Bevezetés
A tireotoxikózis a keringő pajzsmirigyhormonok feleslegével járó gyakori állapot, amely ezerféle módon mutatkozhat be, ezért ez az állapot minden orvosi szakterület szakembereinek bemutatható. Európában évente körülbelül 1/2000 embert érint.
Noha a tirotoxikózis jellemzően fogyással, hő-intoleranciával és szívdobogással jár, sokféle kiegészítő tulajdonság létezik, amelyek mind az idősebb korban, mind az enyhébb betegségben szenvedőknél változatosabbak. Fontos meghatározni a tirotoxikózis okát, mivel ez határozza meg a kezelést. Egyes szakértők megkülönböztetik a pajzsmirigy-túlműködést és a tirotoxikózist, az utóbbi kifejezést a pajzsmirigyhormonok túlzott szintézisével és szekréciójával járó állapotok leírására hagyják.
Mi okozza a tirotoxikózist és ki kapja meg?
A leggyakoribb ok az Komoly, amely az esetek csaknem 75% -ában van jelen. 30-50 év közötti nőknél jellemző, de bármely életkorban előfordulhat, mindkét nemnél. A Graves-betegség szempontjából a leginkább veszélyeztetettek azok, akiknek egyéb autoimmun rendellenességeik vannak, családjukban pajzsmirigy-betegség vagy más autoimmun rendellenességek szerepelnek, vagy dohányzók.
Számos, de nem az összes eset-kontroll vizsgálat kimutatta, hogy a Graves-kór diagnosztizálását megelőző évben a nemkívánatos betegségekkel kapcsolatos jelentések növekedtek, jelezve, hogy a stressz kiválthatja a betegséget. Ezenkívül megfigyelési tanulmányok kimutatták, hogy a Graves-kór új diagnózisa vagy visszaesése a szülés utáni időszakban növekszik, ami arra utal, hogy a szülés további kockázati tényező.
Végül azoknak az embereknek, akik a HIV aktív antiretrovirális kezeléséből eredő immunszuppresszióból lábadoznak, nagy a Graves-kór kialakulásának kockázata. A toxikus göbös golyva okozta tirotoxikózis gyakoribb a 60 évnél idősebbeknél, míg a jódhiányos területeken élők különösen nagy kockázatnak vannak kitéve.
Mi a tirotoxikózis kórélettana?
A Graves-kór autoimmun rendellenesség, amelyet olyan antitestek közvetítenek, amelyek stimulálják a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) receptorait, túlzott pajzsmirigyhormon-szekréciót és a pajzsmirigytüszők sejtjeinek hiperpláziáját okozzák, ami hyperthyreosisot és diffúz golyvát eredményez. A genetikai és a környezeti tényezők (pl. Dohányzás, stressz és étkezési jód) fontos szerepet játszanak a Graves-kór patogenezisében.
A hipotireózis egy magányos toxikus csomóban és a mérgező multinoduláris golyva a pajzsmirigyhormonok egy vagy több csomó általi túlzott kiválasztódásából származik. Szövettanilag ezek a csomók jóindulatú follikuláris adenomák. A pajzsmirigy-gyulladás (szubakut, néma vagy szülés utáni) előformált pajzsmirigyhormonok felszabadulását okozza a keringésben a pajzsmirigy-tüszők gyulladásos pusztulása következtében, amely átmeneti tirotoxikózist okoz.
Gesztációs hyperthyreosis a terhesség első trimeszterében jelentkezik a pajzsmirigyhormon hiperszekréciója miatt, válaszul a humán placenta koriongonadotropin ß-re, amely szerkezetileg hasonló a TSH-hoz.
A terhességi hipertireózis különösen gyakori azoknál a nőknél, akiknél hyperemesis gravidarum van, ami az emberi β koriongonadotropin emelkedett szintjéhez kapcsolódik. