Rev Chil Anest Vol. 39 No. 2 pp. 110-115 | doi:
PDF | ePub | RIS

Bevezetés

Az aneszteziológusok egyik legfontosabb feladata az érzéstelenítés, a műtét során és a közvetlen posztoperatív időszakban a légutak átjárhatóságának biztosítása és a légzési funkció fenntartása a megfelelő oxigénellátás elérése érdekében. A légutak kezelésének nehézségei, beleértve a szellőztetést és a légcső intubációs problémáit, bár ritkák, az érzéstelenítés morbiditásának és mortalitásának első okai. Az ajánlások a légút értékelésére a műtét előtti időszakban, a prediktorok felismerése és a nehéz légút kezelésére vonatkozó iránymutatások a probléma csökkentésére irányuló szervezett erőfeszítések eredményeként jöttek létre 2. Ezen intézkedések pozitív hatása ellenére a váratlanul nehéz légutak továbbra is valódi problémát jelentenek az érzéstelenítésben. Ennek a problémának az előrejelzése és az azzal való felkészülés érdekében kísérletet tettek a veszélyeztetett betegek csoportjainak azonosítására, amelyek közül többek között az elhízottakat és az obstruktív alvási apnoe szindrómában (OSAS) szenvedőket említik.

Az elhízás tartós növekedése a világ népességében jelentős közegészségügyi probléma, amelynek következtében a „21. század járványának” hívták 3. A bariatrikus műtétek sikerének elismerése az elhízás kezelésében, az elhízott betegek számának növekedésével és az elhízással összefüggő patológiákkal, amelyek műtéti kezelést igényelnek, megnövelte annak esélyét, hogy az aneszteziológusoknak ilyen típusú betegekkel kell szembenézniük szokásos gyakorlat 4, 5. Mivel az elhízott betegek légúti kezelésével kapcsolatban továbbra is viták vannak az aneszteziológusok körében, meg kell oldani néhány, a kérdéssel kapcsolatban még fennálló kérdést (1. táblázat).

Asztal 1 Az elhízott légutakkal kapcsolatos függőben lévő viták

1. Nehezebb a szellőzés és az intubáció az elhízott betegeknél?
2. Milyen paraméterek hasznosak az elhízott nehéz légutak előrejelzéséhez?
3. Hogyan kell kezelni az elhízott személy légutakat?
4. Van-e összefüggés az elhízás, az OSA és a nehéz légutak kezelése között?
5. Hogyan kell értékelni és kezelni az OSAS-ban szenvedő betegeket?

Szellőzés és légcső intubáció elhízottaknál

Az elhízott betegeket nehezen intubálják és arcmaszkkal szellőztetik. Ennek bizonyítékául szolgálnak a klasszikus érzéstelenítési szövegekben ezzel kapcsolatban tett megállapítások, valamint az aneszteziológusok és az intenzív szakemberek félelme a légúti kezeléstől ebben a csoportban. 5., 6. beteg. Az elhízás és a nehéz légutak közötti megállapított kapcsolat valószínűleg egy olyan időszakban elért izolált esetek jelentésén alapul, ahol az anesztézián átesett elhízott betegek száma alacsony volt, akárcsak az 1990-es évek elejéig. A közelmúltban a bariatrikus sebészet növekedése befolyásolta az elhízottak érzéstelenítésének kialakulását, és lehetővé tette a bennük rejlő specialitás különböző aspektusainak tanulmányozását.

2. táblázat Nehéz intubáció előrejelzői eutróf egyéneknél

Nagy légúti prediktorok

Elhelyezés és intubáció elhízva

Az érzéstelenítő gyakorlatban a beteg helyzetének és különösen a fej helyzetének fontosságát emelik ki, hogy megfelelő feltételeket biztosítsanak a laryngoscopy és a trachealis intubáció számára. Eutróf egyéneknél a "szaglóhelyzet", amely a fejnek a törzshöz viszonyított emelkedéséből áll, az ágyék alatti párna segítségével, valamint a nyak hiperextenziójával és az állkapocs magasságával lehetővé teszi a felső légút tengelyeinek összehangolását, a laryngoscopy és a trachealis intubáció megkönnyítése. Egy nemrégiben megjelent publikáció kimutatta, hogy a „szagló” helyzet nem volt elegendő az optimális feltételek eléréséhez a laryngoscopia során kórosan elhízott betegeknél (BMI> 40 kg/m2), a zsírszövet lerakódása miatt a törzs és a nyak régióiban (1. ábra).

kóros

1.ábra 40 kg/m2 BMI-vel rendelkező beteg fekvő helyzetben és "szagló helyzetben". 10 cm-es fejpárna.

Kimutatták, hogy a fej, a nyak és a mellkas felső része 20-30 ° -os szögben emelkedik a csomagtartó többi része fölé, és így jobb látást tesz lehetővé a laryngoscopia során, és ezért megkönnyíti ezen betegek intubációját16. Ezt a "rámpán" -nak nevezett helyzetet úgy érhetjük el, hogy a párna mellett a fej alá, a párnákra vagy párnákra helyezzük a felső mellkasi, nyaki és agyi régiót. A kutatást végző kutatócsoport megfigyelte, hogy a „rámpa” helyzet, szemben a „szagló” helyzettel, a vízszintes síkban a suprasternális üreg és a külső halló hús közötti összehangolást eredményezte, és ezt az összehangolást javasolták a laryngoscopiára kórosan elhízott egyéneknél (2. ábra).

2. ábra "Rámpás helyzet" párnák alkalmazásával a mellkas és a fej felső részének megemeléséhez. Vegye figyelembe a külső hallóhártya és a szupraszternális üreg beállítását.

A későbbi tapasztalatok megerősítették a „rámpa” helyzet hasznosságát, mind az intubáció, mind az arcmaszk szellőztetése során. A csuklós műtéti asztal szögelése ugyanazt a hatást éri el, amelyet a párnák használatával érnek el 17. A rámpa helyzetének leírása valószínűleg egy „előtte és utána” jelöli az elhízott beteg légutak kezelését, és a környéken végzett jövőbeni vizsgálatoknak, valamint ezen betegek érzéstelenítésének kezelésének tartalmaznia kell azt. A tengelyek összehangolása mellett az érzéstelenítés kiváltását megelőző időszakban a rámpa helyzetének használata javítja a légzési mechanikát, jobb vér oxigénellátást tesz lehetővé, és késlelteti az apnoe miatti deszaturációt, ha a betegnek 100% oxigént kell lélegeznie egy arcon keresztül. maszk 3 percig 18, 19 .

Gégemaszk elhízott betegeknél

Az elhízott légutak kezelésének alternatívája az intubáló gégemaszk használata (ILMA = az angol “intubating laryngeal mask airway” rövidítése), amely néhány újabb tanulmányban megmutatta hasznosságát mind a szellőzésben, mind az intubációban. kórosan elhízott betegek. A tanulmányok az intubáció előtt az esetek 100% -ában sikeres szellőzést mutatnak az ILMA-n keresztül, ami magában foglalja a megfelelő szellőzés lehetőségét, akiket az anesztézia kiváltása után a felső légutak összeomlása vagy elzáródása miatt nehéz vagy lehetetlen arcmaszkkal szellőztetni 20. Kimutatták azt is, hogy a kórosan elhízott betegek 96% -ában vakon intubálni lehetett a légcsövet az ILMA-n keresztül. .

A gégemaszk (LMA = laryngeal mask airway) szintén hasznosnak és könnyen használhatónak bizonyult betegesen elhízott betegeknél, akiket az arcmaszkkal nehéz szellőztetni 22. Ezen tanulmányok alapján azt javasolták, hogy az ILMA-t és az AML-t az elhízott betegek légúti kezelésének alternatívájaként kell figyelembe venni, ha nehéz légút gyanúja merül fel, vagy nem megfelelő szellőzés és/vagy intubáció esetén.

Elhízott betegeknél a légutak kezelésében alkalmazott másik alternatíva az elektív vigil intubáció egy fiberoptikus bronchoszkóppal. Ez a technika extrém fokú elhízással rendelkező betegek intubációjára ajánlott, amikor az elhízás arc- vagy nyaki rendellenességgel társul, vagy ha korábban nehéz vagy sikertelen intubáció történt. Az aneszteziológusok néhány csoportja számára továbbra is a fiberopticus bronchoscopy intubáció a választott technika a hiperobézisben szenvedő betegeknél. Tapasztalataink szerint több mint kétezer morbid elhízott, bariatrikus műtéten átesett beteg esetében egyetlen esetben sem kellett intubálni ezzel a technikával, és az elmúlt tíz évben sem voltak sikertelen intubációk.

Elhízás és obstruktív alvási apnoe szindróma

Az obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS), amely gyakran társul az elhízással, összefügg az elhízott betegeknél a lélegeztetés gyakoriságának növekedésével és a nehéz és sikertelen légcső intubációval, és a betegeknél a nehéz intubáció független előrejelzőjének számít. tehát operáció előtt meg kell vizsgálni 10. Az OSAS a leggyakoribb funkcionális alvási rendellenesség, amelynek előfordulási gyakorisága elhízott embereknél 12-30-szor nagyobb, mint az eutrofiásoknál 24. Ez az ismeretlen etiológiájú változás ismételt epizódokat idéz elő alvás közben a felső légutak részleges vagy teljes elzáródása során, hypoxemiával és hiperkarbiával, szív- és érrendszeri rendellenességekkel, megszakított alvással és nem megfelelő pihenéssel társulva, hypersomnia és viselkedési rendellenességek kíséretében a nap folyamán. Nyilvánvalóan a belégző izmok közötti egyensúlyhiánynak tudható be, amely legyőzi a felső légúti tágító izmok 25 működését. Megfelelő diagnózis és kezelés nélkül az OSAS növeli a morbiditást, a mortalitást és csökkenti a várható élettartamot.

3. táblázat STOP-BANG kérdőív (módosítva: Chung F. et al.) 34

S Horkolás Horkolás
T Fáradt Fáradtság
P Álljon meg Hagyja abba a légzést
VAGY Nyomás Artériás magas vérnyomás
B BMI BMI> 35 kg/m2
NAK NEK Kor Kor> 50 év
N Nyak Nyak> 40 cm
G Nem Férfi
* Két vagy több pozitív válasz, az OSA kockázata

A szakirodalom nemrégiben végzett szisztematikus áttekintése azt mutatja, hogy az ASA-irányelveken kívül jelenleg nincsenek bizonyítékokon alapuló ajánlások a műtéten és érzéstelenítésen átesett OSAS-betegek kezelésére 36 .

Ajánlások a légutak kezelésére elhízott és elhízott betegeknél, akiknek OSAS-ja társul:

1. Operáció előtti értékelés:

A tracheális intubáció korábbi története és annak időbeli kapcsolata a súlygyarapodással, a nehéz vagy sikertelen intubáció története.

A súlyos horkolás vagy az OSA-val való bemutatás története.

A felső légút átfogó vizsgálata, beleértve: thyromentoneális távolságot, a szájnyílást, a fogsor állapotát, a nyelv méretét, a garat látását Mallampati szerint, a temporomandibularis ízület működését és a nyaki mobilitást.

A nyaki kerület mérése a pajzsmirigy porcának szintjén.

OSA kutatás az ismert kérdőívek bármelyikének felhasználásával.

Kizárja a poliglobuliát, a hipoxémiát vagy a deszaturációt ventilációs kompenzáció nélkül (PaCO2> 35 Hgmm). A tüdő hipertóniájára és a jobb szív túlterhelésére, valamint ritmuszavarokra utaló elemek kimutatása nyilvánvaló ok nélkül. Mindezeket a módosításokat egy SAOS készítheti el.

OSAS vizsgálata olyan mérsékelt és súlyos alvási apnoében gyanítható elemekkel rendelkező választott betegeknél. Értékelje a CPAP vagy BiPAP berendezések preoperatív használatát.

Kerülje az opioidok és nyugtatók, különösen a benzodiazepinek alkalmazását altatás előtti premedikációban, folyamatos ellenőrzés nélkül.

2. Intraoperatív kezelés:

A légcső intubációja és extubálása során legalább két légúti kezelésben képzett kezelőnek kell tartózkodnia az osztályon. Ezen kívül javasolt egy harmadik szakértő operátor jelenléte, amely rendelkezésre áll az osztályon, arra az esetre, ha nem lehet szellőztetni vagy intubálni.

Az osztályon legyenek különböző méretű és profilú arcmaszkok, gégemaszkok és gége intubációs maszkok (ILMA), különböző méretű pengékkel ellátott gégemoszkóp. A pavilon területén egy szekérnek kell lennie, amely minden szükséges elemmel felszerelt a nehéz légút kezeléséhez.

A műtéti pavilont fel kell szerelni egy, a beteg súlyának megfelelő, csuklós műtéti asztallal, amely lehetővé teszi a páciens számára a helyzet könnyű megváltoztatását.

A beteget állandóan félig ülő helyzetben kell tartani az osztályra kerüléstől az intubálás után, valamint a légcső extubálása előtt.

Helyezze a beteget "rámpa helyzetbe" úgy, hogy a csomagtartó és a fej felső részét 20-30 ° -ra emelje a külső hallócső és a szupraszternális üreg összehangolása érdekében az indukció és a légcső intubációja előtt.

100% FiO2 oxigénellátás egy arcmaszkon keresztül 3-5 percig az általános érzéstelenítés és az intubáció indukálása előtt.

A neuromuszkuláris blokád monitorozása perifériás idegstimulátorral, kvantitatív módszerrel az izomreakciók mérésére.

A neuromuszkuláris blokk teljes visszafordulása (TOF arány> 0,9) az extubálás előtt.

A légutak mechanikájának javítása, a rekeszizom emelkedésének csökkentése és a felső légutak összeomlásának elkerülése érdekében a légcső exubúciója félig ülő vagy laterális decubitus helyzetben ébren van.

Kezdje multimodális fájdalomcsillapítást (NSAID-ok, sebinfiltráció helyi érzéstelenítőkkel, neuraxiális vagy regionális blokkok) az érzéstelenítés során, hogy csökkentse az ébredés utáni fájdalomtól eredő légzési rendellenességeket.

Csak akkor vigye át a pácienst az osztályról a gyógyító helyiségbe, a fél- vagy intenzív osztályokba, félig ülve, oxigénpótlással, csak akkor, ha a következő feltételek teljesülnek: a beteg ébren van, megfelelően szellőztet, SaO2-értékét> 90% -on tartja és a hemodinamika stabil.

3. Műtét utáni ellátás:

Irányítás olyan egységekben, amelyek lehetővé teszik a folyamatos orvosi és ápolási ellenőrzést, monitorozást, légzőterápiát és oxigénterápiát a műtétet követő első 24–48 órában.

Állandó félig ülő helyzet.

Oxigénellátás a preoperatív szaturációs szint fenntartásához szükséges mennyiségben és ideig. Az oxigénpótlás korlátozása OSAS-betegeknél hasznos lehet az apnoe-epizódok számának és időtartamának csökkentésében.

Folyamatos ellenőrzés pulzoximetriával.

Hatékony fájdalomcsillapítás multimodális kezeléssel, az opioidok és nyugtatók használatának elkerülése vagy csökkentése OSA-ban szenvedő betegeknél.

A CPAP-készülékek alvás közbeni használatának korai folytatása azoknál a betegeknél, akik preoperatív módon használták őket. CPAP alkalmazása apnoe gyakori epizódok jelenlétében a posztoperatív időszakban.

Összegzés

A morbid elhízás, amelyet történelmileg a nehéz légutak egyik kockázati tényezőjeként ismernek el, napjainkban a bariatrikus műtét során szerzett tapasztalatok fényében önmagában nem jelent kockázati tényezőt, kivéve elismert nehézségi tényezők és SAOS jelenlétében. Az elhízás légzésfunkcióra gyakorolt ​​hatása és az anesztézia során a nehéz légutak által okozott pusztító hatások miatt korábban fel kell ismerni az elhízott betegeket, akiknek nagy a kockázata annak, hogy a problémát bemutassák, elvégezzék az operatív preoperatív kimerítő értékelést, kizárják az SAOS-t és a szükséges elemekkel és személyzettel rendelkezik annak elkerülése érdekében. Amellett, hogy tapasztalt és képzett emberek vannak, nagyon hasznosak ajánlások és irányelvek az elhízott betegek légutak kezelésére.