Rövid leírás
1 Pszichológiai Tanszék Pszichológiai Program «NÉHÁNY ELEMZÉSE ÉS ÉRTÉKELÉSE .
Leírás
Pszichológiai Tanszék Pszichológiai Program
«Néhány differenciáldiagnosztikai mintázat elemzése és értékelése az ADHD altípusainál» Doktori értekezés szerzője Ángel López Calzón
Rendező: Paloma González Castro
OVIEDO, 2012. NOVEMBER 1
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Ez a tézis a közös munka és a különböző szakemberek állandó támogatásának eredménye. Mindegyikük közül köszönetet mondok egyrészt a rendezőknek: Paloma González Castro és Luís Álvarez Pérez állandó útmutatásukért és támogatásukért, másrészt az Adir csoportnak, pontosabban José Carlos Núñez Pérez és Celestino Rodríguez tanároknak Pérez, aki ennek a kutatásnak az egyik prioritása volt, mindig megfelelő javaslatokkal és ajánlásokkal szolgált nekem. Végül nem szeretném elfelejteni Marisol Cuelit és Trinidad Garcíát az elméleti modell konfigurálásában nyújtott útmutatásukért, az adatgyűjtés támogatásáért, a nir-HEG és a Q-EEG kérgi aktivációjának méréséért és a TOVA felügyeletében a végrehajtó ellenőrzés mérésére.
BEVEZETÉS. 8 ELSŐ RÉSZ: ELMÉLETI KERET. 9 I. FEJEZET AZ ADHD FOGALMAZÁSA, MEGELŐZÉSE ÉS MEGFELELŐSÉGE ……… .10 1.1. Első referenciák az ADHD-ról. 10 1.1.1. Mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyve (DSM-II, 1968) . 11 1.1.2. DSM-III (1980) és DSM-III-R (1987) kézikönyvek. 12 1.1.3. DSM-IV (1994) és DSM-IV-TR (2000) kézikönyvek. 13 1.1.4. Tervezett változások az ADHD-n a DSM-5 tervezetében. 16 1.2. Prevalencia és társbetegség. 19 1.2.1. Tanulási rendellenességek 21 1.2.2. A rendellenességek internalizálása. 24 1.2.2.1. Szorongásos rendellenességek. 25 1.2.2.2. Affektív rendellenességek. 26 1.2.3. Externalizáló rendellenességek. 28 1.2.4. Gilles de la Tourette-szindróma. 29 1.2.5. Generalizált fejlődési rendellenességek. 30 1.2.6. Következtetések az ADHD társbetegségéről. 31
II. FEJEZET Az ADHD eredete és tünetei …………………………………………. 33 2.1. Etiológiai tényezők. 33 2.1.1. Genetikai tényezők. 34 2.1.2. Neurokémiai tényezők. 37 2.1.3. Neuroanatómiai tényezők. 40 2.2. Az ADHD magyarázó modelljei. 46 2.2.1. A végrehajtó funkció modellje. 47 2.2.2. A viselkedés gátló-aktiváló modellje. 47 2.2.3. A késéssel szembeni idegenkedés modellje. 47 2.2.4. Kognitív-energetikai modell. 48 2.2.5. Önszabályozási modell. 49
III. FEJEZET Az ADHD Differenciáldiagnosztikája …………………………………………. 52 3.1. Diagnosztikai értékelés. 52 3.1.1. Megfigyelés és interjú. 53 3.1.2. Standardizált tesztek. 54 3.1.3. Egyéb értékelési módszerek. 58 3.2. A teljesítmény értékelése. 60 3.2.1. A folyamatos végrehajtási tesztek (CPT). 60 3.2.1.1. Go-NoGo. 62 4
3.2.1.2. Stop-Task. 63 3.2.1.3. Nesplora tanterem. 64 3.2.2. A figyelem változóinak tesztje (TOVA). 65 3.3. A kérgi aktiváció értékelése. 67 3.3.1. Biológiai alapok. 67 3.3.2. Hangszerek. 73 3.3.2.1. Funkcionális mágneses rezonancia képalkotás (fMRI). 73 3.3.2.2. Pozitronemissziós tomográfia és egyetlen foton (PET és SPECT) 76 3.3.2.3. Magnetoencefalográfia (MEG). 77 3.3.2.4. A számszerűsített EEG (Q-EEG). 78 3.4. A vérfolyékonyság értékelése. 82 3.4.1. Biológiai alapok. 82 3.4.2. Hangszerek. 83 3.4.2.1. Rheoencephaography (REG). 84 3.4.2.2. A pulzus oximéter. 84 3.4.2.3. Infravörös spektroszkópia (NIRS). 84 3.4.2.4. Vér oxigénszint függő (BOLD). 85 3.4.2.5. A hemoencefalográfiai technika (nir-HEG). 85 3.5. Végrehajtás és aktiválás az ADHD altípusokban. 91.
