KLINIKAI ESET
Morfin által kiváltott epeúti kólika
A morfin epefájdalmat váltott ki. Esetleírás
Berger Zoltán 1,2, Mario Arcos 1, Fernanda Matamala 1, a, Claudia Rojas 1, szül
1 Dávila Klinika, Santiago, Chile.
2 Clínico Universidad de Chile Kórház, Belgyógyászati Klinika, Gasztroenterológiai Szakosztály, Santiago, Chile.
orvosi gyakornok, Andrés Bello Egyetem.
b Gyakornok, Universidad de los Andes.
A morfin összehúzza Oddi záróizomát, amely súlyos és hosszabb ideig tarthat bizonyos kóros állapotokban. Ez a túlzott válasz kócos epefájdalomként jelentkezhet, amelyet gyakran a májenzimek drámai növekedése kísér. Beszámolunk egy 32 éves nőről, aki a sürgősségi osztályon nőgyógyászati eredetű súlyos hasi fájdalom miatt konzultált, amelyet a morfin teljesen kontrollált. Ugyanakkor hirtelen epigasztrikus kolikális fájdalmat mutatott be a hátsó részében, amely a fájdalomcsillapítók ismételt beadása ellenére több órán át fennállt. A transzaminázok a korábban normál értékről 1000 U/L fölé emelkedtek, és több nap után további kezelés nélkül visszatértek a normális szintre. A mágneses rezonancia kolangiográfia normál, finom epeutat mutatott, kövek nélkül. A májenzimek ezen átmeneti növekedését az Oddi záróizom morfin által kiváltott spasztikus összehúzódása miatt másodlagosan fellépő magas biliaris nyomás és az azt követő hepatocelluláris nekrózis következményének tekintették.
Kulcsszavak: Morfin; Oddi záróizom; Sphincter Oddi diszfunkció.
Azonban a morfin által okozott, paradox módon az egyik legerősebb fájdalomcsillapító által okozott, klinikailag fontos fájdalom rendkívül ritka a klinikai gyakorlatban.
Klinikai eset
Egy 32 éves nőt nőgyógyásza megfigyelt súlyos hypogastricus fájdalom miatt. A kezdeti vizsgálat kismedencei varikózisokat azonosított, amelyek miatt a Dávila Klinika Sürgősségi Szolgálatához küldték őket fájdalomkezelésre és érsebész általi értékelésre. Orvosi története kiemeli a kolelithiasis kolecisztektómiáját 2011-ben és egy bariatrikus műtétet, a vertikális gasztrektómiát (= gyomorhüvely) 2014-ben. Néhány laboratóriumi vizsgálatot elvégeztek, különösen májpróbákat és C-reaktív fehérjét találtak a normál tartományban. Fájdalmainak enyhítésére 20 mg IV morfint kapott, majd a klinikai kép hirtelen megváltozott: a hipogasztrikus fájdalom alábbhagyott, de utat engedett a fojtogató epigasztrikus fájdalomnak, amely a hátba, majd az egész hasba sugárzott.
S-NSAID-kat kapott e.v., csak minimális mértékben javult a fájdalom. A hasi echotomográfiát végeztük anélkül, hogy jelentős változásokat találtunk volna. A májvizsgálatokat kontrollálták, az SGOT és az SGPT nagymértékű növekedését találták, a GGT minimális növekedésével, de normál alkalikus foszfatázokkal (1. táblázat). Fájdalomkezelés és megfigyelés miatt kórházba került. A fertőző hepatitist és a choledocholithiasisot kizárták. A kolangiorezonancia finom epevezetéket mutatott, a kő legkisebb gyanúja nélkül. A fájdalom> 6 óra időtartam után enyhült, a transzaminázok lassú csökkenésével, amelynek normalizálása egy hétig tartott. Amiláz és/vagy lipáz nem emelkedett. Kórházi ideje alatt tüdőembóliában is szenvedett, jó klinikai evolúcióval. A nőgyógyászati patológiát illetően diagnosztizálták a kismedencei torlódás szindrómáját, amely angiográfiai vizsgálatot és esetleges embolizációt igényelt, de tekintettel a tüdő tromboembólia miatti antikoaguláció szükségességére, kórházi kezelése során további vizsgálatokat nem végeztek.
