Megfojtott anyai rekeszizom sérv és terhesség. Esetleírás

Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Joel Santos-Bolívar, Elvia Peña-Paredes, Juan Perozo-Romero, Helen De Nobrega-Correa

Nőgyógyászati ​​és Szülészeti Szolgálat. "Dr. Urquinaona" központi kórház. Maracaibo állam zulia. Venezuela.

Dr. Eduardo Reyna-Villasmil.

"Dr. Urquinaona" központi kórház. Av. El Milagro vége. 4002 Maracaibo. Venezuela. Telefon: 0416-2605233.

24 éves beteg, primigravida, 26 hetes terhes, aki súlyos nehézlégzés és hátfájás esetén konzultált. A mellkas röntgenfelvétele kimutatta a bal tüdőben lévő infiltrátumok jelenlétét, jelentős pleurális effúzióval. Egy mellkascső elhelyezése után a pleurális folyadék elvezetésére megfigyelhető a gyomortartalom szivárgása a thoracotomia csövön keresztül, amelynél a beteget azonnal megműtötték. A vizsgálat során az omentum, a gyomor és a keresztirányú vastagbél egy része láthatóan kilépett a Bochdalek posztolaterális foramen keresztül.

Kulcsszavak: Rekeszizom sérv. Terhesség. Bochdale foramen

Egy 24 éves, primigravid, 26 hetes terhességű beteg, aki segített hangsúlyos dyspnoe és hátfájás megjelenésében. A mellkasröntgen infiltrátum jelenlétét mutatta a bal tüdőben és a készítő pleurális effúziójában. A mellkasi cső behelyezése után láttuk, hogy a thoracotomiás csőből kifolyik a gyomortartalom, ami miatt a beteget azonnal felderítették. A feltárás során omentun, gyomor és keresztirányú vastagbelet figyeltek meg a posterolaterális Bochdalek csatornáján keresztül.

Kulcsszavak: Rekeszizom sérv. Terhesség. Bochdalek csatornája.

A terhességet bonyolító szerzett vagy veleszületett rekeszizom-sérvek ritkák és általában hibásan diagnosztizáltak. Három kategóriába sorolják őket: para-nyelőcső (hiatal), veleszületett és traumás (1). Terhesség alatt a hiatal sérvek a leggyakoribbak, amelyeket az intraabdominális nyomás növekedése okoz. A veleszületett sérveket a rekesz embriogén fejlődésének hibái okozzák a posterolaterális (Bochdalek) vagy a szubternális (Morgagni) részekben. Általában az újszülöttek időszakában fordulnak elő, minden 2000 élveszületésből 1-nél. A traumás rekeszizom-sérveket tompa, átható trauma vagy iatrogén sérülések okozzák, amelyek növelik az intraabdominális nyomást és felszakítják a rekeszizom rostjait (2-4).

A diafragmatikus sérvben szenvedő nők tünetmentesek a terhesség idejéig, amikor ez végzetes komplikációként jelentkezik, mint például a zsigeri megfojtás (3). Klinikai eredmények

nem specifikusak, és magukban foglalják a hasi fájdalmat, émelygést, hányást, diszfágia, mellkasi fájdalmat és nehézlégzést. Bár a diagnózis nehéz, a korai kezelés a morbiditás és a mortalitás jelentős csökkenéséhez vezethet (5). Ez a jelentés fojtott rekeszizom-sérvben szenvedő betegtől származik.

ESET LEÍRÁSA

24 éves beteg, primiparus, 26 hetes terhes, aki markáns nehézlégzés és hátfájás miatt konzultált. A betegnek nem volt szignifikáns orvosi vagy műtéti története.

A vizsgálat idején a beteg afebrile volt, 103 ütés/perc szívfrekvenciával, 26 légzés/perc légzési sebességgel, és az oxigéntelítettség 95% volt a szoba levegőjével. A hallgatózáskor a bal hemithorax légzési hangjának csökkenését mutatta be. A has puha és lenyomható volt. A fehérvérsejtszám 15 300 x mm 3 volt, és a mellkas röntgenfelvétele kimutatta a bal tüdőben markáns pleurális effúzióval rendelkező infiltrátumok jelenlétét (1. ábra). A hasi ultrahang nem mutatott anatómiai elváltozásokat. Ezért úgy döntöttek, hogy kórházba helyezik a beteget tüdőgyulladás és bal mellhártya-kiütés diagnózisával, ezért széles spektrumú antibiotikumokkal kezelték.

megfojtott

A mellkasi sebészeti szolgálat mellkascsövet helyezett el, amelyen keresztül a mellhártya folyadék lefolyik. A második napon a gyomortartalom szivárgott a thoracotomy tubuson keresztül, amely miatt a beteget sürgősségi beavatkozáson esett át. A bal thoracotomia feltárása során az omentum, a gyomor és a keresztirányú vastagbél egy részének bőségét figyelték meg Bochdalek posztolaterális foramenjein keresztül (2. ábra), ami a mediastinum elmozdulását eredményezte az ellenkező oldalra. A cardia nekrotikus részének jelenlétét körülbelül 2 cm-es perforációval, az omentum nekrózisával és a vastagbél kb. 15 cm-es részével figyeltük meg. A gyomor nekrotikus részét reszektálták, amelyet két rétegben javítottak, az omentectomiát és a vastagbél end-to-end anastomosisát. A bal tüdőt dekortikáltuk és a rekeszizmát két rétegben lezártuk, két mellkasi csövet helyeztünk el, a thoracotomiát lezártuk és a beteget intenzív ellátásra helyeztük.

Bár időszakos magzati monitorozást végeztek a műtét során és a közvetlen posztoperatív időszakban, 28 órával a műtét után igazolták a magzati szívaktivitás hiányát, ezért indukálták a hüvelyi szüléseket, így 1650 g-os halva született.

A beteget széles spektrumú antibiotikumokkal kezelték, de a szepszis miatt a műtétet követő nyolcadik napon halt meg.

A tünetmentes diafragmatikus sérvvel felnőtté váló egyedek száma nem ismert. Egy tanulmány megállapította, hogy az előfordulás a felnőtt populációban 0,17%, a férfi: nő arány 17 és 5 között van (6). Az ilyen alacsony gyakoriság következményeként a veleszületett rekeszizom-sérv által bonyolult terhességek száma rendkívül kicsi ? A világirodalomban 39 korábbi eset és Latin-Amerikában egy eset ? 1928 óta jelentettek (7,8).

A terhességet bonyolító rekeszizomsérv mind az anyai, mind a magzati megbetegedések és halálozások magas arányával jár. Az akut visceralis herniation okozta szövődmények gyakoribbak a harmadik trimeszterben, a szülés során és a szülés utáni első órákban, ami anya halálát eredményezi. Amely 42% és 58% között változik, a magzat az esetek 50% -ában, a koraszülés megjelenéséről pedig az esetek 24% -ában számoltak be (3). A magzati morbiditás és mortalitás az anya oxigénhiánya miatt következik be a szüléskor (9).

A rekeszizom sérvének etiológiája nehezen állapítható meg, bár a poszterolaterális defektus jelenléte a herniális tasak jelenlétével és a kórtörténet traumája nem támasztja alá a veleszületett eredetet. Feltételezik, hogy a családi veleszületett rekeszizom sérvét recesszív autonóm mintázat örökli, amely csak a diafragmatikus sérvek 2% -áért felel (10).

A rekeszizom sérv tünetmentes maradhat, amíg a terhesség előrehalad, és a zsigeri sérv másodlagos a rekeszizomra nehezedő nyomás miatt: a terhesség első felében ismételt hányásból, a terhesség második felében gyorsan növekvő méhből vagy a Valsalva manőveréből a munka során (11) A tünetek a bebörtönzött viszkusz elzáródása, torziója vagy infarktusa miatt jelentkeznek (9). A gyomor-bélrendszeri szövődmények mellett egyéb, halálos kimenetelű szövődmények lehetnek a mediastinum összenyomódása és elmozdulása által okozott akut dyspnoa (1).

A mellkasi és hasi röntgenfelvétel (ahol levegővel töltött gyomor vagy több folyadékszint látható) általában elegendőek a rekeszizom-sérv diagnózisának megállapításához. Ha a kezdeti röntgenfelvétel után továbbra is fennáll a kétség, a röntgenfelvételek egyszerű megismétlése a nasogastricus cső elhelyezése után elegendő a gyomor jelenlétének megerősítésére a mellkasban. A diagnózis megerősítéséhez időnként kontrasztvizsgálatokra és mágneses rezonancia képalkotásra lehet szükség (10).

A rekeszizom sérvének terhesség alatti műtéti helyreállítása a beteg tüneteitől függ. A tünetmentes betegeknek az első vagy a második trimeszterben elektív műtéten kell átesniük, hogy elkerüljék a hasi zsigerek későbbi sérvképződését. A harmadik trimeszterben a tünetmentes betegeket szigorúan nyomon kell követni a magzati érettség eléréséig. A gyomor dekompressziója javíthatja az obstrukció jeleivel vagy tüneteivel járó terhes nő klinikai állapotát, ami lehetővé teheti a műtét késleltetését a magzati tüdő érésének biztosításáig, de ez a klinikai javulás csak ideiglenes és csak néhány napig tart. Ezeket a betegeket kórházban kell kezelni, és szorosan ellenőrizni kell a rekeszizom sérvének helyreállításáig (1,9) .

