Dra. Lisette Leal Curí
Országos Endokrinológiai Intézet. Havana Kuba.
A myxedema kóma a hypothyreosis legsúlyosabb és legmélyebb formája. Ez gyakrabban fordul elő nőknél és időseknél. A kiváltó tényezők között szerepelnek: szepszis, hidegnek kitettség, súlyos akut események, érzéstelenítők, nyugtatók vagy kábítószerek alkalmazása, valamint a pajzsmirigyhormonokkal történő helyettesítő kezelés leállítása. A klinikai diagnózist a súlyos hypothyreosisra jellemző tünetek és jelek jelenléte teszi lehetővé, hipotermiával és a tudat megváltozásával. Ezt a diagnózist laboratóriumi eredmények támasztják alá: hiponatrémia, hipoxémia, hiperkapnia, hemokémiai elváltozások és a tirotropin növekedése a pajzsmirigyhormonok csökkenése miatt elsődleges betegség esetén. A kezelést intenzív osztályon kell elvégezni, monitorozással, légzési és kardiovaszkuláris támogató intézkedésekkel, a test belső felmelegedésével, hidratálásával, a hipotenzió és az elektrolit rendellenességeinek korrekciójával. Ezenkívül glükokortikoidokat, széles spektrumú antibiotikumokat és pajzsmirigyhormonokat is beadnak. A tanfolyam a kezelés megkezdésének késedelmétől, kortól, társbetegségektől, tartós hipotermiától és a kapcsolódó szövődményektől függ.
Kulcsszavak: súlyos hypothyreosis, kóma, endokrin sürgősség, myxedema, nem szabályozott anyagcsere.
ABSZTRAKT
A myxedema kóma a hypothyreosis legsúlyosabb és legmélyebb formája. A nőknél és az időseknél gyakrabban fordul elő. A talált felszabadító tényezők között szerepel a szepszis, a hidegnek kitett expozíció, az akut súlyos események, az érzéstelenítő gyógyszerek, a nyugtatók vagy a kábítószerek használata, valamint a pajzsmirigyhormonokkal történő helyettesítő kezelés megszakítása. A klinikai diagnózis olyan tünetek és tünetek jelenlétén alapul, amelyek jellemzőek a súlyos hypothyreosisra, hipotermiával és megváltozott tudattal. Ezt a diagnózist a laboratóriumi eredmények is alátámasztják: hiponatrémia, hipoxémia, hiperkapnia, hemokémiai elváltozások és a tirotropin emelkedése a pajzsmirigyhormonok csökkenése miatt az elsődleges betegség esetén. A beteget intenzív osztályon kell kezelni monitorozás, légzési és szív- és érrendszeri támogatás, belső testfűtés, hidratálás, a hipotenzió korrekciója és az elektrolitikus rendellenességek segítségével. Ezenkívül glikokortikoidokat, széles spektrumú antibiotikumokat és pajzsmirigyhormonokat kell alkalmazni. A betegség progressziója a kezelés megkezdésének késedelmétől, az életkortól, a társbetegségektől, a tartós hipotermiától és a kapcsolódó szövődményektől függ.
Kulcsszavak: súlyos hypothyreosis, kóma, endokrin vészhelyzet, myxedema, kontrollálatlan anyagcsere.