1. táblázat: Májtesztek a morfininjekció előtt és után
A páciensnek soha nem voltak korábbi panaszai, amelyek kompatibilisek voltak ezzel a funkcionális rendellenességgel, és az Oddi-diszkinézia záróizma klinikai megnyilvánulása sem volt. Ezért nem láttunk indikációt az Oddi-manometriára és az epeúti sphincterotomiára. 2 hónappal később járóbeteg-megfigyelés alatt tartották, minden vizsgálatával a normál tartományba esett. Csak meteorizmusról, alkalmi duzzadásról számolt be, hasonlóan a korábbi évekhez, intenzív epefájdalom nélkül. Orális antikoagulációt kaptam.
Vita
Betegünk esete azonban némileg más. Ez nem hosszú távú funkcionális kényelmetlenség, hanem egyedülálló, nagyon szokatlan reakció a morfinra. Ez a megfigyelés megérdemel néhány szempontot:
1. A morfin használata sok esetben indokolt a sürgősségi szolgálatoknál. A morfiumot (vagy bármilyen opiátot) használó orvosokat tájékoztatni kell az ilyen típusú ritka mellékhatások lehetőségéről 9,10. A funkcionális epeúti elzáródás fájdalmat okoz, az epevezetékben a nyomás drámai növekedése következtében sejtpusztulás, hepatociták nekrózisa következik be, a transzaminázok egymást követő emelkedésével. A fájdalom változása és ezek a hirtelen „máj” elváltozások miatt Oddi görcsére kell gyanakodni, amely szintén szükségessé teszi a koledocholithiasis együttélésének kizárását. Előzetes kolecisztektómia nélküli betegeknél az epehólyag megtart bizonyos pufferkapacitást, különböző mértékben kompenzálja az epevezeték nagy nyomásemelkedését, csökkentve a fájdalom intenzitását és csökkentve a transzaminázok emelkedését is.
2. Fontos a gyors cselekvés, a nitroglicerin vagy az izoszorbid-dinitrát azonnal ellazítja az Oddi 2,6,8 záróizmát, szabályozza a fájdalmat és megakadályozza a transzaminázok további emelkedését. Esetünkben a beteg csak s-NSAID-ket kapott, amelyek nincsenek hatással a záróizomra, ezért a transzaminázok növekedése jelentős volt, és normalizálásuk több napot igényelt.
3. Ha a motoros rendellenesség a hasnyálmirigy záróizomát is magában foglalja, a morfin akut hasnyálmirigy-gyulladást is okozhat, bár általában enyhe 11. Ezek a mellékhatások előfordulhatnak más opiátokkal, különösen a 12-15-es kodeinnel, amelyet gyakran alkalmaznak a légúti fertőzések kezelésében.
Összefoglalva: A morfin és származékai nem kívánt, ritka, de létező és ismert mellékhatásáról számolunk be: Oddi sphincter görcs fájdalommal és rendellenességekkel a laboratóriumi vizsgálatok során. Ez a mellékhatás kezelés nélkül néhány nap alatt visszafordítható. Gyors felismerésük esetén a záróizom relaxánsok és a naloxon 16 is azonnal hatnak, és beadásuk megakadályozza a későbbi szövődményeket.
