Chilei Journal of Radiology. Vol. 18, N ° 4, 2012. év; 179-183.

GASTROINTESTINAL

Óriás hiatal sérv intrathoracikus gyomorral: Egy eset jelentése és az irodalom áttekintése

Óriás hiatal sérv intrathoracikus gyomorral: Esettanulmány és irodalmi áttekintés

Dr. José A. de Grazia K (1,2), Marcelo Godoy Z (1,2), Ítalo Cavallo B (1,2), Claudio Cortés A (1) .

1. Képalkotó központ, Clínico Universidad de Chile Kórház, Santiago - Chile.

2. A radiológiai doktor ösztöndíja.

Absztrakt: Az óriás hiatal sérv (GHH) intrathoracalis gyomorral ritka állapot. Ez egy 3-as típusú vagy kevert sérv (csúszó és paraesophagealis komponenssel), amelynek a gyomor több mint 30% -a kiáll a mellkasüregbe. Ezek a sérvek általában gyomorforgással társulnak, többnyire organoaxiális csavarodással. Nem specifikus klinikai megnyilvánulásaik vannak, köztük hányás, mellkasi vagy epigasztrikus fájdalom. Az olyan szövődmények, mint a volvulus, a perforáció vagy a gyomorelzáródás, orvosi sürgősséget jelentenek. Sok esetben ezek a sérvek mellkasröntgenen véletlenül kimutathatók. A képalkotó vizsgálatok, elsősorban a multidetektoros CT és a felső gasztrointesztinális sorozatok, alapvető fontosságú eszközök ezen elváltozások diagnosztizálásához és anatómiai jellemzéséhez. A GHH kezelése nyitott vagy laparoszkópos sebészeti megközelítést igényel. Osztályunkon értékelt beteg esetéről számolunk be, akinek óriási hiatal sérvét diagnosztizálták intrathoracalis gyomorral és organoaxiális gyomorforgalommal.

Kulcsszavak: Számított röntgen tomográfia, gyomor volvulus, Hiatal sérv.

Összegzés: Az intrathoracalis gyomorral járó óriás hiatal sérv (HHG) ritka betegség. Ez megfelel egy 3. típusú vagy kevert sérvnek (csúszó és paraesophagealis komponens), amely a gyomor több mint 30% -át tartalmazza a mellkas szintjén. Gyakran előfordul, hogy ezek a sérvek gyomorforgással társulnak, lehetőleg szerv-axiális típusúak. Klinikai megnyilvánulásai nem specifikusak, és hányást, mellkasi vagy epigasztrikus fájdalmat tartalmaznak. Olyan szövődményeket mutathatnak be, mint volvulus, perforáció vagy gyomorelzáródás, ami orvosi sürgősséget jelent. Sok esetben mellkasi röntgenfelvételen véletlenül kimutathatók. A képekkel irányított tanulmány, különösen a multidetektoros komputertomográfia és a nyelőcső-gyomor-duodenum bárium-vizsgálata elengedhetetlen ezen elváltozások diagnosztizálásához és jellemzéséhez. A kezelés műtéti, akár nyílt, akár laparoszkópos műtéttel. Bemutatjuk a szolgálatunkban értékelt beteg esetét, akinél a HHG diagnózisa intrathoracalis gyomorral, gyomor szerv-axiális rotációval történt.

Kulcsszavak: Hiatal sérv, számítógépes tomográfia, gyomor volvulus.

Bevezetés

Az intrathoracalis gyomorral járó óriás hiatal sérv (HHG) ritka betegség. Az elmúlt időszakban nagyobb gyakoriságú eseteket tapasztaltunk idős és elhízott betegeknél. Ezek a sérvek általában a gyomor-szerv axiális rotációjával társulnak, és komplikációkat mutathatnak, például volvulust, perforációt vagy gyomorelzáródást. A képalkotó vizsgálatok, különösen a multidetektoros komputertomográfia és a nyelőcső-gyomor-duodenum bárium-tanulmány, elengedhetetlenek ezen elváltozások diagnosztizálásához és jellemzéséhez. A kezelés műtéti, akár nyílt, akár laparoszkópos műtéttel.