A myxedema kóma a hypothyreosis legsúlyosabb és legmélyebb formája, és bár manapság ritka, halálozása továbbra is magas (20-60% körüli), még a lehető legjobb kezelés mellett is. 1-6 Az előfordulás kb. 0,22 millió eset évente, 7–10, és általában az epidemiológia ugyanaz a mintázatú, mint a hypothyreosis esetében, ez gyakoribb nőknél és időseknél. 1.2
A szepszis a fő kiváltó tényező, 8,9 és a leggyakoribb fertőzések a húgyúti fertőzések, a tüdőgyulladás és a cellulitisz. Az irodalom leírja, hogy a legtöbb eset télen fordul elő; 1,2,7,11, azonban nincsenek adatok, amelyek ugyanazt a viselkedést mutatnák az Egyenlítő közelében fekvő országokban. 12 Agyvérzés, szívinfarktus, pangásos szívelégtelenség, műtét, trauma, gyomor-bél vérzése, hipoglikémia, valamint néhány nyugtató, kábítószer és érzéstelenítő szer használata szintén fontos szerepet játszhat. 1,3,11,13 Különböző anyagok, például a tiocianátok és a lítium, gátolhatják a jód pajzsmirigy általi felvételét. 14 Olyan tényező, amelyet néha figyelmen kívül hagynak, a pajzsmirigyhormonokkal történő kezelés abbahagyása, különösen súlyos betegségben szenvedő betegeknél, valószínűleg azért, mert nagyobb figyelmet fordítanak az akut eseményre, és figyelmen kívül hagyják a kapcsolódó hypothyreosisot. 2 Összefoglalva, minden olyan stresszes helyzet, amely megnövekedett energiaigényt okoz, kiválthatja a myxedema kómát egy kontrollálatlan hypothyreos betegben. 5.6
A korai diagnózis létfontosságú, mivel a kezelés késleltetése rontja a prognózist. 4 A pajzsmirigy diszfunkciójának vagy műtétének előzményeivel, a radioaktív jódablációval, a pajzsmirigyhormon-pótló terápiával, a kezelés abbahagyásával, a kiváltó tényezőkkel, az alapbetegségekkel és a beadott gyógyszerekkel kapcsolatos információkkal kezdődik. 1,6,13 A központi hypothyreosis a myxedematous kóma összes esetének 5% -át teszi ki. Klinikai megjelenése nagyon változó lehet, ezért fontos lesz fenntartani a magas gyanús indexet, különösen, ha idősebb nőről van szó, hypothyreosis tüneteivel és jeleivel, valamint a tudat változásával. Van egy jellegzetes triász, amely magában foglalja: hipotermia, hiponatrémia és hiperkapnia. 2.6
A fizikális vizsgálat célja a súlyos hypothyreosis jeleinek keresése: duzzadt arc, rekedtes hang, ritka haj, nehéz Godet-ödéma, makroglossia, bradycardia, jelentős hipotenzió, az ínreflexek csökkenése vagy megszüntetése, valamint megváltozott tudatállapot. Hyperkapnia, hiponatrémia és hipoglikémia. Meg kell jegyezni, hogy a normális hőmérséklet egyidejű fertőzésre utalhat, és golyva vagy pajzsmirigy-eltávolító műtéti heg jelenlétére kell figyelni. 1-4,13 Az orbitopathia jelenléte sugallja a radioaktív jóddal vagy műtéttel kezelt Graves-kórt. 1
Az elsődleges betegségben a hormonális profilt a szabad vagy teljes T 4 és T 3 csökkenése jellemzi, a tirotropin (pajzsmirigy stimuláns hormon, TSH) jelentős emelkedésével. Hangsúlyozni kell, hogy a diagnózis a klinikán alapul, és nem szabad megvárni, amíg a hormonális eredmények megkezdik a kezelést. 2,3,13 Ezeknek a betegeknek normokróm normocytás vérszegénysége is lehet, a másodlagos oxigén- és eritropoetin-szükséglet miatt. 6,15 A leukogram leukopeniát mutathat, és leírják az alvadási és a vérzési idők változását. 1.6
Néhány gyakori biokémiai változás ebben az állapotban: emelkedett kreatinin a csökkent vese clearance miatt, a megnövekedett glutaminos oxoecetsav-transzamináz (GOT), a kreatin-foszfokináz (CPK), a hidrogenáz-laktát (LDH) és a hiperkoleszterinémia (az alacsony sűrűségű lipoproteinek [LDL] miatt) . Az ionogram a dilúciós hiponatrémiát mutatja a folyadékretenció következtében, a vérgáz pedig hipoxémiát, hiperkapniát és légúti acidózist mutathat. 1,2,11,16
A lehetséges fertőzésforrások azonosítása érdekében meg kell vizsgálni a vizeletet és a légzőrendszert (mellkas röntgen), amely szintén mellhártyafolyást és/vagy kardiomegáliát mutathat. Az elektrokardiogram megmutathatja a sinus bradycardiát, elzáródásokat, a QT-intervallum meghosszabbodását (az elektromos instabilitás jelzője), 17-19 és a polimorf kamrai tachycardia (torsades de pointes), reverzibilis változásokat a pajzsmirigyhormonok pótlásával. 20 További megfigyelt jelek a mikrovezérlés és a nem specifikus változások az ST szegmensben, 4 főleg ha perikardiális effúzió van. Miokardiális infarktus gyanúja esetén meg kell határozni a szívenzimeket. 1 Az 1. táblázat felsorolja a myxedematous kómában a legfontosabb klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásokat (1. táblázat).
