FOGALOMMEGHATÁROZÁS ÉS ETIOPATOGENEZIS

dermatomyositis

A PM krónikus, szerzett és idiopátiás gyulladásos myopathia. A DM a dermatitiszhez társuló gyulladásos myopathia egyik formája (létezik az amyopathiás DM, a dermatomyositis sine myositis formája is). Mindkét betegségben a gyulladásos változások hatással lehetnek a szívre, a pulmonalis interstitiumra és az erekre.

Az etiológia ismeretlen. Úgy gondolják, hogy az autoimmun mechanizmusok alapvető szerepet játszanak a PM/DM etiopatogenezisében.

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETTÖRTÉNET Top

A PM és a DM a leggyakoribb idiopátiás gyulladásos myopathia felnőtteknél. A nők kétszer gyakrabban betegednek meg, mint a férfiak. A betegség bármely életkorban előfordulhat, bár az előfordulás csúcsa 10-15 éves kor (fiatalkori forma) és egy másik 40-50 év között van. A kezdet lehet akut (nap), szubakut (hét) vagy krónikus (hónap, év). A kezeletlen betegek többsége lassan halad az izomsorvadásig és a kontraktúráig. Halandóság 5 évesen

ötven%. A rosszindulatú daganattal való összefüggés DM-ben 6, PM-ben pedig kétszer nagyobb (a petefészek, az emlő, a tüdő, a gyomor, a belek, az orrlyuk és a garat, a hasnyálmirigy, a hólyag és a nem Hodgkin-lymphoma megnövekedett rákos megbetegedése).

1. Általános tünetek: gyengeség, láz és fogyás.

2. Az izom érintettségének tünetei:

1) Általában szimmetrikus és lokalizált izomgyengeség a vállövben, a kismedencei övben, valamint a nyakban és a hátban is (szinte minden betegnél), ami problémákat okoz ülő helyzetből való felálláskor, nehéz tárgyak emelésénél, fésülködésnél, lépcsőn járáskor, stb.; az izmok gyakran gyengédek és fájdalmasak

2) a légzési izmok gyengesége, ami légzési elégtelenséghez vezet

3) a garat, a nyelőcső és a gége izmainak gyengesége, ami dysphagiahoz és dysphoniához vezet

4) Szemizom érintettség (ritka): nystagmus, homályos látás.

3. Bőrelváltozások: DM-ben fordulnak elő. Megjelenése és súlyossága nem mindig korrelál az izmok érintettségével, mivel megelőzhetik a myositist vagy önmagukban jelenhetnek meg (CADM, dermatomyositis sine myositis). Az eritemás változásokat gyakran viszketés és/vagy napfényre való érzékenység kíséri.

1) A szem körüli eritéma, lilás színű és szemüveg alakú (→ 6-1. Ábra), (periorbitális heliotróp erythema), néha szemhéj ödémával (patognomonikus jel), és amely 30-60% -ban megjelenik betegek; V alakú hasítási erythema; a nyak és a váll erythema is (kendő jel), erythema a csípő és a combok oldalfelületén (tokos jel).

2) Gottron-papulák: hiperkeratotikus, erythemás héjas papulák, amelyek az ízületek extenzor felszínén helyezkednek el (leggyakrabban interphalangealis és metacarpophalangealis → 1.8.1. Fejezet; és néha a csuklón, a könyökön, a térden és a bokán); A Gottron jele ugyanazon a helyen megjelenő erythemás vagy hegedű foltok (patognomonikus jelek;

A betegek 70% -a).

3) Egyéb: a bőr megvastagodása, hámlása és repedése az ujjbegyeken és a kéz tenyérfelületén (ritkán nevezik szerelő kezének); bőrpír, ödéma, petechia és telangiectasias a körömágy területén, trofikus fekélyek a bőr vasculitisének együttélése következtében, generalizált erythroderma, a bőr alatti szövet gyulladása (panniculitis), elabo retikuláris, nem hegesedő fokális alopecia.

4. Szívbetegségek: az esetek 70% -ában jelentkeznek, általában tachycardia vagy bradycardia, ritkán szívelégtelenség tünetei.

5. Tüdőelváltozások: az interstitialis tüdőbetegség tünetei (30–40%), főként száraz köhögés és progresszív nehézlégzés, krónikus légzési elégtelenséggé válva. Aspirációs tüdőgyulladás dysphagia-ban szenvedő betegeknél. Intersticiális tüdőbetegség, myositis, antiszintetáz antitestek (gyakran anti-Jo-1), láz, Raynaud-jelenség, ízületi gyulladás és a szerelő kezei alkotják az úgynevezett antiszintetáz-szindrómát.

6. Az emésztőrendszer változásai: a nyelőcső, a gyomor és a belek megváltozott motilitásának tünetei, beleértve a gasztro -ophophealis refluxot is. Súlyos esetekben fekély és vérzés.

7. Ízületi elváltozások: az ízületi gyulladás tünetei erózió vagy ízületi fájdalom nélkül, különösen perifériásak, főleg a kéz ízületeiben (20-50%).

8. Meszesedések: a bőr alatti szövetekben, vázizmokban, inakban és fasciákban (> 10%), néha masszívak.

9. Raynaud-jelenség: (10-15%).

1. Laboratóriumi vizsgálatok

1) vérvizsgálat: a szérum izomenzimek emelkedett szintje: CK, AST, ALT, LDH, aldoláz (a normális aktivitás nem zárja ki a PM/DM-t), megnövekedett mioglobin-koncentráció, megnövekedett HSV, megnövekedett protein C-koncentráció - reaktív és gamma globulin a szérumban

két) immunológiai tesztek: ANA autoantitestek (40-80%), beleértve a PM/DM-hez (anti-aminoacil-tRNS antiszintetáz [leggyakrabban anti-Jo-1], anti-SRP és anti-Mi-2) és a hozzájuk kapcsolódó antitestekhez (anti- Ro, anti-La, anti-U1-RNP, anti-U2-RNP, anti-Ku, anti-Sm, anti-PM/Scl).

2. Elektromiográfia: a kezdeti izomkárosodás jeleit mutatja.

3. Szövettani vizsgálat

1) izombiopszia: gyulladásos infiltrátum jelenlétét mutatja, főleg limfocitákkal. A sejtek típusa, az érintett struktúrák és az izomrostok körüli atrófia megjelenése a betegség formájától függ

2) tüdőbiopszia - felfedheti az interstitialis tüdőbetegséget (különböző formák).

4. Képalkotó tesztek. Az izmok MRI-jében: megnövekedett jel a T1 és T2 súlyozott szekvenciákban. Az aktív gyulladás kimutatására a legérzékenyebbek a T2-súlyozott képek a zsírszövet szuppressziójával vagy a STIR szekvenciákkal, de a változások nem patognomonikusak a PM/DM esetében. A tanulmány megkönnyíti az izombiopszia optimális helyének megválasztását. Az intersticiális változások a mellkas röntgenfelvételén és a nagy felbontású CT-n láthatók. A csontok és ízületek röntgenfelvétele számos meszesedést mutathat ki, elsősorban a bőr alatti szövetekben és az izmokban, valamint az oszteoporózisban is.

5. EKG: nem specifikus ST szegmens és T hullámváltozások, sinus tachycardia és ritkán AV I vagy II blokk figyelhető meg.

6. Videokapilaroszkópia: rendellenességeket a betegek 60-80% -ában találnak. A megállapítások sklerodermiform mintát képeznek, a ≥2 ujjnál a következő eredmények ≥2: apikális dilatációk, megakapillárisok, vérzések, a kapilláris hálózat megszakadása, csökkent kapilláris sűrűség és a tipikus arboriform kapillárisok.

Diagnosztikai kritériumok alapján → 6-1. Táblázat.

1) A PM/DM-től eltérő idiopátiás gyulladásos myopathiák: főleg izomgyulladás egyéb szisztémás kötőszöveti betegségek (átfedő szindrómák) során, rákkal társult myositis, autoimmun nekrotikus myopathia (klinikailag hasonlít a PM-re, gyakran szisztémás kötőszöveti betegséggel társul), vírusfertőzés (pl. HIV), anti-SRP antitestek, sztatin-terápia vagy rák; mindenesetre a mononukleáris sejtek tipikus beszivárgásának hiánya jellemzi a szövettani vizsgálat során, általában jól reagál az immunszuppresszánsokra); Inklúziós test myositis (a disztális izomgyengeség dominál, néha aszimmetrikus, nincsenek bőrelváltozások), myositis eozinofiliával, fokális myositis (fájdalmas daganat gyakran az alsó végtagban található, a kezdet általában akut, korábbi trauma nélkül, 90% -ban kezelés nélkül eltűnik), az okulomotoros izmok myositise.

2) Másodlagos izomkárosodással vagy izomgyengeséggel járó betegségek → 6-2. Táblázat. Keresse meg a rosszindulatú daganatot.

