Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR és munkatársai; Endokrin Társaság. A hiperprolaktinémia diagnózisa és kezelése: az Endokrin Társaság klinikai gyakorlati útmutatója. J Clin Endocrinol Metab. 2011. február; 96 (2): 273-88. doi: 10.1210/jc.2010-1692. Felülvizsgálat. PubMed PMID: 21296991.

FOGALOMMEGHATÁROZÁS ÉS ETIOPATOGENEZIS

Ez a leggyakoribb agyalapi mirigy adenoma. Laktotrop sejtekből származik, amelyek autonóm módon választják ki a prolaktint (PRL). A túlzott prolaktin-szekréció hiperprolaktinémiás hipogonadotrop hipogonadizmust okoz, amely a következő klinikai megnyilvánulásokkal jár: nőknél amenorrhoea-galactorrhea szindróma és férfiaknál csökkent libidó és/vagy merevedési zavar. A PRL koncentrációja észrevehetően megnő, és változása a nap folyamán eltűnik.

A hipogonadizmus etiopatogenezise: a hiperprolaktinémia megváltoztatja a GnRH és ezért a gonadotropinok (LH és FSH) pulzáló hipotalamusz-szekrécióját, ami gátolja a gonadal gonadotropin receptorokat → De Graaf tüszőérés gátlása és a petefészkek endokrin működésének gátlása (petefészek nők progeszteron hiánya ), valamint a spermatogenezis és a herék endokrin funkciójának gátlása (a tesztoszteron hiánya férfiaknál). A PRL magas szérumkoncentrációja közvetlenül befolyásolja az emlőmirigyeket → galactorrhea. A férfiak gynecomastia hipogonadizmussal és a tesztoszteron/ösztrogén arány csökkenésével jár.

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETTÖRTÉNET Top

A klinikai megnyilvánulások a daganat méretétől (tömeghatás), valamint a hipogonadizmust befolyásoló hiperprolaktinémia időtartamától és intenzitásától függenek. A PRL koncentrációja egyenesen arányos a tumor méretével. A mikrroadenomák (mikroprolactinomák) általában nem okoznak idegrendszeri rendellenességeket, azonban a macroadenomák (makroprolatinómák) gyakran látótér-rendellenességeket, fejfájást okoznak, néha még hypopituitarismussal is. Mindkét nemnél a hipogonadizmus a csont ásványi sűrűségének elvesztéséhez vezet, amely a hipogonadizmus időtartamától és mértékétől függ.

A premenopauzás nők tünetei a szérum PRL koncentrációjától függenek:

1) mérsékelten emelkedett, de (2,3–4,5 nmol/L (50–100 μg/L) → oligomenorrhoea vagy amenorrhoea, gyakran galactorrhea és csökkent libidó

3)> 4,5 nmol/l (> 100 μg/l) → amenorrhoea, galactorrhea és hipogonadizmus.

Tünetek férfiaknál: csökkent libidó, merevedési zavar, meddőség, gynecomastia és hypogonadismus (kevés arc- és szeméremszőr, csökkent izomtömeg).

1. Laboratóriumi vizsgálatok: megemelkedett szérum PRL-koncentráció:

1) ha> 9 nmol/l (200 μg/l): a tumor diagnózisa nagyon valószínű

2) 6,75-9 nmol/l (150-200 μg/l): a tumor diagnózisa meglehetősen valószínű

3) 1,12-6,75 nmol/l (25-150 μg/l): bizonytalan diagnózis → meghatározza a PRL-koncentrációt különböző vérmintákban, pl. volt. 30 percenként, vagy hajtsa végre a tesztet metoklopramiddal: 10 mg-ot adjon be orálisan, és értékelje a kezdeti PRL-koncentrációt, 60 és 120 perc után. A> 6-szoros növekedés funkcionális hiperprolaktinémiát jelez (általában nem Argentínában vagy Chilében).

A PRL szekréciójának pulzáló jellege van (óránként változik) és cirkadián ritmusa van, alvás közben szekréciós csúcsokkal jár. A stressz, valamint az elfogyasztott ételek és stimulánsok típusa is növekszik.

2. A parazelláris régió MRI-je: elengedhetetlen, ha megemelkedett PRL-koncentrációt észlelnek, és a hiperprolaktinémia egyéb okait kizárják (különösen, ha a PRL-koncentráció nem növekszik, vagy a növekedés kicsi [kétszer] a metoklopramid-tesztben, vagy ha egymás után tesztek megerősítik a PRL koncentráció növekedését, amely stabil szinten marad).

Nőknél az amenorrhoea-galactorrhea szindróma és a férfiak merevedési zavarainak tünetei, nagyon magas és tartós szérum PRL-koncentráció, valamint az agyalapi mirigy adenoma kimutatása MRI-n vagy CT-n, a hiperprolaktinémia egyéb okainak (beleértve a gyógyszereket és makroprolaktinémia esetek → alább).

A hiperprolaktinémia egyéb okai:

2) A PRL-szekréció fokozódik az agyalapi mirigy dopamin normál hipofízis laktotrop sejtekre gyakorolt ​​gátló hatásának hiányával. Ez a dopamin szintézisének rendellenességeiben vagy annak hipotalamuszból az agyalapi mirigybe történő szállításában fordul elő:

a) daganatok, gyulladásos elváltozások és a hipotalamusz vagy az agyalapi mirigy szárának beszűrődése vagy trauma: lekapcsolódási hiperprolaktinémia

b) a PRL hipotalamusz-hipofízis szabályozását megváltoztató gyógyszerek: neuroleptikumok (klórpromazin, szulpirid, haloperidol, risperidon), antidepresszánsok (imipramin, amitriptilin), dopamin receptor antagonisták (metoklopramid), hipotenzív gyógyszerek (verapamil, spironolakton, spironolakton, spiron) hisztamin H 2 receptor antagonisták (cimetidin, ranitidin), ösztrogének, opioidok

3) a PRL túlzott ideiglenes szekréciója bizonyos ingerekre adott válaszként (a hipotalamusz-agyalapi mirigy rendszerének szervi betegségei nélkül szenvedő betegeknél): funkcionális hiperprolaktinémia

4) dekompenzált primer hypothyreosis kíséretében fellépő hiperprolaktinémia (a TRH fokozott szekréciója serkenti a PRL szekrécióját)

5) megemelkedett PRL-koncentráció metabolizmusának máj- vagy veseelégtelenség miatti megváltozása következtében

6) kevert hipofízis tumorok, amelyek PRL-t és más hormonokat (pl. GH) szekretálnak.

Makroprolaktinémia: számos nagy molekulatömegű PRL jelenléte határozza meg, amely antigén-antitest komplexek (anti-PRL-IgG) képződéséből származik. Alacsonyabb biológiai aktivitással és magas immunológiai reaktivitással rendelkezik. Bár a PRL szérumkoncentrációja nagyon magas, a tünetek enyhék vagy nem megfelelőek. Ha gyanú merül fel, a vérmintát 25% polietilénglikollal kell kezelni, amely eliminálja a makroprolaktint.

Hatás algoritmusa hiperprolaktinémiában → ábra. 4-2.

1. A mikroadenomából a macroadenomába való progresszió kockázata 10 év múlva

7%, ezért nem minden betegnek van szüksége kezelésre. Olyan betegeknél kell alkalmazni, akik számára fontos a nemi mirigyek működésének helyreállítása. A választott kezelés a dopaminerg gyógyszerek krónikus beadása.

2. Macroadenoma esetén a gyógyszeres kezelés hatékonysága nagyon hasonló a microadenoma hatásához. A műtéti kezelés hatékonysága korlátozott, magas visszaesési arányt és sok posztoperatív szövődményt hordoz magában. Emiatt csak különleges esetekben javasolt (a látótér helyreállítása a daganatokban, amelyek összenyomják az optikai chiasmot, ha a dopaminerg gyógyszerek nem működnek vagy nem tolerálhatók).