MÁSODIK RÉSZ: EMPIRIKUS VIZSGÁLAT ……………………………………………………………… .97 IV. FEJEZET. MÓDSZER…………………………………………………………………………………. 98 4.1. Célok. 98 4.2. Hipotézis. 99 4.2.1. A hemoencefalográfiai feljegyzésekkel kapcsolatos hipotézisek (nir-HEG). 99 4.2.2. A kvantifikált EEG (Q-EEG) felvételekkel kapcsolatos hipotézisek. 99 4.2.3. A figyelmességi változók tesztjének (TOVA) nyilvántartásaival kapcsolatos hipotézisek. 100 4.3. Résztvevők. 100 4.4. Eljárás. 102 4.5. Design. 103 4.6. Mérőműszerek. 104 4.6.1. Mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyve (DSM-IV-TR). 104 4.6.2. A figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenesség (ADHD) értékelésének skálája. 105 4.6.3. Weschsler intelligencia mérleg gyerekeknek -4. Kiadás- (WISC-IV). 105 4.6.4. Hemoencefalográfia (nir-HEG). 107 4.6.5. Számszerűsített EEG (Q-EEG). 108 4.6.6. Figyelemváltozók teszt (TOVA). 109.
V. FEJEZET EREDMÉNYEK …………………………………………………………………………… 110 5.1. A nir-HEG, Q-EEG és TOVA képessége az ADHD altípusok megkülönböztetésére. 110 5.1.1. Aktiválási intézkedések elemzése hemoencefalográfiával (nir-HEG). 110 5.1.2. Aktiválási intézkedések elemzése számszerűsített EEG-vel (Q-EEG). 114 5.1.3. A teljesítménymérések elemzése a figyelemváltozók tesztjével (TOVA). 119 5.2. A nem, az életkor és az intelligencia hányados változók hatása. 123 5.3. Összefüggések a különböző függő változók között. 128
VI. FEJEZET MEGBESZÉLÉS. 130
VII. FEJEZET KÖVETKEZTETÉSEK. 132 7.1. Az elektromos aktivitással kompatibilis minták (Q-EEG). 132 7.2. Vér oxigénnel kompatibilis minták (Nir-HEG). 133 7.3. A vezérléssel kompatibilis minták (TOVA). 134 7.4. Kombinált aktiválási/végrehajtási minták. 136
BIBLIOGRÁFIAI HIVATKOZÁSOK. 142
ELSŐ RÉSZ: ELMÉLETI KERET
I. FEJEZET Az ADHD fogalma, prevalenciája és komorbiditása
impulzusok, az interperszonális kapcsolatok megváltozása, affektív rendellenességek, labilitás, diszfória, agresszivitás stb. (Ajuriaguerra, 1973). Ezért a túlzott motoros aktivitás volt az a szempont, amely kiemelkedett, és a hiperaktív gyermeket úgy jellemezte, mint aki állandó és akaratlan motoros aktivitást mutatott ki. Ennek az új megközelítésnek megfelelően Werry (1968) a hiperaktivitást a napi motoros aktivitás fokaként határozza meg, amely egyértelműen magasabb a normálnál, összehasonlítva a hasonló korú, nemű, valamint társadalmi-gazdasági és kulturális státuszú gyermekekével.
Ez a meghatározás a maga korában az egyik legszigorúbb volt, megtalálva benne az első utalást a tünetek megjelenésének korára, valamint annak transz-szituációs jellegére (Siegenthaler, 2009).
1.1.3. DSM-IV (1994) és DSM-IV-TR (2000) kézikönyvek A rendellenesség kategorizálásában és osztályozásában az egyik legnagyobb előrelépés a DSM-IV (APA, 1994) publikálásával merül fel, ahol a három altípus már megtalálható. differenciálta az ADHD-t, ahogyan jelenleg ismerjük őket: egy altípus, ahol túlsúlyban van a figyelemhiány, egy altípus, amelyben túlsúlyban van a hiperaktivitás - az impulzivitás és a kombinált altípus. Ezt a differenciált diagnosztikai altípusokba történő besorolást a DSM-IV-TR fenntartja (APA, 2000). Így az ADHD diagnosztikai értékelését most tükrözik a DSM-IV-TR kritériumok (APA, 2000), amely az ADHD-t az úgynevezett gyermekkori és serdülőkori rendellenességekbe foglalja, különös tekintettel a figyelemhiányos rendellenességekről és a zavaró magatartásról szóló szakaszba, együtt
A TCL-ben szenvedő gyermekek általában késõbb jelentkeznek konzultációra, mint az ADHD esetek.
Ezek a betegek nagyobb nehézségeket mutatnak be a tanulmányi tevékenységekben és kevésbé nehezítik a társasági életet, mint a hiperaktív vagy kombinált típusú ADHD.
A szelektív figyelem nehézségei a CLT-ben szenvedő betegeknél akadémiai szempontból nyilvánulnak meg, abban az értelemben, hogy általában nagyobb számú hibát tapasztalnak az iskolai tevékenységekben. Magasabb a társbetegségük a tanulási rendellenességekkel.
Rendszertelenebb gondolatfeldolgozással is rendelkeznek, nagyobb fokú ügyetlenséggel és hajlandósággal vannak tárgyak könnyebb elvesztésére.
Egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a TCL-ben szenvedő betegeknél nagyobb a pszichiátriai komorbiditási problémák száma, például a hajlam a szorongásra és a depresszióra, valamint a szociális problémák (társadalmi elszigeteltség). Félénk és lassan reagáló természete félreértelmezhető mások iránti érdektelenségként; ezeket a betegeket általában figyelmen kívül hagyják és nem utasítják el, csakúgy, mint a hiperaktív és kombinált ADHD-s betegeket.
Gyerekekről lenne szó, akik gyengén reagálnak a stimulánsokra.
Felvetődött, hogy a TCL-ben szenvedő betegeknek problémái vannak az érzékszervi információk bevitelében és szűrésében, míg a klasszikus ADHD-s betegeknél a válaszok gátlása. Mindezen jellemzők miatt ennek a betegcsoportnak további tanulmányok tárgyát kell képeznie egyes szerzők számára, másfajta altípusnak tekintve az ADHD-n belül, vagy talán teljesen más entitásként, elsősorban azon a tényen alapulva, hogy az ADHD nagy mértékben, gátlási rendellenesség, és ezeknek a lassú kognitív idővel rendelkező gyermekeknek nincsenek ilyen hiányosságaik (Barkley, 2009; Lavigne és Romero, 2010).
1.1.4. Tervezett változások az ADHD-n a DSM-5 tervezetben A DSM-5 egy kézikönyv, amelynek célja a korábbi kézikönyvekben létező néhány probléma kijavítása. Ezeket a problémákat a következő ötletekben foglalhatnánk össze (Tannock, 2012): -DSM a jelek és tünetek csoportja alapján. 16.
-Gyenge érvényesség - Heterogenitás rendellenességekben. -Túlzott komorbiditás. -Túl sok rendellenesség. Jelenleg, bár még nincs meg a DSM-5 végleges verziója, hozzáférhetünk annak tervezetéhez az Amerikai Pszichiátriai Szövetség hivatalos weboldalán (http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx). A fő megfigyelhető változások a következők: -
Az ADHD ma megjelenik a kilenc javasolt klaszter, az úgynevezett neurodevelopmentális rendellenességek (vagy neurodevelopmentális rendellenességek), az intellektuális fejlődési rendellenességek, a kommunikációs zavarok, az autizmus spektrum zavarai, a specifikus tanulási rendellenességek és a motoros rendellenességek között. A rendellenességek új csoportja azokat a diagnózisokat tartalmazza, amelyek a kézikönyv előző kiadásában a csecsemő-, gyermekkori és serdülőkori rendellenességek közé tartoztak.
Az impulzivitás egy másik klaszterben található, az antiszociális és impulzus-kontroll rendellenességek néven. Ez nagy újdonság, ha végül specifikus lesz, mivel az impulzivitás olyan változó, amely - amint ez a kutatás során látható lesz - az ADHD-vel társul, de valószínű, hogy kapcsolata nagyobb a viselkedésszabályozással.
A DSM-5 rendellenességeinek diagnózisa várhatóan új funkciókat és eszközöket fog javasolni. Ezért úgy vélik, hogy transzverzális intézkedéseket kell alkalmazni, és beépíteniük kell a fogyatékosság egyedi intézkedéseit. Ezek a transzverzális intézkedések egy kétfázisú kezdeti értékelés elvégzésére utalnak, az első felismerési fázisra, amely - ha pozitív - a klinikai értékelés második szakaszával kiegészül a romlás stabilizálására, és későbbi utólagos látogatások a változások ellenőrzésére.
Az ADHD megtartja a nevét, de megjelenik egy új kategória, a figyelemhiányos és a hiperaktivitási rendellenesség nincs besorolva (ADHD nem máshol van besorolva). Ez az új kategória azoknak az eseteknek lenne fenntartva, amikor az egyének az ADHD diagnosztizálásához szükséges küszöbérték alatt vannak, vagy akik számára nincs elegendő lehetőség az összes kritérium ellenőrzésére. Az ADHD-vel kapcsolatos tüneteknek azonban az ember életének jelentős romlásával kell társulniuk, és nem magyarázhatók jobban egy másik mentális rendellenességgel.
Ami a figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenesség kategóriáját illeti, amely megfelel az ADHD-nak, ahogy ma ismerjük, kevés változás történt.
Felhívjuk a figyelmet arra, hogy az ADHD egy olyan viselkedési mintából áll, amely több kontextusban is jelen van, és amely nehézségeket okoz a társadalmi, oktatási és munkaműködésben.
A figyelmetlenség és a hiperaktivitás tünetei közötti jelenlegi elválasztás megmarad.
A figyelmetlenség és a hiperaktivitás specifikus kritériumait tekintve ezek gyakorlatilag nem változnak, de a kijelentésük módja miatt talán nagyobb hangsúlyt fektetnek a végrehajtó funkcióra. Ily módon a tervezés, a szervezés, a munkamemória, a rugalmasság, az impulzivitás és a reakciógátlás alapvető végrehajtó komponenseihez szorosan kapcsolódó viselkedésmódok ebben az új változatban világosabbak.
A tünetek megjelenésének életkora, az egyik legtöbbet megvitatott szempont, 7 és 12 éves kor között emelkedik.
Az a tény, hogy a rendellenesség egy fejlődési rendellenesség során fordul elő, kizárásra kerül, mint kizárási kritérium, ami logikus, tekintve, hogy az ADHD mely diagnóziscsoportban szerepel ebben az új verzióban.