Hashimoto encephalopathiája ritka szövődmény a Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásában. Akut vagy szubakut encephalopathiaként jelentkezik, görcsrohamokkal, myoclonusszal és remegéssel. 21 Ezeknek a betegeknek megemelkedett antithyroid antitestjei (anti-TPO), megnövekedett fehérje mennyiségük van a cerebrospinális folyadékban pleocytosis nélkül, és elektroencefalogrammi rendellenességek lesznek. 22 Fontos megjegyezni, hogy a betegek többsége eutireoid és reagál a glükokortikoid terápiára. 2. 3
Ennek korai és multidiszciplinárisnak kell lennie, egy intenzív osztályon. Általános intézkedések a következők: lélegeztetés támogatása, a szív- és érrendszeri funkció monitorozása, ha lehetséges, a központi vénás és pulmonalis kapilláris nyomás mérésével (különösen szívbetegeknél), Trendelenburg vagy vízszintes pihenés, megfelelő hidratálás, az artériás hipotenzió, valamint a folyadék- és elektrolit-rendellenességek korrekciója, gyakori mozgósítás, a hörgők aspirációjának megakadályozása és az emunctóriumok gondozása. Szükség van a kiváltó tényezők kezelésére is. 1-4.13
A hidratálást körültekintően kell kezelni, mert ez súlyosbíthatja a hyponatremiát. Enyhe hiponatrémia esetén a hidratálás alkalmazható a napi veszteség (kb. 1500 ml/24 óra) pótlására, kielégítve a glükóz, nátrium és kálium szükségleteit. 25 Hipotonikus folyadékokat nem szabad használni. Ha a nátriumhiány súlyos (kevesebb, mint 120 mEq/L), javasoljuk a furoszemiddel társított hipertóniás nátrium-klorid beadását oly módon, hogy a szérum nátrium 3-4 mEq/l emelkedjen, vagy glükózszérumot, amely javítja a hyponatremiát. alkalmanként előforduló dilúciós és hipoglikémia. 1,3,4,13
A hipotenzióhoz vazopresszorok beadása is szükség lehet. Ki kell zárni más okokat, például a szívinfarktust, a pericardialis effúziót vagy az okkult vérzést. 1 A hipotermiát fokozatosan kezelik belső melegítéssel, például gyomor perfúzióval, mert ha intenzív külső felmelegedést hajtanak végre, az ebből eredő perifériás értágulat súlyosbíthatja a hipotenziót és a sokkot. A takarók felhasználhatók a hőveszteség megelőzésére vagy a környezeti hőmérséklet növelésére. 4.13
A glükokortikoid terápia létfontosságú a hypotonia korrekciójának elősegítésében, és addig kell fenntartani, amíg az egyidejű mellékvese elégtelenség ki nem zárul. A pajzsmirigyhormonokkal történő helyettesítés növelheti a kortizol renális clearance-ét, ami súlyosbíthatja ezt a hiányt. A kezdeti dózis 50-100 mg hidrokortizon lesz intravénásan bolus formájában, vagy infúzió formájában, hogy azt fokozatosan napi 50 mg-ra csökkentse. 3,6 Széles spektrumú antibiotikumokat kell használni, ha társult fertőzés gyanúja merül fel. 3,13 A nyugtatók és más gyógyszerek súlyosbíthatják a légzési depressziót és késleltethetik a mechanikus szellőzés megszűnését. 26.