Viták vannak arról, hogy milyen típusú megközelítést kell alkalmazni a rekeszizom sérvének korrekciója érdekében. A hiba javítása a mellkasi úton könnyebb. Amikor azonban egy bebörtönzött viszkust találnak, ennek hasi úton történő reszekciójára lehet szükség. A laparotómia jó hozzáférést biztosíthat, és a javítás könnyen elvégezhető ezen az úton. A laparoszkópos javítást sikeres eredménnyel dokumentálták (7).

Császármetszés esetén a sérv helyreállítása is elvégezhető. Ha azonban obstrukció vagy infarktus jelei vannak, azonnal intézkedni kell. Ezekben az esetekben kerülni kell a hüvelyi bejuttatást a megnövekedett intraabdominális nyomás lehetősége miatt, amely tovább kiszoríthatja a zsigereket és a hernialis tartalom megfojtását okozhatja (12). Bár egyes szerzők csipeszek vagy vákuum használatát javasolják a szülés elősegítésére megelőző intézkedésként, figyelembe véve, hogy a méhösszehúzódások nem növelik a hasi nyomást, és nem okoznak repedést a javítási helyen. Nincsenek adatok arról, hogy mennyi időnek kell eltelnie a sérv megjavítása és a szülés között (1).

A megfojtott rekeszizom-sérv diagnózisát figyelembe kell venni egy terhes nőnél, akinek légzési tünetei társulnak

bal mellhártya-folyadékgyülem vagy a kórtörténetben toraco-hasi trauma, emésztőrendszeri tünetekkel. A megfojtott rekeszizom sérv valódi vészhelyzet.

1. Genc M, Clancy T, Ferzoco S, Norwitz E. A terhességet bonyolító anyai veleszületett rekeszizom. Obstet Gynecol. 2003; 102: 1194-1196. [Linkek]

2. Montero A, González R, Hidalgo E, Romero B. Komplikált traumás rekeszizom sérv gyomor perforációval. Tiszteletes Venez Cir. 2001; 54: 32-37. [Linkek]

3. Kurzel R, Naunheim K, Schwartz R. Tüneti diafragmatikus sérv helyreállítása terhesség alatt. Obstet Gynecol. 1988, 71: 869-871. [Linkek]

4. Baldini G, Guzmán J. Traumatikus jobboldali rekeszizom-sérv és intrathoracikus bélrezekció. Tiszteletes Venez Cir. 2001; 54: 38-41. [Linkek]

5. Hamoudi D, Bouderka M, Benissa N, Harti A. Diafragmatikus repedés a vajúdás során. Int J Obstet Anesth. 2004; 13: 284-286. [Linkek]

6. Mullins M, Stein J, Saini S, Mueller P. Az esetleges Bochdalek sérv előfordulása nagy felnőtt populációban. AM J Roentgenol. 2001; 177: 363-366. [Linkek]

7. Kaloo P, Studd R, Child A. Az anyai diafragmatikus sérv szülés utáni diagnózisa. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2001; 41: 461-463. [Linkek]

8. Lorenzana J. Diafragmatikus sérv és terhesség. Med Hondur tiszteletes. 2001; 69: 160-162. [Linkek]

9. Fleyfel M, N prépost, Ferreira J, Porte H, Bourzoufi K. A rekeszizom sérvének kezelése terhesség alatt. Anesth Analg. 1998; 86: 501-503. [Linkek]

10. Eglinton T, Coulter G, Bagshaw P, Cross L. A terhességet bonyolító rekeszizom-sérvek. A N Z J Surg. 2006; 76: 553-557. [Linkek]

11. Seon Cha A, Krew M, Tamlyn T, Gill P. A terhességgel járó gyomortörés. Obstet Gynecol. 2002; 100: 1072-1074. [Linkek]

12. Luu T, Reddy V, Millar D, Force S. A rekeszizom sérvével járó gyomortörés terhesség alatt. Ann Thorac Surg. 2006; 82: 1908-1910. [Linkek]

Transvaginalis rádiófrekvenciás termikus abláció: megközelítés a mióma kezelésében méh. Cho HH, Kim JH, Kim MR. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008; 48: 296-301.

Megjegyzés: Számos tanulmány megállapította, hogy a termikus abláció különféle módokon keresztül lehetséges. A szerzők kimutatták, hogy a rádiófrekvenciás myolysis alkalmazása hatékony lehet olyan nőknél, akiknek nagy, legfeljebb 5 cm-es mióma van. Számos módszert kell értékelni a mióma ellenőrzésére, különösen azokat, amelyek elkerülik a nagyobb műtéti eljárásokat.

Fordítás: ACOG Clinical Review 13. évfolyam, 6. szám, 2008. november-december.

Venezuelai Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Társaság
Box 20081, San Martín.
Caracas Venezuela
Telefon: (+ 58-212) 4515955
Fax: (+ 58-212) 4510895


[email protected]