1. Glükokortikoidok: prednizon PO 1 mg/kg/nap dózisban; akut vagy súlyosabb evolúció → kezdetben iv-metilprednizolon alkalmazható. 0,5-1,0 g 3 napig. Javulás (izomerő növekedés, izomkárosító markerek normalizálása) után, de legkorábban a kezelés kezdetétől számított 4-8 héten belül fokozatosan csökkentse az orális glükokortikoid napi adagját, pl. volt. ban ben

10 mg/hó, amíg el nem éri az 5-10 mg/nap fenntartó dózist, és több évig folytatja a kezelést, néha egész életen át. Egyesek azt javasolják, hogy az adagot hetente 5 mg-mal 20 mg/napra csökkentsék, majd 2 hetente 2,5 mg-mal 10 mg/nap-ra, majd havonta 1 mg-mal a gyógyszer visszavonásáig.

2. Ha a kezelés kezdetétől számított 6 héten belül nem tapasztal kielégítő javulást, vagy ha a betegség lefolyása gyors → adjon hozzá az alább felsorolt ​​gyógyszerek egyikét (készítmények → 16.1. Fejezet, 1-6. Táblázat).

Metotrexát PO vagy parenterálisan (IM vagy VSc) 1x hét, folsavval vagy folinsavval; kezdje, a betegség súlyosságától függően, heti 10-15 mg-os dózisokkal; ha a tünetek nem javulnak, fokozatosan növelje 5 mg-mal 2-3 havonta vagy gyorsabban. 1,5-2 mg/kg/nap azatioprin, csökkentse az adagot havonta 25 mg-mal 50 mg/nap fenntartó dózis mellett; a terápiás hatás minimum 3 hónap elteltével derül ki. Ciklosporin 2,5-5 mg/kg/nap dózisban. Ciklofoszfamid 1,0 g dózisban iv. 1 × hónap 6 hónapig, végül 1-3 mg/kg/nap 1 × d PO. Általában interstitialis tüdőbetegség vagy súlyos vasculitis esetén alkalmazzák. Mikofenolát-mofetil 2-3 g/d, a metotrexát és a ciklosporin hatástalansága vagy intoleranciája esetén. Hidroxi-klorokin 200 mg 2 × d vagy klórokin 250 mg 2 × d, refrakter bőrelváltozások esetén javallt. IGIV: immunszuppresszív terápia hatástalansága esetén javallt; 0,4 g/kg/nap 5 egymást követő napon 1 × hónap, 3-7 egymást követő hónapon át. Rituximab 750 mg/m 2 sc. (max. 1 g) 2-szer 2 hét intervallummal. Az immunszuppresszív terápiára refrakter esetekben kísérletek történnek takrolimusz és anti-TNF gyógyszerek alkalmazásával.

A kinezioterápia fontos az erő helyreállításához. A betegség akut szakaszában főleg passzív gyakorlatokat használjon a kontraktúrák megelőzésére, a gyógyulás során pedig izometrikus és aktív gyakorlatokat, minimális gravitációval, majd izotóniás és aerob gyakorlatokkal. A vízben végzett gyakorlatok nagyon hasznosak. A testmozgás ebben az időszakban nem haladhatja meg a maximális oxigénfogyasztás 60% -át.

Az izomerő, a szérum CK-szint, az EMG és az interstitialis tüdőbetegségben szenvedő betegek időszakos értékelése nagy felbontású CT, tüdőfunkciós tesztek és 6 perces sétateszt. Az onkológiai megfigyelés fontos a rosszindulatú daganatok megnövekedett kockázata miatt, amely a PM/DM diagnózisának megállapítását követő első 3 évben nagyobb, és amely 5 év után is fennáll. A rák kockázata növekszik többek között az alábbiak miatt: életkor> 50 év, DM, súlyos bőrelváltozások, anti-155/140 kD jelenléte, a PM/DM-hez társult vagy kombinált antitestek hiánya.

Megfelelő kezelés esetén a 10 éves túlélés> 80%.

A rossz prognózis tényezők p. volt. magas életkor, a belső szervek, különösen a tüdő érintettsége, egy rosszindulatú daganat együttélése és anti-SRP jelenléte.

táblázatok és ábrák

6-1. Táblázat A polimiozitisz (PM) és a dermatomiozitisz (DM) diagnosztikai kritériumai

1) A vállöv és a medence izmainak szimmetrikus és progresszív gyengesége.

2) A myositis jellegzetes szövettani leletei.

3) Megnövekedett szérum CK vagy aldoláz aktivitás.

4) Az elsődleges izomkárosodás elektromiografikus jellemzői.

5) Tipikus bőrelváltozások: Gottron-jel, a szemhéjak heliotrope erythema, a hasítás vagy a karok erythema.