Klinikai eset:

72 éves nőbeteg, akinek kórelőzményében krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) szerepel. Évek óta hányása és időszakos étkezés utáni mellkasi fájdalma volt. Az elmúlt héten a hányás gyakorisága növekszik. Konzultáció kórházunk Sürgősségi Szolgálatán.

2 éves mellkasröntgen áll rendelkezésre, amely lekerekített képet mutat, levegő-folyadék szinttel, túlvetítve a szív sziluettjére; az oldalirányú vetület ennek a sérülésnek a retrocardialis elhelyezkedését mutatja (1. ábra).

intratorakális

1.ábra. Mellkas röntgen, postero-anterior és laterális vetület, óriás hiatal sérvben szenvedő betegen, intrathoracalis gyomorral.

(A) postero-anterior vetület: levegő-folyadék szint figyelhető meg a mediastinumban, amely túlvetül a szív sziluettjére (fehér nyíl); (B) oldalnézet: a sérülés retrocardialis elhelyezkedését a hátsó mediastinumban ellenőrizzük (fehér nyíl).

A vizsgálatot kontraszt-fokozott mellkasi és hasi számítógépes tomográfiával folytattuk. Nagy hiatal sérv igazolható, a nyelőcső-csomópont a mellkas felé csúszik, és a szemfenék, a test egy része és a gyomor antrum is intrathoracikus helyzetben helyezkedik el. A fentiek konfigurálják a 3-as típusú vagy a kevert hiatal sérvét. A gyomor szerves-axiális irányban forog. A gyomortest túlzottan kinyújtott része, amely az intraabdominális szinten helyezkedik el, az antropylorus régió összenyomódását okozza a jobb diafragmatikus oszlophoz. A gyomor falát megfelelően megnöveli a kontrasztanyag, nincs pneumatosis vagy környező folyadék (2. és 3. ábra).

2. ábra. A mellkasi és a hasi számítógépes tomográfia kontrasztos, axiális metszetekkel, óriás hiatal sérvben szenvedő betegnél intrathoracikus gyomorral.

(A), (B), (C) és (D) tengelyirányú szakaszok, cephalo-caudalis irányban elrendezve: a szemfenék (F betű) és az antrum (A betű) a mellkasban, a testben található (C betű) részben a mellkasban helyezkedik el. A nyelőcső-gyomor kereszteződés a mellkas felé emelkedik (nyíl a B képen). Az antropylorikus régiót a túlnyújtott gyomortest szorítja a jobb oldali rekeszoszlophoz (nyíl a D képen).

3. ábra. A mellkasi és hasi számítógépes tomográfia kontrasztokkal, koronális rekonstrukciók, óriás hiatal sérvben szenvedő betegnél intrathoracalis gyomorral.

(A) koronális rekonstrukció: a gyomor nagyobb görbülete (fehér nyíl) felül helyezkedik el a kisebb görbületnél (fekete nyíl), ami intrathoracikus szerv-axiális gyomorforgást jelent; (B) koronális rekonstrukció: az antropylorikus régiót a jobb diafragmatikus oszlophoz (nyílhegy) összenyomja a gyomortest, a gyomor egy része még mindig a hasban helyezkedik el (csillag).

Az elváltozás anatómiájának jellemzésére barium nyelőcső-gyomor-duodenum vizsgálatot végeznek, amelynek során a mellkas felé sérvezett gyomor íves elrendezésben figyelhető meg, hasonlóan a görög Omega betűhöz. Nincs bizonyíték az élelmiszer-visszatartás tartalmára, és a tartalom áthaladása a hasüregen, amely az intraabdominális, gyors (4. ábra).

4. ábra. A nyelőcső-gyomor-duodenum bárium-vizsgálata, a gyomor képei óriási hiatal sérvben szenvedő betegnél intrathoracalis gyomorral.

(A) a gyomor elülső képe: a gyomor nagyobb görbülete (fehér nyíl) a kisebb görbületnél (fekete nyíl) fölött helyezkedik el, amely szerv-axiális gyomorforgást jelent, a görbült gyomor elrendezi a görög Omega betűt a gyomor antrumának disztális része (hosszanti redőket mutat) intraabdominális (nyílhegy) helyezkedik el; (B) A gyomor ferde képe: a nyelőcső és a gyomor találkozása megemelkedik, a mellkasban található (nyílhegy), a nyelőcsőben nincs visszatartás. A kép jobb alsó sarkában a görög Omega betű látható, amely a gyomor elrendezését írja le.

