| В В | В |
SciELO-m
Testreszabott szolgáltatások
Magazin
- SciELO Analytics
- Google Tudós H5M5 ()
Cikk
- Spanyol (pdf)
- Cikk XML-ben
- Cikk hivatkozások
Hogyan lehet idézni ezt a cikket - SciELO Analytics
- Automatikus fordítás
- Cikk küldése e-mailben
Mutatók
- Idézi SciELO
- Hozzáférés
Kapcsolódó linkek
- Idézi a Google
- Hasonló a SciELO-ban
- Hasonló a Google-on
Részvény
Gyermekgyógyászati alapellátás
nyomtatott változatВ ISSN 1139-7632
Rev Pediatr Aten Primaria 11. évfolyam, 41. szám, Madrid 2009. január/március
KLINIKAI MEGJEGYZÉSEK
Paroxizmális supraventrikuláris tachycardia csecsemőknél. Egy esetről
Paroxisztikus supraventrikuláris tachycardia csecsemőknél. Esettanulmány
F.M. Ortiz Sanjuán a, S. Bataller lelkész a, C. Mas Lázaro a, B. Tomás Aguirre b, A. Calabuig Fresquet c, I. Salort Jiménez c
a család- és közösségi orvoslakóknak.
b Gyermekorvos. Gyermekorvosi szolgálat.
c Ápolás. Sürgősségi szolgálat.
Francesc Borja Kórház. Gandia, Valencia.
Kulcsszavak: Supraventrikuláris tachycardia, Adenozin, Gyermekgyógyászat.
Kulcsszavak: Supraventrikuláris tachycardia, Adenozin, Gyermekgyógyászat.
Bevezetés
A paroxizmális supraventrikuláris tachycardia (PSVT) a leggyakoribb aritmia a gyermekgyógyászatban, ha kizárjuk az extraszisztolákat, és ez a kórházi konzultáció gyakori oka. Az előfordulása a gyermekpopulációban 0,1-0,4% -ra becsülhető 1. A supraventricularis tachycardiában szenvedő gyermekek körülbelül 60% -ánál az első életév során kialakul az első epizód 2 .
Általában hirtelen, néha egyértelmű kiváltó ok nélkül jelenik meg, mások a lázas folyamatok, a légzőszervi fertőzések, a fizikai megterhelés és a szív- és érrendszeri műtétek után. A szívvezetõ szövet éretlensége, kiegészítõ utak jelenléte és az aritmiák kialakulásának nagyobb hajlandósága miatt ez teljesen egészséges csecsemõknél fordulhat elõ. Idősebb gyermekeknél strukturális szívbetegségek hiányában általában a sport gyakorlattal társul. Bármilyen típusú kiválthatja azt is sokk, vérszegénység, szorongás, pangásos szívelégtelenség, szívizom betegség, felesleges katecholaminok vagy tirotoxikózis.
A TPSV diagnosztikai pulzusszáma 130 és 300 ütés/perc között változik, a beteg korától és a tachycardia kialakulásának mechanizmusától függően. Az esetek kevesebb mint 10% -ában a QRS-intervallum széles lehet az antromikus vezetés eredményeként 1 .
A TPSV a His köteg fölött származik, és a legtöbb esetben az atrioventrikuláris csomópontban (mikroreentráns) vagy az atrioventrikuláris szinten (makroreentráns) visszatérő mechanizmusnak köszönhető. 12 évesnél fiatalabb gyermekeknél a tachycardia általában egy kiegészítő útvonalból vagy utakból ered. Serdülőknél az intranodalis reentráns tachycardia gyakoribb.
Csecsemőknél a bemutatás leggyakoribb formája (ahogyan ez a mi esetünkben is) általában a rutinszerű orvosi ellenőrzés során történő megállapítás, másodsorban pedig a nem specifikus tünetek (pl. Ingerlékenység, rossz bőr- és nyálkahártya-színezés, az étel elutasítása). Idősebb betegeknél a leggyakoribb tünetek a szívdobogás. A legfiatalabb gyermekek nem specifikus tünetei hosszabb késleltetést jelentenek a diagnózisban, ezért gyakrabban jelentenek szívelégtelenséget. A vagális manőverek elvégzésén és az adenozin vagy adenozin-trifoszfát (ATP) beadásán alapuló kezelés általában hatékony. A kezdeti dózist 50 µg/kg-ra állítjuk be, 50-ről 50 µg-ról 300 µg/kg-ra növekszik, bár a közelmúltban alacsony adenozin-dózisok (50-100 µg/kg) korlátozott hatékonyságát figyelték meg.
Klinikai eset
29 napos és 4100 kg súlyú újszülött, akit szülei az egészségügyi központba vittek kiértékelésre arckiütés miatt. Vizsgálata után gyermekorvosa tachycardiát és tachypnea-t figyelt meg, pulzoximetriával ellenőrizve a 255 ppm és Sat O2: 97% -os pulzusszámot, amiért kórházba utalta. Addig a pillanatig jól tolerálta az ételt és jó súlygyarapodást mutatott.
