Ez a teljes szöveg a Chilei Klinikai Táplálkozási Egyesület IV. Kongresszusa keretében, Santiagóban 2005. április 28. és 30. között tartott konferencia szerkesztett és átdolgozott átirata. Az eseményt a Chilei Klinikai Táplálkozási Szövetség szervezte.
A chilei Klinikai Táplálkozási Egyesület elnöke: Dr. Julieta Klaassen.
Tudományos kiadás: Dra. Eliana Reyes.

Bevezetés

A kritikus betegek súlyos orvosi és műtéti kórképek széles spektrumát fedik le, amelyeket intenzív osztályon kell kezelni. A beteg táplálkozási támogatásának az intenzív osztályon a következő céljai vannak, ha a beteg eléri a hemodinamikai stabilitást:

  • Az alultápláltság megelőzése: A beteg legalább 5-10 napig nulla kezelést kap (az American Enteral and Parenteral Nutrition Association jelenlegi szabványai által javasolt időszak a támogatás megkezdéséhez), mivel az alultápláltság nagyobb morbiditással jár.
  • Támogassa a fehérjeszintézist, így a sebek, az izmok és a belek helyreállíthatók, és a fertőzés elleni védekezésben részt vevő fehérjék előállíthatók.

Ezeket a célokat szem előtt tartva emlékeztetni kell néhány definícióra:

  • Hipermetabolizmus a nyugalmi energia kiadások növekedése; kritikus betegekben az izomvesztés oka.
  • Katabolizmus Ez a szövetvesztés, negatív nitrogénmérleggel a megnövekedett nitrogénveszteség miatt. Ez a vázizomból történik, és aminosavakat biztosít a glükoneogenezishez és az akut fázisú fehérjék szintéziséhez.
  • Anabolizmus szöveti szintézist jelent, és ehhez pozitív nitrogénegyensúly elérése szükséges.

Ha az energiafelvétel megfelelő (1500 kal/nap), a nitrogénbevitel növekedése képes a nitrogénmérleg javítására; Ez csak akkor fordul elő, ha a kalóriabevitel elegendő, még akkor is, ha a fehérjebevitel megnövekszik, amint azt egy 1981-ben publikált tanulmány bizonyítja.

A kritikus páciensnél súlyos anyagcsere-változások következnek be, amelyek az általuk okozott alultápláltság állapota miatt nagyobb morbiditáshoz vezetnek. Ismeretes, hogy 1 g vizelet nitrogénvesztesége egyenértékű 30 g sovány szövet elvesztésével; vagyis 15 g vizelet-karbamid-nitrogénnel rendelkező beteg elveszíti a fél kiló sovány masszát. Kimutatták, hogy 0,64 g sovány tömeg elvész a posztoperatív periódus alatt (Shizal H. Sebészet 1979; 85: 496-503).

Értékelni kell a kritikus betegeknél a táplálkozási támogatás kialakulásának kockázata és haszna közötti kapcsolatot. Az instabil betegeknél fokozott a kockázat, mert a térfogat túlterhelése, a hiperglikémia, az elektrolit- és a savbázis zavarai vagy a hasmenés könnyen kiválthatók.

A táplálkozási támogatás alapjai

A táplálkozási támogatást a következő elemek igazolják:

  • Összefüggés van a táplálkozási állapot és a klinikai evolúció között, amit a táplálkozási támogatás hatékonyságának prospektív és retrospektív vizsgálata mutat be ezeknél a betegeknél.
  • A táplálkozási támogatás néha javítja az alultápláltság markereit is.
  • Emlékeztetni kell arra, bár nyilvánvalónak tűnik, hogy az élő szervezetek meghalhatnak, ha egy bizonyos időre nélkülözik őket a tápanyagoktól.
  • Végül néha jobb, ha valamit csinálunk, mint hogy nem csinálunk semmit, mert valamilyen előny érhető el, és ezenkívül csökkenti a tehetetlenség érzését a betegek előtt (Koretz R. Am J Respir Crit Care Med ezerkilencszázkilencvenöt; 151: 570-3).

Ezek az alapok azonban számos hibát tartalmaznak:

  • Az asszociáció nem bizonyítottan oka; az alultápláltság a beteg alapbetegségének következménye lehet.
  • A továbbfejlesztett markerek nem jelentik és nem garantálják a klinikai javulást.
  • A kizárólag az alultápláltság okozta halál az alapbetegséghez képest akkor fordul elő, ha a testsúly több mint 40% -a elvész.
  • Az ellenőrizetlen vizsgálatok nem biztosítják, hogy mi történik, ha a beavatkozást nem hajtják végre.
  • A betegre káros beavatkozás rosszabb, mint a semmittevés.

