Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején
Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon
Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon
Kövess minket:
A vese és a húgyutak radiofarmakonokkal történő feltárása egyike azoknak a helyzeteknek, amelyekben a nukleáris orvostudomány nem invazív és funkcionális jellege bizonyítható legjobban. Ez az értékelés morfológiai és funkcionális szempontokat egyaránt tartalmaz. Jelenleg azonban a részletes morfológiai vizsgálat jobb térbeli felbontása miatt jobban megfelel a radiológiai technikáknak (ultrahang, komputertomográfia), míg az izotópos vizsgálatok funkcionális szempontból pontosabb értékelést végeznek.
Röviden és megpróbálva klinikai kontextusukba helyezni őket, a vese és a húgyutak feltárására leginkább használt nukleáris gyógyászati eljárások mind felnőttek, mind gyermekkorban ki vannak téve.
A vese és a húgyutak radiofarmakonokkal történő feltárása egyike azoknak a helyzeteknek, amelyekben a nukleáris orvoslás nem invazív és funkcionális jellege bizonyítható legjobban. A radionuklidok felhasználhatók a húgyúti rendszer strukturális értékelésére is, bár korlátozott térbeli felbontásuk, valamint az ultrahang és a komputertomográfia (CT) általánosítása miatt ez a jelzés háttérbe szorult.
Az izotópos renogramot az obstruktív uropathia, a vese érrendszeri rendellenességek, a veseátültetés, az urológiai vészhelyzetek és a műtét eredményeinek ellenőrzése során jelzik. A vesekérgi szcintigráfia javallt az akut pyelonephritis és vesehegek kimutatásában, a veleszületett rendellenességek kiértékelésében, a relatív vesefunkció és a jódkontraszt szerekre allergiás betegek kiszámításában.
Vesekérgi szcintigráfia
Különleges előkészítésre nincs szükség, bár jó hidratációs állapot ajánlott. A legszélesebb körben alkalmazott radiofarmakon a 99m Tc-DMSA (dimerkaptoszukcinsav). Két órával intravénás beadása után a dózis 40-65% -át a vesekéreghez rögzítik. A kortikális felvétel a vese véráramlásától és a proximális tubuláris sejtek membrántranszport funkciójától függ. Az adag felnőtt számára 5 mCi (185 MBq). Gyermekeknél a minimális dózis 0,3 mCi (10 MBq), a maximális dózis pedig 3 mCi (110 MBq). A képfelvétel két-négy órával az injekció beadása után történik. A gerinc, a patkó vagy a kismedencei vesék rendellenességeiben szenvedő betegeknél elülső képet is el kell készíteni.
A normál vizsgálat egyenletes felvételt mutat be a vesekéregben. A papilláris piramisok és gyűjtőrendszerek nem ragadják meg a 99m Tc-DMSA-t, és kortikális gyűrűvel körülvett központi fotopénikus hibákként jelennek meg, különösen a hátsó ferde nézetekben. A bal vese felső pólusának anterolaterális határa laposnak tűnhet a lép benyomása által. A magzati lebenyeket a vese kontúrjának bemélyedéseként jelenítik meg, amelyek a medulláris piramisok között helyezkednek el.
A megfelelő hidratáltság elengedhetetlen az elegendő diurézis fenntartásához. A 99m Tc-MAG3 (merkapto-acetil-triglicin) a legszélesebb körben alkalmazott radiofarmakon és választott szer, különösen veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Ez egy instabil vegyület, amely gondos címkézési és tárolási eljárást igényel. Az adag 3-5 mCi (111-185 MBq). A 99m Tc-DTPA-t (dietilén-triamin-pentaecetsav) glomeruláris szűréssel távolítják el, alacsony fehérje-kötődéssel és 20% -os extrakciós frakcióval. Az adag 10 mCi (185 MBq).
A renogram a vesefunkció dinamikus vizsgálata, amely két fázisból áll. Az első a perfúzió, amely gyors, egymást követő képek sorozatából áll, amelyeket közvetlenül a nyomjelző bolus injekciója után szereztek be. A második vagy kiválasztó fázis magában foglalja a radiofarmakon vesefelvételét és clearance-ét.
A perfúziós képeken az aktivitásnak ortotópnak, szimmetrikusnak és egyidejűnek kell lennie mindkét vesében, és hasonló intenzitásúnak kell lennie, mint az aorta aktivitása. A felvétel a vese parenchymájában akár két-öt percig is megnő, majd csökken. Az ureterek a vizsgálat során szakaszosan láthatók. A hólyag aktivitása négy-tíz percen belül láthatóvá válik, és idővel fokozatosan növekszik. Az első percekben a teljes húgyhólyag hipokaptáns területként jelenik meg (1. ábra).
1. ábra A normál jellemzők renogramja (99m Tc-MAG3). Szekvenciális képek.
A renogram a vesefunkció aktivitás-idő görbe formájában történő ábrázolása (2. ábra). Ezt úgy kapjuk meg, hogy egy dinamikus vese-vizsgálat szekvenciális képein az egyes vesék és a háttér-aktivitások érdeklődési területeit (ROI) nyomon követjük. A görbe minden pontja megegyezik a ROI-ban lévő számlák számával (mínusz háttéraktivitással) a vizsgálat egy adott időpontjában. A normál görbében három szegmenst vagy fázist különböztetnek meg: az első fázis (vaszkuláris), amely a vese vérellátását tükrözi, a második fázis (parenchimális), amely a nyomjelző beépülését és intrarenális tranzitját jelenti, valamint a harmadik fázis vagy elimináció.
2. ábra A normál jellemzők renogramja (99m Tc-MAG3). Tevékenység-idő görbék.
A hagyományos renogram specifikusságának javítása érdekében két farmakológiai beavatkozást vontak be az eljárásba: a diuretikum renogramot és a poszt-gátló angiotenzin konvertáló enzim (ACEI) renogramot.
A vizelethajtó renogram alapelve egyszerű. Akadálymentesen kitágult rendszerekben az aktivitás visszatartásának jelenségét a tározóhatás figyeli meg. Amikor a vizelet áramlása megnövekszik vizelethajtó alkalmazásával, akkor a tágult rendszerekben a radiofarmakon ürítése megmarad, ami nem valós obstrukció esetén fordul elő. Az alkalmazott vizelethajtó furoszemid. Az adag felnőtteknél 40 mg intravénásan, 1 év alatti gyermekeknél 1 mg/kg és 1-16 éves kor között 0,5 mg/kg. A hatás 1-2 percen belül kezdődik, a vizelet áramlásának gyors növekedésével a
3-6 perc, a maximális hatás pedig 15-18 perccel az alkalmazás után. Nem alkalmazható olyan betegeknél, akik allergiásak a szulfa gyógyszerekre (keresztreakció). A vizelethajtó renogram időtartama 40-45 perc, amely lehetővé teszi a furoszemid maximális hatásának felmérését.
Post-gátló enzim renogram
angiotenzin konverter
A renovaszkuláris hipertónia a renin szekréciójától függ a juxtaglomeruláris berendezés által, a veseartéria szűkületétől disztális nyomás csökkenése következtében, az angiotenzin II fokozott termelésével, amely fenntartja a glomeruláris szűrést az efferens arteriol vazokonstrikcióján keresztül. Az ACE-gátlók blokkolják az angiotenzin II termelését és deaktiválják ezt a kompenzációs mechanizmust. A fenti változások hatása nyilvánvalóvá tehető, ha összehasonlítjuk a kiindulási körülmények között elvégzett renogramot és egy másikat egy ACE-gátló beadása után. Amikor csak lehetséges, az ACE-gátlókat felezési idejüktől függően két és öt nap között meg kell szakítani a vizsgálat előtt (kaptopril 48 óra, lisinopril/enalapril 96 óra). A diuretikumokat három nappal a vizsgálat előtt fel kell függeszteni, mivel a kiszáradás növeli a hipotenzió kockázatát és csökkenti a diurézist. Más vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatása nincs teljesen meghatározva. A legszélesebb körben alkalmazott ACEI a kaptopril (25-50 mg orálisan).
Közvetlen izotópos cisztográfia
Ez abból áll, hogy egy próbán keresztül kis mennyiségű aktivitást meleg fiziológiás sóoldattal hígítunk, amíg a hólyag teljesen ki nem dudul. Ekkor a szondát befogják és a visszafolyást elősegítő manővereket lehet végrehajtani. Végül a katéter felszabadul, és a beteg vizel.
A legszélesebb körben alkalmazott radiofarmakon a 99m Tc-pertechnecyte 0,5-1 mCi (18,5-37 MBq) dózisokban. A hólyagfal gyulladásában vagy a cystoplasztikában nem felszívódó szereket (99m Tc-DTPA vagy 99m Tc-kolloidális szulfid) kell alkalmazni. A dózis hígítható a becsült mennyiségig, amelyet be kell adni vagy közvetlenül a csőbe kell injektálni. Folyamatos képeket kapunk a töltési és ürítési szakaszban. Üres és utáni képalkotás lehetővé teszi a maradék hólyagtérfogat becslését.
Közvetett izotópos cisztográfia
Dinamikus vese-vizsgálat részeként nyerik. A beteget arra utasítják, hogy ne vizeljen, amíg a hólyag meg nem telik, és minden vese aktivitása le nem merült. Nem igényel katéterezést a hólyagban, és lehetővé teszi a hólyag töltésének és ürítésének normális dinamikáját. A technikának több korlátja van. Ehhez a beteg együttműködésére van szükség, amely kiküszöböli a reflux miatt kiértékelt gyermekek többségét. Az együttmûködõ gyermekek mellett a vizsgálatok 10-20% -a sem megfelelõ, és az érvényes vizsgálatokban csak a reflux minden fokának 50% -a mutatható ki. A betegnek jó vesefunkcióval kell rendelkeznie, és nem jelenhet meg a felső húgyutak ektáziája, mivel a medencéből történő elvezetés összetéveszthető a refluxszal. A töltési fázis során fellépő visszafolyások nem jelennek meg (20%). Ez nem teszi lehetővé a maradék térfogat kiszámítását vagy a húgyhólyag térfogatának ismeretét a reflux idején. Ezenkívül a beteg által kapott sugárterhelés nagyobb.
Normál izotópos cisztográfiai vizsgálatban az ureter és a vese régióban nem figyelhető meg aktivitás. Bármely reflux rendellenes, és a hólyag feletti aktivitás alapján könnyen azonosítható.
A nephrourology területén végzett izotóp vizsgálatok fő jelzései jelenleg a veleszületett rendellenességek, a húgyúti fertőzések, az obstruktív uropathia, a renovascularis magas vérnyomás, a vesicoureteralis reflux morfofunkcionális értékelése és a veseátültetés nyomon követése.
Jóllehet a CT és az ultrahang kiszorította a szcintigráfiai vizsgálatokat a vese anatómiai elváltozásainak vizsgálatában, a vese kortikális szcintigráfia a választott eljárás a veleszületett vese anomáliák funkcionális értékelésére. Ez egy egyszerű és biztonságos technika, amely lehetővé teszi a has és a medence felmérését, kiegészítő anatómiai és funkcionális információkkal.
A veleszületett rendellenességek tünetmentesek lehetnek, és véletlenül felfedezhetők a pre- vagy perinatális ultrahangon, vagy az újszülött hasi vizsgálata során. A kapcsolódó szövődmények megjelenésével is nyilvánvalóvá tehetők. A vese numerikus rendellenességei közé tartozik az agenesis, a medence és az ureter megduplázódása, valamint a felesleges vese. Az ektópiában a vese az alsó hasban helyezkedik el, és általában gömb alakú vagy petesejt alakú.
A patkós vesét (3. ábra) általában mindkét vese alsó pólusának fúziója okozza, a kötőszövet szorulata, amely működőképes veseszövetet tartalmazhat. A vese medencéje elöl elfordul, és az ureterek az isthmus előtt a hólyagba ereszkednek. Multicystás vesékben és policisztás vesebetegségekben (infantilis és felnőtt) a vese parenchyma helyébe cisztás elváltozások lépnek, amelyek gyakran társulnak a kontralaterális vese rendellenességeivel vagy más szervek elváltozásaival.
3. ábra Patkós vese. A vese szcintigráfiája (99 m Tc-DMSA) a hátsó vetületben történt.
A húgyúti fertőzés (UTI) gyermekkorban gyakori patológia (a fiúk 1% -a és a lányok 3% -a), és ez a vesekérgi szcintigráfia leggyakoribb javallata. Az alsó vagy alsó UTI (hólyaghurut, ureteritis) a vizeletgyűjtő rendszerre korlátozódik, és nem befolyásolja a vese parenchymáját. A felső vagy felső UTI (pyelonephritis) befolyásolja a vese parenchymáját, és tartós vesekárosodás, veseelégtelenség és magas vérnyomás kísérheti. Ezenkívül az UTI hajlamos megismétlődni.
Az UTI oka lehet a perineális flóra növekvő fertőzése vesicoureteralis refluxban (VUR) vagy elzáródásban szenvedő betegeknél. A dokumentált vesefertőzésben szenvedő gyermekek 50% -ának nincs VUR-ja; ezekben az esetekben a pyelonephritis másodlagos lehet a hematogén terjedés, a kimutathatatlan időszakos VUR vagy az urotheliumhoz tapadásra képes baktériumok miatt.
A morfológiai képalkotási technikák különböző eredményeket kínálnak nekünk. Az ultrahang érzékenysége a hegek kimutatására 40% -50%, akut pyelonephritis esetén kisebb. Az intravénás urográfia érzékenysége alacsonyabb (25%). A CT hasonló érzékenységgel és specifitással rendelkezik a kortikális szcintigráfiával szemben. Ez azonban drágább, a jódozott kontrasztok reakciójának kockázatát és az ionizáló sugárzás nagyobb kitettségét rejti magában.
A szcintigráfiai képen az akut pyelonephritis (ANP) egy vagy több olyan területként jelenik meg, amelyek különböző fokú hipokaptációval rendelkeznek, a vese kontúrjának deformációjával vagy anélkül, amelyek nem járnak térfogatvesztéssel. Bár az elváltozások többsége a felső és az alsó pólusban helyezkedik el, a vese középső területe is érintett. Ritkább szcintigráfiai minta a megnagyobbodott vese diffúz alulfelvétele. A kortikális hegek összehúzódással és térfogatvesztéssel járnak, amely a kéreg elvékonyodásaként, a vese kontúrjának kijavításaként és ékhibákként nyilvánul meg. A hibát a normál szövet körüli növekedés még hangsúlyosabbá teheti.
A térfogatvesztés gócos hibák hiányában bekövetkezhet, és szabályos kontúrokkal rendelkező kis vesét eredményezhet. A relatív vesefunkció kiszámítása segíthet a vesehegek kimutatásában; a 45% -55% -nál nagyobb különbségek a vese kisebb funkciójú hegjeivel társulnak. A gyakorlatban az ANP és a heg közötti különbségtétel a klinikai megjelenésen és a nyomon követés változásán alapul. A megszűnő kérgi hiba ANP-t jelez. Ha a hiba nem módosul, akkor az ANP-nek felel meg, amely heggé vagy korábbi heggé fejlődik. A három-hat hónapos intervallum megfelelő idő a rutin utóvizsgálatok elvégzésére.
A vesekérgi szcintigráfia a legpontosabb módszer az ANP és a hegek kimutatására, érzékenysége és specificitása meghaladja a 90% -ot. Kétszer annyi elváltozást észlel, mint az ultrahang, és négyszer többet, mint az intravénás urográfia. A 99m Tc-MAG3 renogram érzékenysége a hegek kimutatására 50%.
A vesekérgi szcintigráfia javallt pyelonephritis vagy heg gyanúja esetén, amennyiben annak eredménye módosíthatja a terápiás kezelést: a) agresszívebb antibiotikus kezelés alkalmazása ANP-s gyermekeknél; b) antibiotikum-profilaxis veseheggel küzdő gyermekeknél reflux hiányában, és c) amikor a hegek progressziója VUR-ban szenvedő gyermeknél dönthet az orvosi vagy műtéti kezelés között.
Újszülötteknél a vese éretlensége csökkenti a kérgi felvétel és a háttéraktivitás kapcsolatát, ami akadályozza az elváltozások kimutatásának képességét. Az észlelt elváltozások százalékos aránya egy év alatti gyermekeknél csökken.
A hidronephrosis (a pyelocalicealis rendszer tágulása) és az ureterohydronephrosis (a pyelocalicealis rendszer és az ureter tágulata) gyakori megállapítás az urológiai patológiás betegek vizsgálatában. Okok többszörösek, magukban foglalják a vesicoureteralis refluxot, a húgyúti fertőzést, a veleszületett rendellenességeket, a korábbi obstrukciót, a húgyhólyag megváltozását, az ureter atóniáját és a húgyúti elzáródást.
A probléma az, hogy különbséget kell tenni a valódi obstrukció és az obstrukcióval nem összefüggő dilatáció között ("a dilatáció nem egyenlő az obstrukcióval"). Emellett az obstrukció mértéke (részleges vagy teljes) és időtartama (akut vagy krónikus) változó. A korrigálatlan obstrukció visszatérő fertőzésekhez, funkciókárosodáshoz és vese atrófiához vezethet.
Az obstrukcióban az ultrahang érzékenysége megközelíti a 100% -ot, mivel szinte mindig tágulás kíséri, de nem túl specifikus. Ha a vesefunkció elegendő, akkor az intravénás urográfia a leggyakrabban alkalmazott eljárás az obstrukció megerősítésére vagy kizárására, valamint a szint és ok meghatározására. Információt nyújt a veseméretről, a parenchimális vastagságról és a pyelocalycealis és ureter rendszerek anatómiai részleteiről.
A Whitaker-teszt, amely a vesemedencében a nyomás és az áramlás viszonyát méri, nem alkalmazott rutin technika. Ez egy olyan eljárás, amely a gyűjtőrendszer defektjét igényli, operátorfüggő, nem teszi lehetővé a vesefunkció monitorozását és eredményei nem meggyőzőek.
A szcintigráfiai képek olyan adatokat tárnak fel, amelyeket más eljárások nem engednek értékelni. Néha az intravénás urográfia, az ultrahang és a hagyományos renogram nem képes megkülönböztetni a vizeletrendszer dilatációjának obstruktív és nem obstruktív okait. A vizelethajtó renogram meg tudja különböztetni a valódi obstrukciót az akadálytalanul kitágult rendszertől. Eredményeinek értékelése a szekvenciális képek megjelenítésén, a diuretikumra adott válaszminták értelmezésén és a görbéből levezetett kvantitatív paraméterek elemzésén alapul. A szcintigráfiai eredmények az obstrukció mértékétől és időtartamától függenek.
A parenchimás képeken a vese kérge a fotopénás medencét körülvevő aktivitás gyűrűjeként jelenik meg, késleltetve az aktivitás megjelenését a gyűjtőrendszerekben. Ezt követően a gyűjtőrendszereket aktivitással töltik fel, amely a vizsgálat során az obstrukció súlyosságától, a maradék vesefunkciótól, a beteg hidratáltságától és a diurézistől függően fennmarad.
Diuretikus reakcióminták. Különböző mintákat írtak le, de a legfontosabbak:
I. Normális. A diuretikum beadása előtt csökken az aktivitás.
II. Obstruktív válasz. A renogram második fázisa meghosszabbodik, és a diuretikum beadása után tovább emelkedik, a kiválasztó fázis eltűnik. A hamis pozitív okok miatt ki kell zárni a dehidratációt, a rossz vesefunkciót, a hatalmas dilatációt vagy a hólyag retrográd nyomását.
IIIa. Nem obstruktív válasz. Egy kezdetben obstruktív görbe, amely a diuretikum beadása után hirtelen csökken, azt jelzi, hogy a furoszemiddel kapott áramlásnál a rendszer szabadon lefolyik (4. és 5. ábra).