A terhesség és a szülés normálisan folyt, az Apgar 8/9 alkalmazásával, születési súlya 3250 g, magassága 51,5 cm, a fej kerülete 31,8 cm volt. Nem találtak érdekes családi kórtörténetet.
A sürgősségi osztályra érve jó általános megjelenést mutatott, jó színnel, tachypnoával és subcostalis rajzokkal, 250 ütés/perc (bpm) -nél nagyobb pulzus mellett, 97% O2 Sat értékkel. Néhány perccel később az általános állapot, a hidegség és a fanyar cianózis, valamint az arc sápadtságának romlását mutatta be. Az EKG (1. ábra) szupraventrikuláris tachycardia morfológiát mutatott keskeny QRS komplexekkel, retrográd P hullámokkal és 288 ütés/perc szívfrekvenciával.
A hüvelyi manővereket (jég az arcon) gyakorolják hatás nélkül, amelyekre 1 intravénás (IV) bolust adunk 50 µg/kg adenozinból válasz nélkül, 3 perc múlva pedig egy második 100 µg/kg bolust, a tachycardia alábbhagy és visszaáll. sinus ritmusra 168 ppm frekvenciával, javulást mutatva a bőr színe és általános megjelenése.
Tekintettel arra, hogy a környezetünkben Adenocor ® 2 ml-es ampullák vannak 6 mg gyógyszerrel, hígításra volt szükség. Esetünkben 0,5 ml-t (1,5 mg) vettünk 14,5 ml fiziológiás szérummal hígítva, 100 µg/ml koncentrációt elérve. Ezért 2 ml kezdő adagot (50 µg/kg) adnak be, és válasz hiányában egy második 4 ml-es (100 µg/kg) dózist adnak be.
A tachycardia megszűnése után a beteget a beutaló kórházba szállították a Gyermekintenzív Osztályra (PICU) nyomon követésre és vizsgálatra. A következő 24 órában a szupraventrikuláris tachycardia új epizódját mutatta be, amely szintén adenozinnal oldódott meg, majd tünetmentes maradt. Normális echokardiográfiáról számoltak be. A mai napig nem mutatott ki ismétlődést, fenntartotta a propanolollal végzett profilaktikus kezelést.
Az egészséges gyermekek többsége által jól tolerálható supraventrikuláris tachycardia általában kórházi felvételt igényel, lehetőleg PICU-ban, mivel kiválthatja rosszindulatú ritmuszavarokat, szívelégtelenséget és dilatált kardiomiopátiát, különösen csecsemőknél. A 3 hónaposnál fiatalabb vagy a tachycardia azonnali kiújulásával járó betegeknél nagy a megújulás és a szövődmények valószínűsége, ezért szükségszerűen kórházi felvételt igényelnek. Sorozatok szerint az egy évesnél fiatalabb betegek 30-40% -a jelentkezhet kiújulás 2. A szívvezetési rendszer érése általában az első életévben következik be, így a betegek körülbelül 30% -a elveszíti a hajlamot a tachycardia kialakítására ebben a korban. Ennek a patológiának a halála a szívbetegek 1% -ától a társult szívbetegség nélküli betegeknél 0,25% -ig terjed .
A túl magas pulzusszám időbeli fennmaradása a pangásos szívelégtelenség mellett az úgynevezett "tachymocardiopathiát" vagy a tachycardia által kiváltott kardiomiopátiát is kiválthatja 5. Bár a tachycardia jóval a bal kamra meghibásodása előtt tünetmentes maradhat, fontos a helyes diagnózis felállítása, mivel ez a reverzibilis dilatált kardiomiopátia néhány oka, mind a rövidülő frakció normalizálása, mind a diasztolés átmérő csökkenése miatt a bal kamra 6. Salerno et al. 7-en a 3 évesnél fiatalabb korosztályt jó prognosztikai tényezőként határozták meg az ektopiás pitvari tachycardia által kiváltott tachymocardiopathiában, valamint a spontán váladékozás gyakoriságát ebben a korcsoportban 76% -kal, 3 éves kor alatti gyermekeknél orvosi kezelést javasolva rádiófrekvenciás abláció időseknél.
Ezeknek a betegeknek a vizsgálatában a szív echokardiográfiája elengedhetetlen a strukturális szívbetegségek kizárásához, a funkcionalitás értékelése mellett.
A kezdeti kezelés a vagális manőverek gyakorlatán alapul (csecsemőknél jégcsomagolást helyezve a gyermek fáciesére, carotis sinus masszázs idősebb gyermekeknél), és ha ezek nem hatékonyak, akkor az adenozin vagy az adenozin-trifoszfát (ATP) az. választás, bár ha ez nem sikerül, digoxint, verapamilt (1 év alatti gyermekeknél ellenjavallt), propanololt és amiodaront (annak hangsúlyozására, hogy ez utóbbi pajzsmirigybetegséget okozhat), sőt szinkronizált elektromos kardioverziót is alkalmaztak. Ne feledje, hogy Wolf-Parkinson-White szindróma jelenlétében az atrioventrikuláris csomópont blokkoló gyógyszereinek beadása tilos (mivel az összes pitvari impulzust elterelnénk a kiegészítő útvonalon).