A jelenlegi szakirodalom áttekintése során annak meghatározása érdekében, hogy a táplálkozási támogatás befolyásolja-e a kritikus betegek evolúcióját, kiábrándító adatok jelennek meg azok számára, akik ezt az intézkedést alkalmazzák, mivel néhány metaanalízis azt mutatja, hogy a parenterális táplálkozás során a mortalitás növekszik; továbbá nincs vita arról, hogy az enterális táplálkozással a fertőzések csökkennek-e a parenterális táplálkozáshoz képest. Az enterális táplálkozást illetően a gyomor-táplálkozásnak több szövődménye lenne, mint a vékonybél táplálékának.

Mivel a táplálkozási támogatás egyik ikonja, a parenterális táplálás a megnövekedett mortalitással társul, ennek az eljárásnak a különböző aspektusait kezdték áttekinteni. Először is, a parenterális táplálást akkor alkalmazzák, ha a szerv működésének átmeneti vagy tartós elvesztése van; Ebben az értelemben ugyanúgy kell értelmezni, mint a dialízis alkalmazását (vagyis amikor a vese elégtelen) vagy a mechanikus lélegeztetést (amikor a betegnek légzési elégtelensége van).

A parenterális táplálás eredményének elemzése ellen a kritikus betegek szokásos ellátása során 26 vizsgálat meta-analízisét hajtották végre, amelyek közül csak 6-ot végeztek intenzív osztályon szenvedő betegeknél, és kettő az enterális táplálkozásra vonatkozott, ezért 4 vizsgálat maradt, néhány meglehetősen régi és számos csökkent betegek száma: Abel, 1976, 44 alultáplált beteg, szívsebészet; Sax, 1987, 54 beteg; Reilly, 1990, 18 alultáplált, májtranszplantáció; Sandstrom, 1993, 300 trauma-műtéti beteg. Ebben a metaanalízisben a parenterális táplálás nem volt hatással a mortalitásra, szemben a szokásos ellátással, ehelyett a szövődmények és a kórházi tartózkodás gyakoribb előfordulásával társult.

Ezekben a betegeknél fontos ismerni az alapbetegséget, az általa okozott anyagcsere-változások miatt; az alkalmazott kezelés, mivel a kalóriaigény változhat; tápláltsági állapotát, hogy ne zavarja az immunrendszert, és a beteg képes legyen megfelelő reakciót adni a stresszre.

A kritikus beteg táplálkozási hozzájárulását gondosan értékelni kell, hogy ne táplálják alul a beteget; ez utóbbi súlyosbíthatja a sovány tömeg elvesztését, megnehezítheti a szellőzés visszavonását, késleltetheti a gyógyulást, megváltoztathatja a védekezést, és ezáltal növelheti a fertőzéseket. Éppen ellenkezőleg, ha a beteg túl van töltve a kalóriaigényen túl, komplikációkat is kiválthat, mint például azotemia, máj steatosis, hiperkapnia, hiperglikémia, hiperlipidémia, folyadéktúlterhelés és elektrolit rendellenességek.

Kalória- és glükózbevitel

Amikor úgy döntenek, hogy ezeknél a betegeknél elkezdik a táplálkozási támogatást, meg kell határozni, hogy hány kalóriát nyújtson. Az optimális az lenne, ha közvetett kalorimetriát használnánk, de ez nem egyszerű technika, mivel ehhez képzett személyzetre van szükség, időbe telik, és megvitatásra kerül, hogy a méréseknek folyamatosan kell-e tartaniuk a 24 órát, vagy egyenértékű-e a mérések elvégzése 10 vagy 15 percig.

A gyakorlatban képleteket használnak a kalóriaigény becslésére; Általában a Harris Benedict-képletet alkalmazzák, amely megadja a nyugalmi energiafelhasználás értékét (GER); Hagyományosan úgy gondolják, hogy 50% -ot a nyugalmi energiafelhasználás felett kell biztosítani, és hogy 1,5 GER egyenértékű körülbelül 36 kcal/kg/nap.

Az 1. ábra bemutatja, hogy mi történt a testösszetétellel egy kis betegcsoportban, akik 10 napig kaptak táplálékot parenterális táplálkozás útján, ezt követően a testösszetételben jelentős változások következtek be, elsősorban a megnövekedett tömeg miatt.

Ami a glükóz bevitelt illeti, egy 62 éves átlagéletkorú, hasonló, 32 kcal/kg/nap feletti energiafogyasztású betegen végzett vizsgálat során azt figyelték meg, hogy a 200 mg-nál nagyobb vércukorszinttel rendelkező betegek százaléka/dl jelentősen megnőtt, ha 5 mg/kg/percnél nagyobb terhelést biztosítottak (2. ábra).

medwave

1.ábra. Kritikus betegek (n = 8), akik 10 nap PN-t kaptak, 34 kcal/nap + 1,8 g/kg/nap fehérjét (Streat et al. J Trauma 1987; 27: 262).

2. ábra. Optimális glükózbevitel parenterális táplálkozásban (Rosmarin et al. Nutr Clin Pract 1996; 11: 151).

A közvetett kalorimetriát a aranystandard Az energiaigény meghatározásához és az irodalomban különféle képleteket alkalmaznak ennek az értéknek a becslésére, többek között Harris Benedict; Fické, amely más változókat, például a szívteljesítményt és a hemoglobin-koncentrációt használ; az Ireton-Jones formula, amely speciális a mechanikus lélegeztetésben részesülő betegek számára, és egyéb változókat tartalmaz, például szepszis jelenlétét stb. valamint a Frankenfield és Fusco egyenletek.

Állítólag ezek a képletek nagyon jól korrelálnak a közvetett kalorimetriával; A kritikus állapotú betegek nagy csoportjában végzett vizsgálat során, amelynek mindegyikén közvetett kalorimetriát végeztek, megfigyelték, hogy ezek a képletek jelentősen alábecsülték a betegek kalóriaigényét, és hogy a kalorimetriával való korrelációs együtthatóik, ilyenek amint az az I. táblázatban látható, meglehetősen alacsonyak voltak.

I. táblázat. Az energiaigény kiszámítása a kritikus páciensnél.

Egy másik, indirekt kalorimetriával végzett vizsgálatban, amelynek megválaszolására megfogalmazták, hogy a beadott táplálék megfelel-e a közvetett kalorimetriával mért kalóriaigényeknek, összehasonlítva a Harris Benedict-egyenlettel becsült értékkel, azt találták, hogy a betegek 48% -a hipermetabolikus (3. ábra). A betegség azonban a betegek 20% -ában a szükségletek csökkenését okozta; 31% normometabolikus maradt (McClave et al. JPEN 1998; 22: 375-81).

A 4. ábrán a súlykilogrammonként mért energiafelhasználás figyelhető meg, hogy a kritikus intenzív osztályon szenvedő betegek 66% -ának kevesebb, mint 25 kalória/kg/nap szükséglete van, és 33,3% -uknak 25-nél nagyobb a követelménye; Ezért a hagyományos módon használt, azaz napi 35 kalóriát meghaladó/kilogramm nem felel meg a követelményeknek.

3. ábra. Táplálkozás kritikus betegeknél. їA kalóriaigény szerint adják be?

4. ábra. Táplálkozás kritikus betegeknél. Energiafelhasználás kilogrammonként.

Egy klasszikus műtét előtti táplálkozási vizsgálat során a betegeket két csoportra osztották: az egyik csoport 1280, a másik csaknem 3000 kalóriát kapott. Jelentős növekedést figyeltünk meg a fertőző és nem fertőző szövődmények százalékában (5. ábra), különösen a 300 mg/dl-nél nagyobb vércukorszint előfordulási gyakoriságában abban a csoportban, amely a legnagyobb hozzájárulást kapta (Buzby és mtsai. N Engl J Med 1991; 325: 525).


5. ábra. Az alacsony kalóriatartalmú parenterális táplálás szövődményei ellen hagyományos.

Két másik tanulmány létezik kritikusan betegeken, az alacsony kalóriatartalmú táplálkozás szövődményeinek előfordulásáról a hagyományos táplálkozáshoz képest. Az egyikben Choban 13 elhízott ICU-beteggel dolgozott (1997), a másikban pedig McCowen 48 mechanikus lélegeztetésben részesült betegnél (2000). Mindkettő szignifikáns különbséget figyelt meg a fertőzésekben mindkét módozat között (29% ellen A második említett vizsgálatban 53%). A mai napig nincs elegendő adat az alultápláltakról, ezért ezek a közelítések nem érvényesek krónikus alultápláltságban szenvedő betegeknél.

Elhízott betegek vizsgálatában összehasonlították a 22 kcal/kg/nap parenterális táplálékbevitelt a 36 kcal/kg/nap értékkel. Az eredményeket a 6. ábra mutatja; A zöld sávok a nitrogén egyensúlyt mutatják, amelyek megfelelnek a végső célnak és amelyek mindkettőben hasonlóak voltak; a magasabb kalóriabevitel mellett jelentősen megnőtt az inzulinigény (Choban et al. Am J Clin Nutr 1997; 66: 546).

6. ábra. Hipokalur parenterális táplálás ellen hagyományos. Különbségek az inzulinigényben.

Vitatható, hogy a nagyobb glükózellátás nagyobb CO2-termelést indukál. Egy 1992-ben publikált tanulmányban a betegeket két csoportra osztották: az egyik magasabb glükózbevitelű, a másik pedig a magasabb kalóriabevitel (7. ábra). Nagyobb glükózbevitel mellett a CO2-termelés nem növekedett, de amikor a Harris Benedict által becsült követelményekhez képest 50% -kal többet szolgáltattak, ez a változó jelentősen megnőtt (Talpers et al. Mellkas 1992; 102: 551).

7. ábra. Hipokalur parenterális táplálás ellen hagyományos. Táplálkozás által kiváltott CO2-termelés.

A kritikus betegek hozzájárulásait és a parenterális táplálkozást illetően érdemes felidézni egy klasszikus vizsgálatot az inzulin műtéti intenzív betegeken történő alkalmazásáról. Ismeretes, hogy az ICU-betegek 75% -ában az éhomi glikémia meghaladja a 120 mg/dl-t; Ebben a vizsgálatban egy betegcsoportot (n = 783) véletlenszerűen osztottak be a hagyományos kezelésbe, csak akkor adtak hozzá inzulint, ha a glikémia meghaladta a 215 mg/dl-t, és a célglikémiát 180 és 200 mg/dl között; a másik csoport (n = 765) intenzív kezelést kapott, inzulin infúzióval, ha a glikémia meghaladta a 110 mg/dl szintet, a célglikémiával 80–110 mg/dl. A mortalitás szignifikánsan alacsonyabb volt mind az összes betegnél, mind abban a csoportban, amely parenteralis táplálékot kapott vagy vegyes támogatást kapott (8. ábra).

Ezekkel az eredményekkel megállapítható, hogy 80 és 110 mg/dl közötti vércukorszint esetén a mortalitás csökken; emellett ebben a vizsgálatban csökkent a szepszis, az akut veseelégtelenség, a polineuropátia és a transzfúzió; és fontos tény, hogy az intenzív inzulinkezelés előnyei függetlenek voltak a táplálkozási támogatás útjától. Meg kell jegyezni, hogy a betegek nagy százaléka szívműtéten esett át; egy ilyen szigorú célkitűzés nem biztos, hogy egyenértékű más betegcsoportokkal (Van den Berghe. N Engl J Med 2001; 345: 1359).

8. ábra. Halandóság a glikémiás kezelés alapján a műtéti ICU-ban.

További releváns megfigyelések az, hogy ezeknél a betegeknél az APACHE pontszám nem volt olyan magas, és ezért állapotuk nem volt túl súlyos. Ezen túlmenően magas glükóz bevételt kaptak, és a legtöbb esetben (60%) teljes parenterális táplálékot kaptak. Ennek a vizsgálatnak a következtetéseként, műtéti betegeknél, különösen szívbetegeknél, szigorú glikémiás kontrollt kell végezni, 80–110 mg/dl célértékkel.

Egy másik tanulmányban bebizonyosodott, hogy a kritikus állapotú betegek csoportjának evolúciója mechanikus lélegeztetés mellett 18 kcal/kg/nap energiabevitel mellett jobb volt, mint 10 vagy kevesebb mint 25 kcal/kg/nap energiabevitel mellett. Ez utóbbi két esetben az evolúció rosszabb volt, és nehezebb volt elválasztani a betegeket (Mellkas 2003,124: 297-305).

Következtetések
  • Jelenleg azt lehetne állítani, hogy kritikus, jól táplált páciensnél a kalóriaigénye 22-25 kcal/kg, alultáplált páciensnél pedig 30 kcal/kg/nap.
  • A rendelkezésre álló korlátozott irodalom ellenére nincs olyan betegség, amely jelentősen javulna az elhúzódó koplalás mellett (és az orvosi döntéseknek csak 15% -a szigorú bizonyítékokon alapszik).
  • A kritikus állapotú betegek táplálkozási támogatását meg kell kezdeni, ha a beteg nem fog 5-10 napon belül etetni.
  • Az enterális táplálkozás kevesebb fertőző szövődménnyel jár, és az optimális bevitel 25 kcal/kg és 1,5–2 g fehérje/kg mennyiséget javasol.

Az ASPEN irányelvei (Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság), amelyben 200 szakember dolgozott több mint három éven át, 322 ajánlást tartalmaz. Közülük csak 62 alapul prospektív randomizált és kontrollált vizsgálatokon (A típusú bizonyíték); 199 kevésbé szigorú adatokból származik, például retrospektív vizsgálatokból; 68 pedig megfelel a szakértők véleményének.

Összefoglalva: a parenterális táplálás akkor működik a legjobban, ha megengedő alultápláltság formájában történik, amelynek a következő jellemzői vannak:

  • hipokalurikus (több mint 15 és kevesebb, mint 30 kcal/kg/nap);
  • a nitrogén hozzájárulása magas (1,5–2 g/kg fehérje);
  • szigorú glikémiás ellenőrzést hajtanak végre;
  • Az immuntáplálást bizonyos alcsoportokban hasznosnak tekintik.