy-szerek alkalmazásával.
A levotiroxint a terhesség A kategóriájába sorolják. A pajzsmirigyhormonok minimális placentatranszfert tapasztalnak, és az emberi tapasztalatok szerint nincs káros hatás a magzatra. A terhesség alatt diagnosztizált pajzsmirigy alulműködést is azonnal kezelni kell. A dózis megfelelőségének felmérése érdekében ajánlott minden trimeszterben mérni a TSH-t. Terhesség alatt az adagigény nőhet, de a szülés után azonnal vissza kell térnie a terhesség előtti dózisra.
A pajzsmirigyhormonok általában kompatibilisek a szoptatással, az anyatejbe kiválasztott pajzsmirigyhormonok mennyisége minimális. Meg kell jegyezni, hogy általában megfelelő pajzsmirigy-pótló adagokra van szükség a normális szoptatás fenntartásához.
Óvintézkedéseket kell tenni, amikor a levotiroxint szívbetegeknek adják. A kezdeti dózisnak alacsonyabbnak kell lennie, mint amelyet szívbetegségben szenvedő betegeknél ajánlanak.
Az idősek érzékenyebbek lehetnek a pajzsmirigy-pótlás kardiális hatásaira, alacsonyabb kezdő dózisokat és ennek lassabb eszkalációját javasolják. A pajzsmirigy-szerek szívstimulánsak, és nagy körültekintéssel kell alkalmazni őket angina pectorisban vagy más, már fennálló szívbetegségben, beleértve a kontrollálatlan magas vérnyomást is. A túlzott adagolás megnövelheti a pulzusszámot, a szívfal megvastagodását, a szív kontraktilitásának növekedését és kiválthatja az angina pectorist vagy a szívritmuszavarokat. A levothyroxinnal kezelt koszorúér-arteriosclerosisban szenvedő betegeknél nagyobb az aritmiák kockázata, különösen a műtét során.
A koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a levotiroxin és szimpatomimetikus szerek egyidejű alkalmazása kiválthatja a koszorúér-elégtelenséget és a vele járó tüneteket. Ha a káros szívtünetek kialakulnak vagy súlyosbodnak, a levotiroxin adagját egy hétre csökkenteni kell vagy le kell állítani, majd óvatosan alacsonyabb adagra kell emelni. A pajzsmirigy-gyógyszerek ellenjavallt akut miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél, amelyek nem társulnak hypothyreosishoz, ebben az esetben kis mennyiségű levotiroxin alkalmazható, de csak akkor, ha a miokardiális infarktus bonyolult vagy hipotireózis okozta.
Egyéb endokrin rendellenességek, például a diabetes mellitus tünetei súlyosbodhatnak a pajzsmirigy-szerek alkalmazásával. A levotiroxin-terápia megváltoztathatja az antidiabetikus gyógyszerek szükségességét, ezért a kezelés során szorosan ellenőrizni kell a vércukorszintet. A tiroxin megvonása hipoglikémiát okozhat a fogékony betegeknél.
A hypothyreosis kialakulására képes egyéb állapotokat (például hipogonadizmust és morfológiai nephrosisokat) ki kell zárni a levotiroxin-kezelés megkezdése előtt. A hypopituitarismus miatt másodlagos hypothyreosisban szenvedő betegek valószínűleg elnyomják a mellékvesék működését, ezért ezt a levotiroxin-terápia megkezdése előtt ki kell javítani.
A pajzsmirigy-gyógyszerek alkalmazása az elhízás kezelésére ellenjavallt. A levotiroxin normál adagjai nem hatékonyan csökkentik a súlyt euthyreoid betegeknél, míg a nagyobb dózisok súlyos vagy akár halálos toxicitást okozhatnak, különösen anorektikus hatásukhoz használt szimpatikus aminokkal együtt alkalmazva.
A levotiroxin alkalmazása csak akkor indokolt női vagy férfi meddőség kezelésében, ha ez a meddőség pajzsmirigy alulműködéssel jár.