A kezelési protokollok az adenozin soros adagolását javasolják, amíg a tachycardia le nem áll. A kezdeti dózist 50 µg/kg-ra állítottuk be, 50-ről 50 µg-ról 300 µg/kg-ra nőve. A közelmúltban igazolták ezen kezdeti adenozin-dózisok (50-100 µg/kg) alacsony hatékonyságát 8,9. A Dixon sorozatban et al. 10 az 50 µg/kg dózis a betegek csak 9% -ánál volt hatásos, az adenozin átlagos hatásos dózisa 200 µg/kg volt. Valójában a klinikai gyakorlatban általában 300, 600 és 900 µg/kg/dózis közötti ATP-dózist alkalmaznak 1. Ezért úgy gondoljuk, hogy a jelenlegi protokollok felülvizsgálata szükséges.
Miután az akut epizódot kontrollálták, az ideális kezelés az aritmogén útvonal (ok) rádiófrekvenciás ablációja lenne. Tekintettel arra, hogy sok esetben maga a vezetési rendszer érése a tachycardia megszűnéséhez vezet, az abláció indikációja lehetetlen lenne az epizódokat orvosi kezeléssel ellenőrizni.
A gyermekkori TPSV olyan orvosi vészhelyzetet jelent, amelynek figyelembevételével a legnagyobb sietséggel és hatékonysággal kell cselekedni a jelenlegi cselekvési protokollok alapján, és semmilyen esetben sem tanácsos késleltetni a kezelést. Ezért előírják a betegség kórház előtti kezelését, amelyben a kezelés megkezdéséhez nem szükséges a tachycardis variáns pontos diagnosztizálása. Alapvető fontosságú a páciens klinikailag stabil vagy instabil besorolása, mivel ez utóbbi elektromos vagy farmakológiai kardioverziót igényel.
A kezelési protokollok az ATP soros adagolását javasolják a tachycardia megszűnéséig, bár ezek felülvizsgálata szükséges lehet a kezdeti dózis 150 µg/kg-ra való emeléséhez.
Kiemelten fontosnak tartjuk az alapellátás orvosának, valamint az ápolói közösség megfelelő képzését az infantilis supraventrikuláris tachycardia kezelésében.
Bibliográfia
1. Balaguer Gargallo M, Jordán García I, Caritg Bosch J, Cambra Lasaosa FJ, Prada Hermogenes F, Palomaque Rico A. Paroxysmalis supraventrikuláris tachycardia gyermekeknél és csecsemőknél. Egy gyermekgyógyász (Barc). 2007; 67: 133-8. [Linkek]
2. Tortoriello TA, Snyder CS, Smith EO, Fenrich AL Jr., Friedman RA, Kertesz NJ. A szupraventrikuláris tachycardiában szenvedő csecsemőknél a megismétlődés gyakorisága, valamint a kiújulás arányának összehasonlítása azok között, akiknek pre-izgatottsága van és nem, valamint azoknak, akiknek digoxin- és/vagy propanolol-kezelésre adott válaszuk van vagy nincs. Am J Cardiol. 2003; 92: 1045-9. [Linkek]
3. Pudpud AA, Linares MY, Greenberg B. Szükség van-e kórházi kezelésre az SVT kezeléséhez? Prediktív változók az ismétlődésre és a negatív eredményre. Am J Emerg Med. 1999; 17: 512-6. [Linkek]
4. Etheridge S, Judd V. Supraventrikuláris tachycardia csecsemőkorban. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999; 153: 267-71. [Linkek]
5. Rosés i Moguer F, Albert Brotons DC, Ferrer Menduiña Q, Gran Ipiña F, Escobar Díaz MC, Moya Mitjans A. Méhen kívüli pitvari tachycardia másodlagos kardiomiopátia. Egy gyermekgyógyász (Barc). 2006; 65, 263-5. [Linkek]
6. Sánchez Fernández-Bernal C, Benito Bartolomé F. A szüntelen szupraventrikuláris tachycardia által kiváltott kardiomiopátia reverzibilitása gyermekeknél rádiófrekvenciás abláció után. Esp Cardiol tiszteletes. 1997; 50: 643-9. [Linkek]
7. Salerno J, Kertesz NJ, Friedman R, Fenrich AL. A pitvari méhen kívüli tachycardia klinikai lefolyása korfüggő: eredmények és kezelés gyermekeknél vagy = 3 éves korig. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 438-44. [Linkek]
8. Gandhi A, Uzun O. Adenozin adagolása supraventrikuláris tachycardiában: ideje a változásnak. Arch Dis Child. 2006; 91: 373-5. [Linkek]
9. Rosenthal E. buktatók az adenozin alkalmazásában. Arch Dis Child. 2006; 91: 451-3. [Linkek]
10. Dixon J, Foster K, Wyllie J, Wren C. Irányelvek és adenozin-dopping szupraventrikuláris tachycardiában. Arch Dis Child. 2005; 90: 1190-1. [Linkek]
Levelezési cím:
Francisco Miguel Ortiz Sanjuán, [email protected]
В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll