Posztgraduális folyóirat a VI. Orvostanszékről - 142. szám - 2005. február
PASSZOLÓ SZINDRÓMA
Valeria Noralн Bobadilla Godoy, Noelia Soledad Chamorro,
Dra. Fanny Evelina Bobadilla Godoy, Eduardo Andrés Bobadilla Godoy.
A pazarló szindróma egy korai jellemző, amely azonosítja a HIV-t. A Betegségellenőrzési Központ szerint a hasmenéssel, gyengeséggel vagy lázzal járó AIDS-es betegek alaptömegének legalább 10% -ának önkéntelen elvesztése (1). A pazarló szindróma az AIDS végleges állapota (1)
Az AIDS-ben történő pazarlás fő jellemzője a férfiak sovány és izomtömegének aránytalan csökkenése, ugyanakkor a nők több zsírt veszítenek, mint a sovány tömeg (1, 2, 3). Az AIDS pazarlásának potenciális mechanizmusai a következők: az energiafelhasználás növekedése, az energiafogyasztás csökkenése, valamint az energia szubsztrátok és a hormonális tényezők nem hatékony felhasználása, így a pazarló szindróma a funkcionális kapacitás csökkenéséhez és halálhoz vezethet (4) .
Ez az AIDS pusztító szövődménye, mivel a súlycsökkenés önállóan járul hozzá a halálhoz, ennek a szindrómának a megfordítása javíthatja és meghosszabbíthatja az életminőséget (1, 5, 6, 7) .
A munka célja a Wasting-szindróma okainak áttekintése a jelenlegi bibliográfiában és a lehetséges terápiás intézkedések megismerése.
ANYAG ÉS MÓDSZEREK
E munka elvégzéséhez a MEDLINE adatbázist használták fel a PUBMED keresőn keresztül, kiválasztva a cikkeket a The New Engand J of Medicine, Jama, Annals of Internal Medicine, The Journal of Nutrition, American Journal of Clinical Nutrition, The Journal of Endokrinológia és anyagcsere.
A keresés az 1999. szeptember és 2004. február közötti időszakban megjelent cikkekre korlátozódott.
Kulcsszavak: pazarlás - testösszetétel - HIV-fertőzések - drogteráfia.
A pazarló szindróma a HIV-fertőzés legfőbb szövődménye, és ez jelentősen hozzájárul a betegség morbiditásához és halálozásához (1, 2, 5, 7). A HIV-betegek testsúlycsökkenése általában időszakos, különösen a másodlagos fertőzés vagy a gyomor-bélrendszeri betegség epizódjaival kapcsolatban fordul elő (8, 9). Néhány tényező beavatkozik a pazarlás patogenezisébe, például az energia bevitelét veszélyeztetheti a betegség vagy a kezelési gyógyszerek káros hatásai miatti anorexia, gyomor-bélrendszeri megbetegedések és enteropátia, vagy tápanyagok felszívódását zavaró gyomor-bélrendszeri fertőzések ( 10, 11). A szénhidrát oxidációja elnyomódik és az inzulinérzékenység fokozódik, a plazma trigliceridek száma megnő és a fehérje lebontása felgyorsul (5, 10) .
A HIV-fertőzés megnöveli az energiafogyasztást nyugalmi állapotban és zavarokat okoz az anyagcserében. Tekintettel a Wasting-szindróma etetéssel történő megfordításának nehézségeire, csábító ezt a szindrómát az AIDS-es betegeknél hipermetabolizmusnak tulajdonítani (12) .
A HIV-fertőzött betegek legújabb tanulmányai azt mutatják, hogy a lipidanyagcsere zavarai és a megnövekedett energiafogyasztás nyugalmi állapotban nem elegendőek a pazarláshoz, több okból is, például egyrészt a betegek hosszabb ideig fenntarthatják testsúlyukat és sovány testüket, másrészt az energiafogyasztás nyugalmi állapotban megnő a fertőzés minden szakaszában, valamint a tünetmentes betegeknél, akiknek normális CD4-száma van (2). Ezek az anyagcsere-változások a gazda reakciójának köszönhetők (2, 13) .
Megfigyelték, hogy a HIV-betegek súlyának változása arányos volt a kalóriabevitelükkel (2, 6, 10) .
A testsúlycsökkentő betegeknél másodlagos fertőzések okozta anorexia volt (2) .
Ezért tűnik valószínűtlennek, hogy ezt a szindrómát kizárólag hipermetabolizmus okozta (2) .
Macallan és munkatársai beszámoltak egy HIV-fertőzött betegeknél végzett Wasting-szindróma vizsgálatának eredményeiről, amelyben a teljes energiafelhasználást a kettősen jelölt víz technikával mérték. Ezek a kutatók súlycsökkentő, stabil testsúlyú és túlsúlyos betegeket vizsgáltak. Ezen csoportok egyikében sem nőtt az összes energiafelhasználás, és ezek az értékek csökkentek a leggyorsabban fogyó csoportban. Ezért a hipermetabolizmus nem okoz pazarlást (2) .
De ї az energiafogyasztás meghatározó tényezője az AIDS pazarlásának?
Az energiafogyasztás növekedése nyugalmi állapotban nem elegendő a pazarláshoz, mert a test rendelkezik mechanizmusokkal, amelyek kompenzálják ezt a kis növekedést. A HIV-fertőzés során a nyugalmi energiafelhasználás növekedése a kalóriabevitel csökkenése ellenére is fennmarad. Így a kalóriabevitel csökkenése során a nyugalmi energia-kiadások csökkenésével járó kompenzáció elmulasztása felgyorsítja a negatív energiamérleget (2) .
Macallan és mtsai. Újabb kompenzációs reakciót mutattak ki: a gyors testsúlycsökkenésű betegeknél csökken a fizikai aktivitás, ami csökkenti teljes energiafelhasználásukat, csökkentve az energiahiányt. Így a fertőzést kísérő letargia és fáradtság segít fenntartani az energiamérleget és a súlyt.
A nyugalmi energia kiadások növekedését a negatív energiamérleg és a fogyás elősegítő tényezőjének kell tekinteni. Az energiamérleg valódi meghatározója mindenesetre nem a nyugalmi energiaköltség, hanem a teljes energiaköltség (2) .
Az anyagcserezavarok és a megnövekedett nyugalmi energiafelhasználás ellenére sok HIV-beteg megtartja súlyát. A pazarlás előrejelzi a várható komplikációkat. Az anorexiával járó gyors fogyás (több mint 4 kg kevesebb, mint 4 hónap alatt) a másodlagos fertőzés jele. A lassú súlycsökkenés (több mint 4 kg több mint 4 hónap alatt) mindig hasmenéses gyomor-bélrendszeri megbetegedéseknek köszönhető, a kalóriabevitel jelentős csökkenésével (1). Mivel a másodlagos fertőzések sikeres kezelése a legjobb módszer a testsúly növelésére és a sovány testtömeg növelésére, korai diagnózisra van szükség (1, 4, 10) .
A pazarló szindróma lehet enyhe (a testtömeg legfeljebb 5% -áig csökken), mérsékelt (6-10%) vagy súlyos (több mint 10%). A terápia intenzitását a pazarlás súlyosságának megfelelően kell beállítani (1) .
- Nagyon aktív antiretrovirális szerek: A nagyon aktív antiretrovirális terápia nagyon fontos a pazarlásban (1). A súlyvesztés és az alultápláltság kevésbé súlyos azoknál a betegeknél, akik hatalmas új antiretrovirális gyógyszereket kapnak (1, 10). Az antiretrovirális terápia társulhat súlygyarapodással, valamint a dorsocervicalis és törzszsír zsíreloszlásával (1, 4, 5) .
- Táplálék-kiegészítők és étvágygerjesztő gyógyszerek (1): fontosak a megfelelő kalóriabevitel biztosításához, hogy ellensúlyozzák a fertőzéssel járó magas igényt. Adható glutamin 40 g naponta orálisan (1) .
Adhat olyan étvágygerjesztőt is, mint pl megestrol-acetát de számos mellékhatása van, például: súlyosbítja a DBT mellitust, Cushing-t és hypogonadizmust okoz (1) .
A dronabinol étvágytalanságban szenvedő betegeknél az étvágyat serkenti, de minimálisra csökkenti a súlygyarapodást (1) .
Viszonylag új gyógyszer a gátló proteáz szakinavir, amely lassú, belsőleges orális biohasznosulása ellenére releváns kezelésnek tekinthető a HIV-1-fertőzött, hasmenésben és/vagy Wasting-szindrómában szenvedő betegeknél (14). .
- Tesztoszteron és tesztoszteron analógok: A tesztoszteronhiány hozzájárulhat a HIV-ben szenvedő férfiak és nők mind a pazarlásához (1). Kezelés tesztoszteron növeli a sovány testtömeget és javítja az életminőséget a hipogonadizmusban szenvedő férfiaknál, ez nem a hipogonadizmus nélküli betegek számára (1) .
Szintetikus tesztoszteron analógok, mint pl oxandrolone (15) és nandrolon súlygyarapodást eredményez ezeknél a betegeknél (1) .
- Növekedési hormon: rekombináns növekedési hormon egy másik lehetséges anabolikus kezelés pazarló betegeknél (1, 16). Növeli a sovány testtömeget és a fehérjeszintézist, és csökkenti a vizelet nitrogén kiválasztását azoknál a betegeknél, akiknél megszerzett növekedési hormon hiány vagy katabolikus állapotokkal járó állapotok vannak, beleértve a kritikus betegségeket, égési sérüléseket és szepszist (1, 16). .
- Kiképzés: Anabolikus stratégia pazarló betegeknél. Ez növeli az izomtömeget és a sovány tömeget (1, 2) .
- Moduláló citokinek: mint pl talidomid vagy pentoxifillin. A hatás anabolikus (1, 7).
E betegek táplálkozásának biztosítania kell a fehérjék, lipidek, szénhidrátok, vitaminok és ásványi anyagok megfelelő bevitelét (1, 7).
A másodlagos fertőzéseket, rákos megbetegedéseket vagy gyomor-bélrendszeri betegségeket alapvetően értékelni kell (1) .
Az étvágystimulátorokat fogyókúrás és csökkent táplálékfogyasztású betegek számára kell fenntartani, mivel ezek a gyógyszerek növelik a zsírt, és nem a sovány testtömeg (1).
A tesztoszteron terápiát el kell kezdeni, ha az androgénhiány megerősítést nyer (1). Prosztata vizsgálatot kell végezni minden olyan betegnél, aki hosszabb ideig tesztoszteront kap, különösen, ha 50 évnél idősebbek (1).
HIV-fertőzött betegeknél a teljes energiafelhasználás csökken a fogyás epizódjai alatt. Az alacsony bevitel és a csökkentett energiafelhasználás a fő tényező a súlyvesztés szempontjából a HIV-vel összefüggő pazarlásban. Ennek a fogyásnak az alapvető metabolikus mechanizmusa a negatív energiaegyensúly következménye.
Táplálkozási szerekkel, tesztoszteronnal vagy analógokkal, növekedési hormonral és gyakorlatokkal végzett kezelés, ha szelektíven és megfelelően alkalmazzák, súlygyarapodást és a sovány testtömeg növekedését indukálhatja ezeknél a betegeknél. A rendkívül aktív antiretrovirális szerek alkalmazása valószínűleg csökkentheti, de nem tudja felszámolni a Wasting-szindrómát...
1) Corcoran Colleen, N. P., Grinspoon, M. D. kezelések a pazarláshoz szerzett immunhiányos szindrómás betegeknél. A New England Journal of Medicine 1999; 341: 1740-48.
2) Roubenoff Ronnen. A pazarlás kórélettana az időseknél. A Journal of Nutrition 1999; 129: 256-59.
3) Forrester E. Janet, Spiegelman Donna, Tchetgen Eric et al. Súlycsökkenés és testösszetétel-változások HIV-fertőzött férfiaknál és nőknél. American Journal of Clinical Nutrition 2002; 76: 1428-34.
4) Grinspoon S, Corcoran C, Rosenthal D és mtsai. Az AIDS pazarló szindrómában szenvedő férfiak keresztmetszeti izomterületének, funkcionális állapotának és izomerőjének mennyiségi értékelése. J Clin Endocrinol. Metab 1999; 84: 201-6.
5) Macallan DC. Metabolikus szindrómák humán immunhiányos vírusfertőzésben. N Engl J Med 2001; 55 Kiegészítő. 1: 36-41.
6) Tang AM. Fogyás, pazarlás és túlélés HIV-pozitív betegeknél: jelenlegi stratégiák. Az N Engl J Med 2003; 13: 23-7.
7) Kong A és Edmonds P. Tesztoszteron terápia a HIV pazarló szindrómában: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. A N Engl J Med 2002; 2 (11): 692-9.
8) Kotler, D. P. Cachexia. Ann Intern Med 2000; 133: 622-34.
9) Malvy D. Thiebaut R, Marimoutou C, Dabis F. Súlycsökkenés és testtömeg-index, mint a HIV-betegség AIDS-re történő progressziójának előrejelzője felnőtteknél. J Am Coll Nutr 2001; 20: 609-15.
10) Karsegard VL, Genton L, Raguso C és Pichard C. Táplálkozás és HIV-fertőzés. N Engl Med 2001; 121 (9): 635-640.
11) Sharpstone D, Neild P, Crane R. és mtsai. A vékonybél átmenete, felszívódása és permeabilitása AIDS-es és hasmenés nélküli betegeknél. Gut 1999; 45: 70-76.
12) Luna P, Aguayo P, Exposito M, Florit A, Lorda G, Salvado J. Hipermetabolizmus és a HIV-fertőzés progressziója. Am. J. Clin Nutr, 70: 299-300.
13) Forrester J, Spiegelman D, Woods M és mtsai. Súly és testösszetétel a HIV-pozitív férfiak és nők egy csoportjában. Health Nutr 2001; 4: 743-7.
(14) Trout H, Mentre F, Panhard X, Kodjo A. és mtsai. Fokozott szakinavir-expozíció humán immunhiányban: Hasmenésben és/vagy pazarló szindrómában szenvedő fertőzött betegek. Antimikrobiális szerek és kemoterápia 200; 48 (2): 538-545.
15) Strawford S. rezisztencia gyakorlat és Oxandrolone HIV-fertőzött férfiak számára. Kapcsolódó fogyás. JAMA 2000; 284: 243-47.
16) Grinspoon S. és Gelato M. A növekedési hormon racionális alkalmazása HIV-fertőzött betegeknél. A Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2001; 86: 3478-79.