A levotiroxin hosszú távú alkalmazásával összefüggésben van a csont ásványianyag-sűrűségének csökkenése, főleg posztmenopauzás nőknél. A betegeknek meg kell kapniuk a kívánt klinikai és biokémiai válaszhoz szükséges minimális dózist az oszteoporózis kockázatának csökkentése érdekében.
KAPCSOLATOK
A levotiroxin csökkentheti a hipoglikémiás gyógyszerek hatását. Emiatt a pajzsmirigyhormon-kezelés kezdetén gyakran ellenőrizni fogják a plazma glükózszintjét, és szükség esetén módosítják az antidiabetikum adagját.
Az antikoaguláns terápia hatása fokozódhat, mivel a levotiroxin kiszorítja az antikoagulánsokat a plazmafehérjékből. A véralvadási paramétereket rendszeresen ellenőrizni kell a pajzsmirigy-kezelés kezdetén. És ha szükséges, az antikoaguláns adagját módosítani kell.
A kolesztiramin lenyelése gátolja a levotiroxin felszívódását. Ezért a levotiroxint 4-6 órával a kolesztiramin beadása előtt kell beadni. Ugyanez történik a kolesztipol esetében is.
Az alumíniummal ellátott gyógyszerek (antacidok, szukralfát) csökkenthetik a levotiroxin hatását. Ezért a levotiroxint tartalmazó gyógyszereket legalább 4 órával az antacidok előtt adják be.
A szalicilátok, dicoumarol és furoszemid 250 mg vagy annál nagyobb dózisban, a klofibrát, a fenitoin és más anyagok kiszoríthatják a levotiroxint a plazmafehérjékből, ami az fT4 frakció növekedését eredményezi.
A propiltiouracil, a glükokortikoidok, a béta-szimpatolitikumok, az amiodaron és a jódozott kontrasztanyagok gátolják a T4 perifériás átalakulását T3-vá. Magas jódtartalma miatt az amiodaron hyperthyreosisot vagy hypothyreosisot okozhat. Nagy körültekintés ajánlott esetleg fel nem fedett autonómiával rendelkező noduláris golyva esetén.
MELLÉKHATÁSOK
A levotiroxinnal szembeni mellékhatások ritkák. Az allergiás reakciók (urticaria vagy bőrkiütések) mellett a mellékhatások gyakran a hormon nem megfelelő adagolását jelzik. A pajzsmirigy egyensúlyhiányának számos jele és tünete finom és alattomos. A pajzsmirigyhormon túladagolásának vagy a pajzsmirigy túlműködésének megnyilvánulásai közé tartozik az amenorrhoea vagy egyéb menstruációs rendellenességek, szívdobogásérzés, hasmenés, étvágytalanság, remegés, láz, fejfájás, alopecia, ingerlékenység, idegesség, hő-intolerancia, izzadás, álmatlanság, hányinger/hányás és súlycsökkenés.
A felesleges levotiroxin közvetett módon növelheti a szív terhelését. Szívbetegségben szenvedő betegeknél ez olyan tüneteket okozhat, mint az angina pectoris, sinus tachycardia, pitvarfibrilláció, pangásos szívelégtelenség. olyan tünetek, amelyek általában a kezelés abbahagyását igénylik.
Az orvosnak figyelnie kell a tünetek konstellációira, amelyek idővel fokozatosan súlyosbodnak. Néhány beteg nem biztos, hogy elegendő pajzsmirigyhormont kap. Ezekben a betegeknél az alulműködés vagy a hypothyreosis jelei és tünetei lehetnek: letargia, fáradtság, székrekedés, hideg intolerancia, súlygyarapodás, intellektuális teljesítmény romlása vagy más megváltozott mentális állapot, száraz bőr vagy haj, megvastagodó hang, zsíros nyelv és végül myxedema.
Pajzsmirigyhormon-pótló kezelésben részesülő gyermekkorú betegeknél beszámoltak a Pseudotumor cerebri kialakulásáról. A kezelés pontos előfordulási gyakorisága és okozati összefüggése nem ismert.