Sebészeti és antibiotikus fertőzések a műtétben
Dr. Rolando Adrianzйn Tatachuco
A műtéti fertőzések kezelése különösen nagy kihívást jelent, mivel ezek az állapotok gyakran életveszélyes vészhelyzeteket jelentenek, amelyek azonnali operatív beavatkozást igényelnek, vagy szövődmények az alapul szolgáló szerves betegségek választható műtéte után. Mindenesetre az elkerülhetetlen szöveti trauma veszélyezteti a gazda helyi védekezését, és ideális környezetet biztosít a baktériumok inváziójához és szaporodásához. Még a modern aszeptikus sebészeti technikák mellett is nagy a kockázata a műtéti terület bakteriális szennyeződésének, különösen akkor, ha profilaktikus antibiotikumokat nem alkalmaznak, vagy a választott séma nem megfelelő.
Az intraabdominális fertőzésekhez hasonlóan a gyomor-bélrendszeri (GI) műtéthez kapcsolódó bőr/lágyrész fertőzésekben részt vevő kórokozók aerob és anaerob flóra keverékéből állnak, amely szimulálja a műtétet végző szervét. Sok beteg esetében helyi intézkedésekre, például vízelvezetésre és kiürítésre van szükség ezeknél a fertőzéseknél, azonban a legsúlyosabb esetekben az empirikus antibiotikum-kezelés elkerülheti a súlyos szövődményeket, például a szeptikémiát és a nekrotizáló fasciát.
1. Meghatározás
1964-ben az Országos Kutatási Tanács, az Ad Hoc Committee Trauma definíciókat hozott létre, amelyek segítenek megjósolni a sebfertőzések valószínűségét az intraoperatív bakteriális szennyeződés mértéke alapján.
Tiszta:
Tervezett seb, elsődleges módon lezárva, steril technika törése nélkül. Arány 1,5%.
Tiszta szennyezett:
Terv nélküli eset, a steril technika minimális törése. Arány 7,7%.
Szennyezett:
Akut nem gennyes gyulladás található.
4 óránál rövidebb ideig behatoló trauma. Arány 15,2%.
Piszkos:
Genny vagy tályog található, preoperatív perforációk. Arány 40%.
A műtét utáni sebfertőzések a műtét alatt vagy után bekövetkező bakteriális szennyeződésből származnak.
A fertőzés keletkezésében szerepet játszó tényezők.-
A. Endogén tényezők.-
? Kor: Az élet szélsőségei
? Meglévő betegség: Az ASA értékelés (I-V) szerint többszörös
? Szacharin cukorbetegség: fertőzési arány 10,7%
? Elhízás: 13,5%
? A kórházi kezelés hossza: Preoperatív
? Hasműtétek: Has helye
? Rosszindulatú elváltozások
? Fertőzések távoli helyeken
? Alultápláltság
? Dohányzó
B. Exogén tényezők.-
? A működés időtartama,
? Perforáció kesztyűben,
? Vészhelyzeti eljárás,
? Légszennyeződés.
2. Tünetek
? A sebek fertőzései az 5. helyen jelennek meg. és 10. nap.
? A láz az első jel.
? Lokalizált fájdalom, duzzanat, ödéma vagy duzzanat.
? Lokalizált tályogok.
3. Diagnózis
Háttér:
Társult betegség, a műtéti cselekmény gondos kórtörténete.
Klinikai táblázat:
Fizikai vizsgálat, egyszerűbb és hatékonyabb eszközök.
Laboratóriumi vizsgák:
Széklet, vizelet, glikémia, terület stb. Váladékok vagy váladék tenyészetei.
Radiológiai vizsgálatok:
Lágy alkatrészek (gáz jelenléte).
Csontszövet (osteomyelitis).
Tüdő (akut vagy krónikus fertőzések).
Has (különböző képek a domináns kép szerint).
Csökkenő urogram.
Májvizsgálat.
Komputertomográfia.
Ultrahang.
Mágneses rezonancia.
Biopszia:
A sérülésből.
4. Kezelés
A fertőzés visszaszorítására vagy megállítására irányul:
Antibiotikumok beadása: invazív fertőzések esetén.
A lokalizált gennyes gyűjtemények kiterjedt elvezetése.
Fehérje- és vitaminhiány pótlása.
Célzott és specifikus terápia, a fertőzés helyétől függően.
Sokk kezelése, ha jelen van.
5. Megelőzés
Kerülje el a szennyeződést azáltal, hogy szigorúan betartja az aszeptikus és antiszeptikus normákat a műtéti területen és a kórházi szobában.
Szüntesse meg a szeptikus és oropharyngealis gócokat.
Használjon kifinomult sebészeti technikát.
Irányítsd a szervek baktériumflóráját.
Posztoperatív fertőzésben szenvedő betegek izolálása.
Óvatosan kezelje és használja a különféle típusú katétereket és szondákat.
6. Bonyodalmak
Toxicitás: ami veszélyezteti más szövetek és szervek életképességét és működését. A szepszis másik jele a légzési elégtelenség.
Baktérium: a baktériumok terjedése a vérben egyre veszélyesebb, életveszélyes helyekre.
* Operatív sebkezelés
A műtéti seb fertőzésének megnyilvánulása a beavatkozás után 5-10 nappal jelentkezik.
Azonosítsa a fertőzést különleges esetekben, például elhízás és időskor esetén.
Az antibiotikumok alkalmazása nem pótolhatja a fertőzött seb nagyvonalú és helyes elvezetését.
Ha a fertőzés mérsékelt vagy minimális, akkor nem biztos, hogy antibiotikumok alkalmazása szükséges.
Az idegen testet el kell távolítani a fertőzött sebből.
Tekintettel arra, hogy a vízelvezetés után a láz folyamatosan fennáll, értékelje a fertőzés lehetőségét.
* Gáz gangréna hasi sebekből
A diffúz clostridialis myositis kevesebb, mint 3 nap alatt jelentkezik.
A fájdalmat ödéma és seropurulens barnás váladék képezi, amely buborékokat tartalmaz.
Lehet, hogy nem pattog.
Mély toxémia, delírium és hemolitikus sárgaság.
Kiterjedt izomelhalás.
Megelőzés
Szinte minden clostridialis fertőzés megelőzhető.
A korai antibiotikum-kezelés értékes.
Megfelelő műtéti tisztítás nélkül egyetlen antibiotikum sem akadályozza meg a gázt.
Kezelés
Sebészeti: Elengedhetetlen.
A seb bemetszése és az összes elhalt szövet kivágása.
Nyissa le a rekeszeket, az aponeurotikus izmokat.
Hiperbarikus oxigénellátás: A clostridia számára előnyös, de nem helyettesíti a műtéti kezelést.
A hiperbarikus oxigén gátolja a baktériumok fókuszát és megakadályozza a méreganyagok képződését.
1 vagy 2 órás kezelés 3 atmoszférában 6-12 óránként és 3-5 kezelési alkalom elegendő.
Támogassa megfelelő vérmennyiséggel.
Antibiotikumok: Penicillin G (20-40 mill/nap EV), ha allergiás a penicillinre, adjon be klindamicint vagy metronidazolt.
A teljes halálozási arány körülbelül 20%.
* Nekrotizáló Fascentis
? Az aponeurosis invazív fertőzése több kórokozóval.
? Fertőző trombózist és bőrelhalást okoz.
Klinikai adatok:
A fertőzés az apo-neurotikus síkok, az ischaemia és a behatoló ér trombózis mentén terjed.
Vérzéses vezikulák, a bőrhalál első jele.
A beteg ébernek és gondtalannak tűnik.
A kultúrák hasznosak a diagnózis és a kezelés szempontjából.
Vegyes fertőzés, mikro-aerofil streptococcusok, staphylococcusok, vagy gram-negatív és anaerob bacillusokkal kombinálva.
A diagnózist ödémás, nekrotikus és palaszürke aponeurosis és nyálkás szubkután sejtszövet igazolja.
Kezelés:
? Sebészeti:
- Lebontás általános vagy regionális érzéstelenítésben.
- Távolítson el minden bőr- és avascularis aponeurosist.
? Antibiotikumok:
- Penicillin G EV, 20-40 mill/nap
- Gentamicin (5mg./kg./dнa vagy Amikacin 15mg./kg./dнa)
? Keringési támogatás:
- Fenntartja a vér mennyiségét vér vagy plazma transzfúzióval.
- A halál gyakran bekövetkezik, különösen az időseknél.
* A hasi sebek eltávolítása és a kizsigerelés.-
Ez a műtéti seb bármely rétegének részleges vagy teljes szakadása.
A kizsigerelés a hasi zsigerek kiemelkedése a hasfal összes rétegének felszakadása után.
A hasi sebészeti beavatkozások kb.
Tényezők.-
1. Általános kockázati tényezők:
? Nem gyakori 60 éves betegeknél.
? Gyakrabban fordul elő cukorbetegség, urémia, immunszuppresszió, sárgaság, rák, tályogok és kortikoszteroidokat kapók esetében.
2. Helyi kockázati tényezők:
nak nek. Megfelelő zárás:
Az aponeurotikus rétegeket hozzá kell közelíteni és megfelelően le kell zárni.
Gyakorold a tiszta bemetszést.
Kerülje az aponeurotikus élek devitalizációját.
Helyezze be és kösse össze a varratokat megfelelően.
Megfelelő varratanyag kiválasztása.
b. Intraabdominális nyomás:
Bármely hasi műtétnél van egy minimális fokú ileus.
A COPD-ben vannak P.I.A. obstrukció, elhízás, cirrhosis is.
c. Gyenge sebgyógyulás:
A fertőzés társult tényező a dehiszkáló sebek több mint 50% -ában.
A lefolyók és a zúzódások késleltetik a gyógyulást.
A dehiszkencia 5. között figyelhető meg. és 8. műtét utáni nap.
A dehiscence első jele a szerosanguineus folyadék felszabadulása.
Kiszáradás és kizsigerelés esetén a beteget vissza kell terelni az ágyba, és nedves kötszerekkel kell letakarni; általános vagy regionális érzéstelenítésben, aszepszis után, a bél vagy az omentum bármely szabadon álló részét vissza kell vezetni.
A kizsigerelés nélküli elpusztulást a gyors és választható sebgyógyítással lehet legjobban kezelni.
A kizsigerelés megismétlődik ritkán.
A bemetszéses sebeket 20% -ban fedik le.
Lefolyók.-
A lefolyókat a műtét utáni folyadékgyülem megakadályozására vagy a genny, a vér és más folyadékok elvezetésére használják (1. tábla: 4-5).
A lefolyót kívülről aszeptikusan kell kezelni, és azonnal el kell távolítani, amint az már nem hasznos.
Általában a lefolyókat külön sebbel vagy ellennyílással kell kifelé juttatni.
A lefolyókat pontokkal vagy a bőrön kell rögzíteni.
A Pen Rose lefolyókat nem szabad a helyén hagyni 14 napnál tovább.
4 hét elteltével a hasban lévő merev cső perforálhatja a szomszédos beleket.
Tályog
A genny lokalizált felhalmozódása egy üregben, amelyet a környező szövetek felbomlása képez, ami lázat és helyi fájdalmas duzzanatot okoz.
A varratanyag tályogai lehetnek felszínesek vagy mélyek, általában catgut vagy selyem egyesíti őket, bizonyos mennyiségű, vérrel festett genny.
Nincs szüksége antibiotikum kezelésre.
Cellulitis
Sejtszövet gyulladása, különösen a laza szubkután szövet gennyes gyulladása.
Sebes cellulitisznél a megjelenés meglehetősen jellemző, a seb széleit ide-oda genny vagy vastag vér borítja; a felelős szervezet lehet hemolitikus streptococcus vagy Staphylococcus aureus, de hasi műtét után a leggyakoribb kórokozók a bélorganizmusok; Ez a szövődmény néhány nappal a beavatkozás után nyilvánvalóvá válik, és lázzal, általános rossz közérzettel, fejfájással és étvágytalansággal jár.
Phlemon
A laza kötőszövet diffúz, gennyes gyulladása, súlyos általános tünetekkel, mások pedig mély erysipelákra emlékeztetnek.
FORЪNCULO
A leggyakoribb bőrtályog.
Komolyak lehetnek, ha többszörösek és visszatérőek.
A furunculosis felnőtteknél, fiataloknál és hormonális változásokban fordul elő.
Etiológia: anaerob staphylococcusok és difteroidok.
Általában a fertőzött szőrtüszőkben kezdődnek.
1. Klinikai adatok.-
Fájdalmat és viszketést okoznak.
A regionális csomópontok kibővültek.
A tályog felett nekrózis van.
2. Bonyodalmak.-
3. Kezelés.-
Bevágás és vízelvezetés.
Ismétlődő furunculosis esetén keressen cukorbetegséget vagy immunhiányt.
A pattanásokkal járó furunculosis a tetraciklinek beadására reagál.
БNTRAX
? Ritka bőrtályog.
1. Klinikai adatok.-
A cukorbetegeknél a nyak hátsó részén található karbunkulus látható.
Van láz és enyhe mérgezés.
Az intrax súlyos probléma, amely azonnali műtétet igényel.
2. Bonyodalmak.-
A nyak hátsó részén található karbunculák epidurális tályogokat és agyhártyagyulladást okozhatnak.
3. Kezelés
Antibiotikumokkal és széles kivágással kell kezelni őket, amíg a több sipoly el nem távolul.
HIDRAENITIS
A hónalj és az ágyék súlyos bőrfertőzése.
Az apokrin verejtékmirigyek többszörös tályogjai.
Krónikus és rokkant állapot.
A hidrodenitis a bőr biopsziájával különbözik a furunculózistól, apokrin verejtékmirigyeket mutat.
A hidradenitis érvénytelenítheti a beteget, de nem ad általános megnyilvánulásokat.
Az egyéni tályog kiürítésével kezelik, majd jó higiéniával.
LYMPHANGITIS
A nyirokerek fertőző folyamata.
A fertőzés felfelé terjed, és látható vörös csíkokat eredményez a bőrön, a lábtól az ágyékig.
A Streptococcus a kórokozó.
LIMFADENITIS
Az akut gennyes gyulladás a felső légutak vírusos fertőzésében szenvedő csecsemőknél és gyermekeknél fordul elő.
A bakteriális lymphadenitis másodlagos a sztreptococcus, S. aureus vagy anaerob szájfertőzés miatt, és mély nyaki tályoggá fejlődhet.
Nagy dózisú penicillin kezelés. Klindamicin súlyos esetekben.
KARBUNKULUS
Gyulladásos, fájdalmas duzzanat a tályogolt tüszőben.
A szomszédos szőrtüszőkben kialakult több kelés alkotja, amelyek konvergálva mélyen elhelyezkedő konglomerátumot vagy tömeget alkotnak, több vízelvezető ponttal.
A fájdalom, a láz és a rossz közérzet intenzívebb.
A tályog nagyobb, több gyulladásos gócja van.
Enyhe leukocitózis vérkép.
1. Bonyodalmak.-
? Végzetes agyi thrombophlebitis fordulhat elő.
2. Kezelés.-
nak nek. Különleges intézkedések:
? Antibiotikumok.
? Baktériumok rekolonizációja.
b. Helyi intézkedések:
? Mozgáskorlátozza az érintett részt.
? Használjon száraz vagy nedves hőt.
? Megfelelő műtéti metszés.
7. Antibiotikumok a sebészetben
Az antibiotikumokat intravénásan kell beadni minden súlyos intraabdominális fertőzésben szenvedő betegnek. A perioperatív és az intraoperatív időszakban szisztémás antibiotikum-terápiát kell alkalmazni a fertőzés lokális és metasztatikus terjedésének leküzdése érdekében.
Mivel minden fertőzési terület nem elérhető a megfelelő műtéti vízelvezetéshez, és a gazdaszervezet védekező mechanizmusai nem lehetnek elegendőek az összes kórokozó kiirtásához ezekről a területekről, az antibiotikumok hosszan tartó terápiás alkalmazása ajánlott.
Az intraabdominális fertőzések klinikai megnyilvánulásai sokféle formát ölthetnek. Ezek a fertőzések általában sebészeti és orvosi beavatkozást igényelnek. A tipikus mikrobiológiai kép egy olyan polimikrobiális fertőzés, amely aerob Gram-pozitív és Gram-negatív, fakultatív és anaerob mikroorganizmusok keverékét foglalja magában. Következésképpen a kezdeti antibiotikum-terápiának széles spektrumú lefedettséget kell biztosítania, és a későbbi terápiának a tenyészetek és az érzékenységi vizsgálatok eredményein kell alapulnia. A perioperatív antibiotikumok megfelelő alkalmazása csökkentheti a fertőzések arányát és a kórházi tartózkodás hosszát.
A perioperatív intraabdominális fertőzések kezelésének jelenlegi tendenciája, hogy a kombinált terápiát egy ugyanolyan hatékony egyszeri szerrel, például ampicillinnel/szulbaktammal, cefoxitinnal, meropenemmel vagy imipenemmel/cilasztatinnal helyettesítik. A monoterápia számos előnyt biztosíthat, beleértve a csökkent toxicitást, az alacsonyabb költségeket, a szérum gyógyszerszint elérésének szükségességének kiküszöbölését és az ápolás nagyobb kényelmét.
(Lásd az 1., 2. és 3. táblázatot).
1. táblázat: Antibiotikum terápia a gasztro-duodenális műtétben
2. táblázat: Feltételezhető antibiotikum terápia az epebetegségben
3. táblázat: Feltételezhető antibiotikum-terápia a vastagbélsebészetben