Emésztőrendszeri egység. San Cecilio Egyetemi Kórház. gránát.
Emésztőrendszeri egység. San Cecilio Egyetemi Kórház. gránát.
ÉN. Cervilla-Sáez de Tejada
Emésztőrendszeri egység. San Cecilio Egyetemi Kórház. gránát.
J.L. Mundi Sánchez-Ramade
Emésztőrendszeri egység. San Cecilio Egyetemi Kórház. gránát.
Emésztőrendszeri egység. San Cecilio Egyetemi Kórház. gránát.
Összegzés
A kolangiokarcinóma és bizonyos jóindulatú epevezeték-szűkületek olyan jellemzők sorát mutatják be, amelyek néha megzavaráshoz vezethetnek mindkét patológia között. Az alábbi klinikai eset epehólyag-szűkülettel rendelkező férfit mutat be, amelyben a képalkotó tesztek nem voltak megvilágítottak a megfelelő differenciáldiagnózis érdekében, és ezt műtéttel állapították meg.
Kulcsszavak: Szűkület. Cholangiocarcinoma. Epe.
FORDÍTÁS
Összegzés
A kolangiokarcinóma és az epevezeték bizonyos jóindulatú szűkületei számos olyan tulajdonsággal rendelkeznek, amelyek időnként mindkét kórtévesztéshez vezethetnek. A következő esettanulmány egy olyan férfit mutat be, akinek az epevezetékében szűkület van, és amelyben a képalkotó vizsgálatok nem segítettek tisztázni a megfelelő differenciáldiagnózist, műtéten keresztül megállapítva.
Kulcsszavak: Szigorúságok. Cholangiocarcinoma. Epevezeték.
LEVELEZÉS
Rosario del Pilar López Segura
Emésztőrendszeri egység
San Cecilio Egyetemi Kórház
Avenida Doctor Olóriz, 18012, Granada
Telefon: 958 02 30 00
Bevezetés
A kolangiokarcinóma az epevezeték rosszindulatú daganata, amelynek előfordulási gyakorisága 1/100 000 lakos, leggyakoribb helye a perihilar (67%), ezt követi a distalis (27%) és az intrahepatikus (6%). A nemek között nincs különbség, és bár maximális előfordulása az élet ötödik évtizedében van, gyermekkorától kezdve megjelenhet. A domináns tünet a legtöbb esetben a sárgaság (> 90%), ritkábban alkotmányos szindróma, láz, hasi fájdalom vagy viszketés. A jóindulatú epevezeték-szűkületek utánozhatják a kolangiocarcinomát. Klinikai gyanú merül fel obstruktív sárgaságú betegeknél (pozitív prediktív érték 28-50%), általában anamnézisben előforduló fájdalom kíséretében, az epeúti kólika és az epekő jellemzői [1,2].
Bemutatjuk egy 67 éves férfi esetét, aki obstruktív sárgaság miatt került kórházunkba, és akiben nem volt könnyű végleges diagnózist elérni és megkülönböztetni ezt a két entitást, ami azonban nagyon eltérő prognózist határoz meg, esettől függően.betegünk számára.
A klinikai eset leírása
Egy 67 éves férfi, aki a bőr és a nyálkahártya sárgás színe miatt érkezett az ügyeletre, ezért került be az emésztőrendszer részlegébe a vizsgált sárgaság kezdeti diagnózisával. Ezenkívül az epigasztrikus területen és a szekunder evolúció egy hétének jobb felső negyedében jelentkező fájdalmat mutatta be a páciens szerint az étel beviteléig. Ez intenzív szituofóbiát okozott neki, így alig evett és 5 kilót fogyott az elmúlt hónapokban.
Előzményeként a betegnek magas volt a vérnyomása, depressziós szorongásos szindróma és ágyéki csatornaszűkület volt, amelyekre a következő gyógyszereket szedte: valzartán, alprazolám, venlafaxin, brómazepám, pregabalin és esetenként gyulladáscsökkentő gyógyszerek, anélkül, hogy ismert gyógyszerallergiát mutatott volna be. Nem volt sem dohányzó, sem ivó.
A felvételkor a beteg lázas volt, a vérnyomás, a pulzus és az oxigéntelítettség a normál értékeken belül volt. Jó általános állapotú, kooperatív, orientált és tudatos, normát hidratált és normoperált bőr-nyálkahártya sárgasággal. Az ABDOMEN depressziós volt, nem voltak tömegek vagy megaly, amelyek tapintásra zavaróak voltak az epigasztrikus régióban és a jobb felső negyedben, normál levegő-folyadék hangokkal, negatív Blumberg és Murphy, valamint peritonizmus nélkül. Krónikus májbetegség nem volt megbélyegzett.
- VÉR-ELEMZÉS FELVÉTELRE: Normális vérkép. Normál alvadás. Biokémia kreatininnel 1,20 mg/dl, teljes bilirubin 13,42 mg/dl (közvetlen 11,89), GOT 95 U/I, GPT 182 U/I, GGT 1112 U/I, FA 143,0 U/I, CRP 1,07 mg/dl, koleszterin 204 mg/dl (HDL 16, LDL 152), trigliceridek 178 mg/dl. A normál paraméterek többi része. Negatív tumormarkerek, kivéve a CA 19.9-et 119,6 U/ml-nél. Vírusos szerológia hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, EBV és negatív CMV esetén.
- Hasi ökográfia: A feltárás nagyon nehéz a gáz jelenléte miatt (valószínű Chilaiditi-szindróma), ami megakadályozta a proximális máj hilum, az epehólyag ágy és gyakorlatilag az egész jobb máj lebeny értékelését. A máj bal lebenyében az intrahepatikus epevezeték vagy a disztális közös epe nem tágult.
- TAC ABDOMEN: A vastagbél elülső behelyezése a májba (Chilaiditi). Máj megváltozott szegmenskapcsolatokkal, krónikus májbetegségre utal, fokális elváltozások bizonyítéka nélkül. Vicula kevés tartalommal, nyálkafelvétellel és részben megvastagodott falral (a folt hiánya). Koledókusz a kb. 7 mm-es májhagymában, fokozatosan elvékonyodik a hasnyálmirigy fejéig, ahol fokális elváltozásokat nem látunk. Úgy tűnt, hogy az intrahepatikus epevezeték bizonyos mértékben kitágult.
- CHOLANGIUM-NMR: Két milliméteres kő jelenléte az epehólyag fundusában. Nem figyeltek meg intra- vagy extrahepatikus epevezeték-dilatációt. Anatómiai változat a jobb hátsó májcsatorna behelyezésével a közös máj posterolaterális oldalára (1. ábra).
1.ábra
Cholangio-NMR: Két milliméteres kő az epehólyag fundusában. Nem figyeltek meg intra- vagy extrahepatikus epevezeték-dilatációt.
- ERCP: A közös májban a bal és a jobb csatorna tiszta dilatációjával járó szűkületet figyeltek meg. Papillotómiát hajtottak végre, és egy kis követ eltávolítottak a ballon elhaladásakor. Citológiát vettünk és protézist helyeztünk el. Nehéz volt azt mondani, hogy a betegnek közös májdaganata volt. Úgy döntöttek, hogy megvárják a citológia eredményét.
- CITOLÓGIA: Jelentős mennyiségű műszaki műtárgy és epeanyag, valamint plakkok, amelyeknél az atipia kritériuma a lehetséges tumor jellege (adenokarcinóma gyanúja).
Amint azt az ERCP jelezte, nem volt könnyű megerősíteni, hogy a betegnek daganata van-e vagy sem, és a citológia csak gyanúról beszélt, ezért az esetet a Sebészet elé terjesztették, és úgy döntöttek, hogy ütemezett műtéti beavatkozást végeznek kolecisztektómia, limfadenektómia és közös májfalbiopszia).
A műtéti beavatkozás után ez és az intraoperatív úton nyert biopszia kizárta az epevezeték daganatot (a közönséges máj intraoperatív biopsziáját krónikus gyulladás jeleivel járó fibrózisként jelentették). Három másik mintát is vettek, amelyek nem mutattak daganatos folyamatot (ezek a cisztás ganglion és a hepatoduodenális szalag mintái voltak, amelyekről krónikus lymphadenitisként számoltak be, és egy harmadik mintát vettek az epehólyagról, amelyről koleszterózissal és kolelithiasissal járó krónikus kolecisztitist jelentettek) . Transkehr-kolangiográfiát is végeztek, amely beszámolt a kontrasztanyag helyes átjutásáról a közös epevezetékbe és a duodenumba esett obstruktív elváltozás vagy kitöltési hiba bizonyítéka nélkül (2. ábra).
2. ábra
Transkehr-kolangiográfia: a kontrasztanyag helyes átjutása a közös epevezetékbe és a duodenumba esése obstruktív elváltozás vagy kitöltési hiba jele nélkül.
Így a diagnózis a következő volt:
- Epekövek (kolelithiasis és choledocholithiasis): ez az entitás és a kolangiocarcinoma olyan jellemzők sorát mutatja be, amelyek mindkét esetben egyes kórképek zavart okoznak (amint azt a vitában kifejtjük), amint ez klinikai esetünkben történt.
- Fibrózis krónikus gyulladás jeleivel (valószínűleg az epekövektől másodlagos), amely a közös máj szintjén szűkületet okozott, és ily módon szimulálta az epeutak rosszindulatú daganatait.
A beteg eddig nem mutatott be incidenciát, háziorvosa felülvizsgálja. Van egy általános elemzésünk, amelyet két hónappal a kibocsátás után hajtunk végre, amely az analitikai paramétereket (beleértve az összes bilirubint és a GGT-t) normál értékeken belül mutatja.
Vita
Bizonyos jóindulatú biliáris szűkületek és kolangiokarcinóma olyan klinikai megjelenést mutatnak, amelyet általában obstruktív sárgaságként fejeznek ki, mindkettő a bilirubin és a kolesztázis enzimek emelkedett szintjével jelentkezik. Hasonlóképpen, a tumor markerek mindkét entitásban megemelkedhetnek.
Jóindulatú epeelzáródásokként, amelyek epeelzáródást okozhatnak, korábban már műtétünk volt (nyitott és laparoszkópos kolecisztektómia, májtranszplantáció, biliodigesztív anastomosis, máj hidatidosis műtét, májreszekciók), extrinsic kompressziók (krónikus pancreatitis, retroperitoneális fibrózis, adenopathiák sarcoidosis, máj ciszták), szklerotizáló cholangitis (primer és szekunder), fertőző vagy gyulladásos (cryptosporidiasis vagy citomegalovírus AIDS-ben szenvedő betegeknél, gennyes vagy visszatérő cholangitis, perikoledokális fertőzések, például subhepatikus tályogok), choledocholithiasis, papilláris stenosis vagy a biliopancreaticus csatlakozás veleszületett rendellenességei) (Áscaris, Fasciola, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini), máj trauma, mások (jóindulatú máj neoplazis, vaszkuláris gyűrűk, policisztás máj és sugárterápia).
BIBLIOGRÁFIA
Pitt HA, Venbrux AC, Coleman J és munkatársai. Intrahepatikus kövek: A transzhepatikus csapat kijön. Ann Surg 1994; 219: 527-37.