Hivatkozások
1. Tanaka M. Oddi záróizom működése és diszfunkciója. Dig Surg 2010; 27: 94-9. doi: 10.1159/000286464. Epub 2010. június 10. [Linkek]
2. Berger Z, Pimentel C, Madrid AM, Defilippi C. Oddi záróizom endoszkópos manometriája. Rev Med Chile 1997; 125: 1343-50. [Linkek]
3. Debray C, Hardouin JP, Fablet J. A "koleretikus-morfin" teszt. Értéke az epeutak betegségeiben és a migrénben. Gasztroenterológia 1962; 97: 137-48. [Linkek]
4. Nardi GL, Acosta JM. Papillitis mint hasnyálmirigy- és hasi fájdalom oka. Ann Surg 1966; 164: 611-6. [Linkek]
5. Lobo DN, Takhar AS, Thaper A, Dube MG, Rowlands BJ. A morfium-prosztigmin provokáció (Nardi) teszt az Oddi-diszfunkció záróizmára: egészséges önkénteseket, valamint transzduodenális sphincteroplasztika és transampullaris septectomia előtt és után kapott betegeket eredményez. Bél 2007; 56: 1472-3. [Linkek]
6. Madácsy L, Velösy B, Lonovics J, Csernay L. A prosztigmin-morfin teszt eredményeinek értékelése kvantitatív hepatobiliaris szcintigráfiával: új módszer az Oddi dyskinesia sphincterjének diagnosztizálására. Eur J Nucl Med 1995; 22: 227-32. [Linkek]
7. Barthet M, Bouvier M, Pecout C, Berdah S, Viviand X, Mambrini P és mtsai. A trimebutin hatása az Oddi-motilitás záróizomára poszt-kolecisztektómia esetén szenvedő betegeknél. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 647-52. [Linkek]
8. Vitton V, Ezzedine S, González JM, Gasmi M, Grimaud JC, Barthet M. Az oddi diszfunkció sphincterének orvosi kezelése: helyettesítheti-e az endoszkópos sphincterotomiát?. J Gasztroenterol világ 2012; 18: 1610-15. doi: 10.3748/wjg.v18.i14.1610. [Linkek]
9. Mills GD, Goddard JM. A beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás, amely súlyosbítja a posztoperatív fájdalmat. Anesztézia 1991; 46: 893. [Linkek]
10. Osawa H, Saito M, Fujii M, Yamanaka T, Yaginuma T. A morfin provokációs teszttel kimutatott angina pectorist utánzó postcholecystectomia szindróma. Intern Med 1995; 34: 51-3. [Linkek]
11. Famularo G, Pozzessere C, Polchi S, De Simone C. Akut hasnyálmirigy-gyulladás morfin beadása után. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31: 522-3. [Linkek]
12. Hastier P, Longo F, Buckley M, Chichmanian RM, Delmont JP. A kodein által kiváltott hasnyálmirigy-gyulladás: esetismertetés pozitív újrakezdéssel. Gut 1997; 41: 705-6. [Linkek]
13. Hastier P, Buckley MJ, Peten EP, Demuth N, Dumas R, Demarquay JF és mtsai. A gyógyszer által kiváltott akut hasnyálmirigy-gyulladás új forrása: a kodein. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3295-8. [Linkek]
14. Turkmen S, Buyukhatipoglu H, Suner A, Apucu HG, Ulas T. A korábbi kolecisztektómia hajlamosít az akut hasnyálmirigy-gyulladásra a kóddal előírt betegeknél. Int J Crit Illn Inj Sci 2015; 5: 114-5. doi: 10.4103/2229-5151.158416. [Linkek]
15. Barreto SG, Tiong L, Williams R. Gyógyszer által kiváltott akut hasnyálmirigy-gyulladás 328 beteg kohorszában. Egyközpontú tapasztalat Ausztráliából. JOP 2011; 12: 581-5. [Linkek]
16. Butler KC, Selden B, Pollack CV Jr. Oddi záróizom morfin által kiváltott görcsének naloxon általi enyhítése posztkolecisztektómia utáni betegnél. J Emerg Med 2001; 21: 129-31. [Linkek]
2016. október 16-án kapott, 2017. január 4-én fogadta el.
Pénzügyi támogatás: nincs.
Levelezés: Dr. Berger Zoltán F.
Clínico Universidad de Chile Kórház, Orvosi Osztály, Gasztroenterológiai Szakosztály. Santos Dumont 999, Independencia, Santiago, Chile. Irányítószám: 8380456. Telefon: 56-2-229788350. Fax: 56-2-229788348
[email protected]
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Bernarda Morín 488, Providencia,
168. doboz, 55. levél
Santiago, Chile
Tel .: (56-2) 2753 5520