Végül, ami a rendellenesség klinikai altípusait illeti, a DSM-5 esetében az ADHD négy alkategóriára vagy prezentációra bontható (a bemutatás kifejezés az altípusokra utal): kombinált prezentáció, 18
1.2. Prevalencia és társbetegség A megfigyelt különbségek, mind az altípusok, mind pedig a különböző diagnosztikai rendszerek között, megnehezítik prevalenciájuk megállapítását, olyan százalékokat adva, amelyek a vizsgálatok szerint gyakran eltérnek. Ebben az értelemben a legfrissebb tanulmányok azt mutatják, hogy az ADHD világszerte a gyermekek 8 és 12% -át érinti (Biederman és Faraone, 2005), míg az ICD-10-ben ez az arány a lakosság 1 és 4% -a között van, a DSM-ben pedig IV-TR az iskoláskorú gyermekek 3-7% -a között (APA, 2000). Ezenkívül úgy tűnik, hogy a rendellenesség a fiúk nagyobb százalékában fordul elő, mint a lányok, olyan arányban, amely 2 és 1 között változik: 9: 1 és 1 között a kutatások szerint (Caballo és Simón, 2001). A lányok azonban 19
használják mind az ADHD, mind a kapcsolódó rendellenességek, a tünetek súlyossága, a minta vagy az informátor jellemzői számára (Siegenthaler, 2009; Wu, Anderson és Castiello, 2002). Ez a társbetegség általában különböző rendellenességekkel függ össze, például tanulási nehézségekkel, ellenzéki dacos rendellenességekkel, magatartási rendellenességekkel, szorongásos rendellenességekkel és hangulati rendellenességekkel (Siegenthaler, 2009; Flores-Lázaro, 2009; Díaz-Atienza, 2006; Schatz és Rostain, 2006; Biederman et al., 1991; Brown és mtsai, 2001; Cantwell, 1996; Jensen, Martin és Cantwell, 1997; Spencer, 2006). Emellett felvetődött, hogy a társbetegség bizonyos típusa az ADHD altípustól függően eltérhet (Flores-Lázaro, 2009; Diamond, 2005; Maedgen és Carlson, 2000). Az alábbiakban áttekintjük az ADHD-ról és a társbetegségről szóló szakirodalomban elért főbb eredményeket, három nagy blokkba sorolva ezt: tanulási rendellenességek, internalizálási problémák (szorongásos rendellenességek és affektív rendellenességek) és az externalizáció (tic-rendellenesség és Tourette-szindróma, valamint Pervasive Developmental Rendellenességek).
1.2.1. Tanulási rendellenességek A tanulási rendellenességek az egyik leggyakoribb társbetegség (Brook és Boaz, 2005; Fletcher, Shaywitz és Shaywitz, 1999; Mayes és Calhoun, 2006), lényegesen magasabb prevalenciával, mint a lakosság körében. negatív hatással van a rendellenesség hosszú távú alakulására (Faraone, Bierderman, Monuteaux, Doyle és Seidman, 2001). Ebben az értelemben gyakran találunk olyan ADHD-s gyermekeket, akiknek teljesítménye nem felel meg valós képességüknek. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az ADHD tünetei (főleg memória, figyelem és a végrehajtó kontroll problémái) nem teszik lehetővé számukra, hogy ugyanolyan mértékben élvezhessék az akadémiai oktatás előnyeit, mint társaik többi része, gyakran gyakori kudarcok és ismétlések korai életkor (Miranda, Prezentáció és López, 1995; Siegenthaler, 2009). huszonegy
25. táblázat: Többváltozós tesztek a független változó intelligencia-hányadoshoz (I.Q.)
Ebben láthatjuk, hogy az eredmények azt jelzik, hogy a Független Változó Értelmiségi Mutatónak (I.Q.) nincs statisztikai szignifikanciája a különböző függő változók alanyainak eredményeiben.
5.3. A különböző függő változók összefüggései (Elektromiogram) és figyelemindex.
26. táblázat: Pearson-összefüggések a nir-HEG, EEG, TOVA, EMG és IA különböző függő változói között. EEG Fp1