Összefoglalva, a radiológiai eredmények lehetővé teszik a HHG intratorakális gyomorral történő diagnosztizálását. Ez a sérv 3-as típusú vagy vegyes, mivel van egy csúszó összetevője (a nyelőcső-gyomor csatlakozásának emelkedése) és egy paraesophagealis (a szemfenék és a gyomor antrumjának emelkedése több cephalad, mint a nyelőcső-gyomor csatlakozás). A gyomornak organo-axiális rotációja van, a nagyobb görbület a kisebb görbület fölött helyezkedik el. A számítógépes tomográfia azt mutatja, hogy a szervnek nincs iszkémiás érintettsége vagy perforációja.

A kórházi kezelés során a beteget pitvarfibrilláció szempontjából is vizsgálták. Ezt a megállapítást és a (COPD) kórtörténetét figyelembe véve dönt a konzervatív kezelés. A beteg az orvosi terápiával (protonpumpa-gátlók és prokinetika) kedvezően fejlődik. A tünetek javulása és a betegség jóindulatú jellege miatt úgy döntöttek, hogy fenntartják a várakozó magatartást, és kontroll mellett kontrollálják a beteget.

Vita

A nem traumás rekeszizom-sérveknek három típusa van. A leggyakoribb a hiatal sérv, amely megfelel a gyomor sérvének, és egyes esetekben más hasi zsigereknek a mellkas felé a nyelőcső hiatusán keresztül (1,2). Ritkábban kétféle veleszületett sérv fordul elő: Bochdalek sérv (az embrionális pleuroperitonealis csatorna hibája, gyakoribb a bal oldalon) és Morgagni sérv (antero-medialis keresztirányú septum defektus, paracardialis retrosternális helyen, gyakoribb a jobb oldalon) (1,2) .

A hiatal sérvek általában csak a gyomor proximális részét tartalmazzák, de esetenként az egész gyomor a hernába hasizhat (3,4). Ezekben az esetekben a gyomor fordított helyzetbe kerül, a nagyobb görbület felülmúlja a kisebb görbületet. Ezzel egyidejűleg a szemfenék és a gyomor testének része a nyelőcső hiatusán keresztül visszatérhet normális infradiaphragmatikus helyzetükbe, csak a gyomor disztális részét hagyva a mellkasban (3) .

Az irodalomban a hiatal sérveket 4 kategóriába sorolják (4,5):

* 1. típus: A csúszó hiatal sérvnek felel meg. A nyelőcső-csomópont a phrenic-nyelőcső membránjának gyengesége és megnyúlása miatt elmozdul a mellkas felé. Az összes hiatal sérv 95% -át alkotja.

* 2. típus: A paraesophagealis hiatal sérvnek felel meg. Fokális hiba van, általában a phrenic-nyelőcső membrán antero-laterális aspektusában. A kardia és a nyelőcső-csomópont a rekeszizom alatt marad. A gyomorfenék általában vezeti a herniációt, de az egész gyomor migrálhatja a cephaladot, ami intrathoracalis gyomrot jelent.

* 3. típus: Vegyes hiatal sérv, csúszó és paraesophagealis komponenssel. Általában nagy sérvről van szó, amely a gyomor forgásával jár.

* 4-es típus: Ez egy 3-as típusú sérv, amelynek egyéb hasi struktúrái is sérülnek, például vastagbél, omentum, vékonybél vagy máj.

Az óriási hiatal sérv az, amely a mellkas gyomorának legalább 30% -át magában foglalja (6). Legtöbbször ezek a sérvek egy 3-as típusú hiatal sérvnek felelnek meg, csúszó és paraesophagealis komponenssel (6) .

Amint a gyomor a mellkasba hasít, forog. A gyomorforgások több mint kétharmada diafragmatikus sérvekkel társul (7–9). A leggyakoribb elfordulás az elülső organo-axiális forgás, ahol a gyomor hossztengelye mentén forog, elöl mozog, majd a nagyobb görbület cefaládja (4,7,10). A gyomor mesenteriaris-axiális módon, vagyis a hossztengelyére merőleges tengelyben is foroghat, elölről, majd az antrumból balra haladva (4,8,10). A „gyomor volvulus” kifejezés azokra az esetekre van fenntartva, amikor a rendellenes forgás határozza meg a szerv fojtását és elzáródását (4). Ennek ellenére az irodalomban ezt a kifejezést gyakran helytelenül használják a "gyomorforgás" szinonimájaként.

A rekeszizom sérvének klinikai megnyilvánulásai változatosak. A kis sérvben szenvedő betegek általában tünetmentesek. Az 1-es típusú sérveket gyakran társítják az alsó nyelőcső záróizom inkompetenciájához, a kóros gastrooesophagealis refluxhoz (4). Az intrathoracalis gyomorral rendelkező HHG esetében az élelmiszer és a levegő visszatartása a herniált gyomorban a szerv megduzzadását okozza, hányás és mellkasi fájdalom jelentkezik (4). Bonyolult sérvek, heveny gyomor volvulus esetén a tünetek közé tartozik a hirtelen megjelenő mellkasi vagy epigasztrikus fájdalom, hányinger és rágódás, hányásképtelenség, valamint a naso-gastricus csövön való áthaladás képtelensége (Borchardt triádja) (4,8) szintén jelen van hematemesis (8,9). Gangréna és a herniált gyomor perforációja esetén szövődmények, például mediastinitis vagy peritonitis alakulhatnak ki.

A képalkotó vizsgálatokat tekintve az intrathoracalis gyomorral rendelkező óriás hiatal sérvek megnyilvánulhatnak mellkasi radiográfiában előforduló mediastinalis tömegként, ahol a szív mögé, a hátsó mediastinumba vetülnek, gyakran levegő-folyadék szinttel (1,4). A multidetektoros számítógépes tomográfia alkalmazásával, különösen a multiplanáris rekonstrukciókkal, lehetőség van a sérv anatómiájának részletes jellemzésére és annak típusának meghatározására, annak megállapítására, hogy van-e gyomorforgás és milyen típusú, értékeljük a többi sérv sérvét hasi struktúrák mellett a gyomor, és végül megállapítja a szövődmények jelenlétét, például volvulus vagy gyomor perforáció (1,4,5). A nyelőcső, a gyomor és a duodenum bárium vizsgálata elengedhetetlen a sérv jellemzésére azokban az esetekben, amikor műtéti helyreállítást terveznek, sok esetben a diagnózis kiválasztásának tesztje (4,5,8,9); részletes információkat nyújt az anatómiáról, és ez a legjobb tanulmány a sérv méretének és a nyelőcső-gyomor csatlakozásának helyzetének meghatározására.

A felső gasztrointesztinális endoszkópia kisebb szerepet játszik a hiatal sérv diagnosztizálásában (5). Legnagyobb haszna a gyomorelzáródás megerősítésében és az iszkémiára utaló egyidejű nyálkahártya-elváltozások kizárásában rejlik.

Az óriás hiatal sérvben szenvedő, intrathoracalis gyomorral rendelkező tüneti betegek kezelése műtéti. Szövődmények, például volvulus, obstrukció vagy perforáció esetén a műtétnek sürgősnek kell lennie. A műtéti megközelítés lehet a mellkas vagy a has (4). A laparoszkópos műtét alkalmazható mind a gyomor-szervi-axiális, mind a mesentery-axiális rotációjú sérveknél (12,13). A laparoszkópos műtét előnyei között szerepel ezeknél a betegeknél a rövid operációs idő, a jó tünetkontroll és az alacsony kiújulási arány (13) .