A pajzsmirigyhormon terápia a fő kapcsolat a myxedema kóma kezelésében. Jelenleg a T4-et és a T3-ot intravénásán vagy orálisan alkalmazzák. Az 1 T 4 szérumszintje stabilabb, és az értékeit könnyebb értelmezni; 7 azonban a T 3 az aktív hormon a szervezetben, és súlyos betegség során a T4 átalakulása T 3 -vá csökkenhet. 1 A parenterális T4-et 300-800 µg bolus kezdő dózisban alkalmazzuk, majd naponta 50-100 µg-on tartjuk. 1,3,4,13 A T 4 nasogastricus csövön keresztül történő beadása hatékonynak bizonyult, bár hátránya, hogy a gyomor atónia csökkenti a felszívódást, amellett, hogy a beteget bronchoaspiráció veszélyének teszi ki. 1
A T3 adható kezdetben 10-20 µg-os dózisokban, majd az első 24 órában 4 µg-onként 10 µg, majd 1-2 órán keresztül 6 µg-onként 10 µg-ig, mindaddig, amíg a beteg eléggé eszméletlen marad az orális kezelés fenntartásához. A testhőmérséklet és az oxigénfogyasztás növekedése 2-3 órával a T 3 intravénás beadása után következik be, de T4 alkalmazásakor 8–14 órát vesz igénybe. 7 Az alacsony rendelkezésre állás, a szérum T 3 szintjének ingadozása és a káros kardiovaszkuláris hatások azonban korlátozhatják annak alkalmazását. 1.13
A kombinált T 4 és T 3 terápia szintén hasznos lehet. A T4-et 200-300 µg bevitt dózissal kezdjük, majd 24 óra múlva 100 ug, majd intravénásan vagy orálisan naponta 50 ug. A T 3 egyidejűleg 25 ug intravénásan jelzett, és ugyanazt a dózist 24 óránként megismételjük, ha nincs javult a tudat és/vagy súlyos bakteriális fertőzés, amíg a beteg nem tudja fenntartani a T 4 orális beadását. 3,4 Néhány tanulmány kimutatta, hogy a T3 nagy dózisa magas mortalitással, kis mennyiségű T3 és T4 pedig kedvező prognózissal jár. 9 A 2. táblázat összefoglalja a myxedematous kóma kezelésének főbb intézkedéseit (2. táblázat).
A folyamat evolúcióját az életkor, a fontos társult betegségek és alapvetően a kezeléssel szemben ellenálló hipotermia határozza meg. 27 A rossz prognózis tényezői a hipotenzió, a bradycardia kezdettől fogva, a mechanikus szellőzés szükségessége, a szepszis és a nyugtatók alkalmazása. 8.
1. Vivek Mathew, Raiz Ahmad Misgar, Sujoy Ghosh, Pradip Mukhopadhyay, Pradip Roychowdhury, Kaushik Pandit és mtsai. Myxedema Coma: Új pillantás egy régi válságra. Journal of Thyroid Research [online sorozat]. 2011 [idézett 2012. november 12-én]; (2011). Elérhető: http://www.hindawi.com/journals/jtr/2011/493462/cta/
2. Myers Adler S, Wartofsky L. Myxedema Coma. In: Van den Berghe G. szerkesztő. Kortárs endokrinológia: akut következményi ok. New York: Humana Press; 2008. o. 29-44.
3. Konszenzus a pajzsmirigy állapotainak diagnosztizálásában és kezelésében. Rev Cubana Endocrinol. 2004; 15: 50-72.
4. Brent GA, Reed Karsen P, Davies TS. Pajzsmirigy alulműködés és pajzsmirigy-gyulladás. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky K, Reed Larsen P, szerkesztők. Endokrinológiai szerződés. 11 szerk. Barcelona: Elsevier Spanyolország; 2009. o. 411.
5. Wartofsky L. Myxedema kóma. In: Braverman LE, Utiger RD, szerkesztők. Werner & Ingbar. A pajzsmirigy. 8. kiadás Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2000. o. 843-7.
6. Kwaku képviselő, Burman KD. Myxedema Coma. J Intenzív Terápia Med. 2007; 22: 224-31.
7. Wartofsky L. Myxoedema kóma. Észak-Amerika Endokrinológiai Metabolizmus Klinikái. 2006; 35: 687-98.
8. Rodríguez I., Fluiters E, Pérez-Méndez LF, Luna R, Paramo C, García-Mayor RV. A myxoedema kómában szenvedő betegek mortalitásával összefüggő tényezők: prospektív vizsgálat 11 esetben, egyetlen intézményben kezeltek. Journal of Endocrinology. 2004; 180: 347-50.
9. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A. A myxedema kóma halálozásához kapcsolódó tényezők: nyolc eset jelentése és irodalmi felmérés. Pajzsmirigy. 1999; 9: 1167-74.
10. Dutta P, Bhansali A, Masoodi S, Bhadada S, Sharma N, Rajput R. Az eredmény prediktorai a myxoedema kómában: tanulmány egy felsőoktatási központból. Kritikus gondozás. 2008; 12: R1.
11. Manrique Hurtado H. Myxedematous kóma. In: Perui Endokrinológiai és Metabolizmus Egyesület, szerkesztő. Endokrin sürgősségi kézikönyv. Lima: FAH; 2004. o. 54-61.
12. Galofré JC, García-polgármester RV. A myxedematous kóma előfordulási sűrűsége. Endokrinológia. 1997; 44: 103-4.
13. Sanz Valtierra A. A myxedematous kóma diagnosztikai és terápiás protokollja. Orvosság. 2004; 9: 885-7.
14. Waldman SA, Park D. Myxedema kóma, lítium toxicitással társítva. Am J Med. 1989; 87: 355.
15. Das KC, Mukherjee M, Sarkar TK. Erythropoiesis és eritropoietin hipo- és hyperthyreosisban. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1975; 40: 211-20.
16. Adler SM, Verbalis JG. A testvíz homeosztázisának rendellenességei kritikus betegség esetén. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006; 35: 873-94.
17. Roberts CG, Ladenson PW. Pajzsmirigy alulműködés. Gerely. 2004; 363: 793-803.
18. Tang YD, Kuzman JA, Said S, Anderson BE, Wang X, Gerdes AM. Az alacsony pajzsmirigyfunkció szív atrófiához vezet a kamra dilatációjával, a szívizom véráramlásának romlásával, az arteriolák elvesztésével és súlyos szisztolés diszfunkcióval. Keringés. 2005; 112: 3122-30.
19. Galetta F, Franzoni F, Fallahi P. A szívfrekvencia variabilitásának és a QT diszperziójának változásai nyilvánvaló hypothyreosisban szenvedő betegeknél. European Journal of Endocrinology. 2008; 158: 85-90.
20. Schenck JB, Rizvi AA, Lin T. Súlyos primer hypothyreosis, amely torsades de pointes-szal nyilvánul meg. Am J Med Sci. 2006; 33: 154-6.
21. Gardner Főigazgatóság, Greenspan FS. Endokrin vészhelyzetek. In: Greenspan FS, Gardner DG, szerkesztő. Alapvető és klinikai endokrinológia. 7. kiadás New York: Lange Medical Books McGraw Hill; 2004. o. 867-92.
22. Pozo-Rosich P, Villoslada P, Canton A, Simo R, Rovira A, Montalban X. Reverzibilis fehérállomány-változások az autoimmun pajzsmirigybetegséghez kapcsolódó encephalopathiában. Journal of Neurology. 2002; 249: 1063-5.
23. Canton A, De Fabregas O, Tintore M. Autoimmun pajzsmirigy-betegséghez társuló encephalopathia: megfelelőbb kifejezés az alábecsült állapotra. Journal of Neurological Sciences. 2000; 176: 65-9.
24. Peschen-Rosin R, Schabet M, Dichgans J. Hashimoto encephalopathiájának megnyilvánulása évekkel a pajzsmirigybetegség megjelenése előtt. Európai Neurológia. 1999; 41: 79-84.
25. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia kezelési irányelvek 2007: szakértői testület ajánlásai. American Journal of Medicine. 2007; 120: S1-21.
26. Yamamoto T. Késleltetett légzési elégtelenség a myxedema kóma kezelése során. Japán endokrinológia. 1984; 31: 769-75.
27. Jordan RM. Myxedema Coma. Kórélettan, terápia és a prognózist befolyásoló tényezők. Med Clin North Am. 1995; 79: 185-94.