Dopamin gyógyszerek (dopamin receptor agonisták):

1) brómokriptin PO 2,5-30 mg/nap. A bromokriptinnel szembeni rezisztencia esetén (a PRL koncentrációjának a plazmában való normalizálódásának hiányával vagy az adenoma méretének jelentős csökkenésével mérhető 3 hónapos 15 mg/nap dózisú kezelés után), vagy ha intolerancia van kábítószerre, cserélje ki a kabergolinra

2) kabergolin PO (Chilében és Argentínában a választott gyógyszer), kezdő adagja 0,25 mg 2x hét (vagy 0,5 mg 1x hét). Ha szükséges az adag fokozatos emelése (általában 1 mg-ig 1-2x hetente), nem gyakrabban, mint 4 hetente, amíg a szérum PRL-koncentrációja normalizálódik. Ez a legjobban tolerálható gyógyszer, és a leghatékonyabban csökkenti a PRL koncentrációját és a prolaktinoma méretét

3) kinagolid PO 75-600 μg/nap dózisban 1 × d lefekvés előtt (Argentínában vagy Chilében nem elérhető).

A legtöbb betegben normalizálni lehet a PRL-koncentrációt, megakadályozni az adenoma növekedését, csökkenteni annak méretét (egy év után a betegek 90% -ában> 50% -ban), sőt atrófiáját is. A kezelés sok évig tart, és a remisszió a gyógyszer krónikus beadásától függ. A kezelés visszavonása gyakran a betegség visszaeséséhez vezet, különösen a makroprolactinoma esetében.

Csak kivételes esetekben kell figyelembe venni a dopaminerg gyógyszerekkel szembeni rezisztenciával vagy intoleranciával, valamint az optikai kiasmát összenyomó daganatokkal, ami a látómező korlátozódását okozza, amely nem szűnik meg nagy adag dopaminerg gyógyszer beadása után. A műtét eredményei összefüggenek a daganat méretével. A legjobb központokban a transzszfenoidális műtét a mikroprolactinoma esetek 70% -ában hatékony, bár

A betegség ezen relapszusainak 20% -a fordul elő. A makroprolaktinómák esetében a hatásosság százaléka

30% és visszaesések> 50%.

Cselekvés terhességet tervező nőknél

1. A terhesség alatt az agyalapi mirigy daganatának növekedésével kapcsolatos neurológiai rendellenességek elkerülése érdekében, a placenta által kiválasztott ösztradiol koncentrációjának emelkedése miatt a gyógyszeres kezelés első szakaszában meg kell kísérelni a méret minimalizálását a daganat. Ha a daganat méretének csökkenése 3-6 hónapon belül megfigyelhető, és az átmérő értéke stabil marad, anélkül, hogy meghaladná a sella turcica értékét, amelyet ismételt MRI igazol, a terhességet biztonságosnak tekintik, még egy makroprolactinómában szenvedő nő esetében is.

2. Terhesség alatt vonja le a kezelést, és minden trimeszterben ellenőrizze a látómezőt. Ha a „tömeghatás” tünetei jelentkeznek (súlyos fejfájás vagy a látómező korlátozása) → adja be újra a dopaminerg gyógyszert. Az MRI elvégzésének lehetősége elfogadott, de gadolinium nélkül. Nincs bizonyíték a vetélés és a veleszületett rendellenességek megnövekedett kockázatára a bromokriptin vagy a kabergolin terhesség alatt történő alkalmazásakor. Az Endokrin Társaság (2011) klinikai irányelveiben nem ajánlott a PRL szérumkoncentrációjának értékelése prolaktinómás terhes nőknél, annak koncentrációjának fiziológiai növekedése miatt.

3. A peripartum periódus alatt a daganat szélütése léphet fel, amely gyakran az adenoma spontán remissziójához vezet.

daganatok

4-2. Ábra. Hatásprotokémia hiperprolaktinémiában