A bemutatott eset jellemző az intrathoracikus gyomorral rendelkező HHG-re. A páciens fejlődése kielégítő volt, annak ellenére, hogy nem estek át műtéti kezelésen, ami azt mutatja, hogy nem volt sérv-szövődmény, például volvulus vagy gyomorperforáció. A képeket illetően a mellkas röntgensugár nyomot ad a diagnózishoz, egy lekerekített kép megjelenítésével, amelynek levegő-folyadék szintje van a hátsó mediastinumban. A mellkas és a has kontrasztos komputertomográfiája és a nyelőcső-gyomor-duodenum bárium vizsgálata lehetővé teszi a sérv anatómiájának és a meglévő gyomorforgalom jellemzését, kizárva a mellkas felé sérvezett egyéb hasi struktúrák jelenlétét. és olyan szövődmények létezése, mint volvulus, perforáció vagy gyomorelzáródás. Ily módon elérik az intrathoracalis gyomorral rendelkező óriás hiatal sérv diagnózisát, amely megfelel egy 3. típusú vagy vegyes sérvnek, szerv-axiális gyomorforgalommal.

Bibliográfia

1. Klein JS. Pleura, mellkasfal, rekeszizom és egyéb mellkasi rendellenességek. In: Brant WE, Helms CA, szerkesztők. A diagnosztikai radiológia alapjai. 3. kiadás: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 19. fejezet. [Linkek]

2. Eren S, Çiris F. Diafragmatikus sérv: diagnosztikai megközelítések az irodalom áttekintésével. Eur J Radiol 2005; 54 (3): 448-459. [Linkek]

3. Halpert RD. Nyelőcső és gyomor-nyelőcső csatlakozás. In: Halpert RD, szerkesztő. Gasztrointesztinális képalkotás, az igények. Mosby-Elsevier 3. kiadás; 2006. 1. fejezet. [Linkek]

4. Abbara S, Kalan MM, Lewicki AM. Az intrathoracicus gyomor visszanézett. AJR Am J Roentgenol 2003; 181 (2): 403-414. [Linkek]

5. Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE. A hiatal sérv diagnosztizálásának és osztályozásának megközelítései. Legjobb gyakorlat Res Clin Gastroenterol 2008; 22 (4): 601-616. [Linkek]

6. Mitiek MO, Andrade RS. Óriás hiatal sérv. Ann Thorac Surg. 2010; 89 (6): S2168-2173. [Linkek]

7. Kontorinis N, Waters TE, Zimmerman M, Kaard A. Érdekes képek. Emésztőrendszer: gyomor volvulus. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16 (2): 227. [Linkek]

8. Lee TC, Liu KL, Lin MT, Wang HP. A hányás szokatlan oka egy oktogenikusnál: organoaxiális gyomor volvulus, amely paraesophagealis diaphragmatikus sérvhez kapcsolódik. J Am Geriatr Soc. 2006; 54 (3): 555-557. [Linkek]

9. Al-Balas H, Hani MB, Omari HZ. Az akut gyomor volvulus radiológiai jellemzői felnőtt betegeknél. Clin Imaging 2010; 34 (5): 344-347. [Linkek]

10. Chau B, Dufel S. Gyomor volvulus. Emerg Med J 2007; 24: 446-447. [Linkek]

11. Chiu CC, Wang W, Wei PL, Lee WJ. Óriás rekeszizom sérv intrathoracikus gyomor volvulusszal. Endoszkópia. 2006; 38 2. kiegészítés: E52-53. [Linkek]

12. Inaba K, Sakurai Y, Isogaki J, Komori Y, Uyama I. A hiatal sérv laparoszkópos helyreállítása a gyomor mesentéria-axiális volvulusával. Világ J Gasztroenterol. 2011; 17 (15): 2054-2057. [Linkek]

13. Wiechmann RJ, Ferguson MK, Naunheim KS, McKesey P, Hazelrigg SJ, Santucci TS és mtsai. Óriás paraesophagealis herniáció laparoszkópos kezelése. Ann Thorac Surg 2001; 71 (4): 1080-1086; vita 1086-1087. [Linkek]

Levelezés: Dr. José A. de Grazia K./[email protected]

A dokumentum 2011. december 1-jén érkezett, elfogadásra 2012. március 6-án került.

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Holley tábornok # 2363-A, Of. 404, Providencia
ZPI-KÓD 7510032
Santiago, Chile

Tel .: (56-2) 2378 9739

Fax: (56-2) 2231 9103


[email protected]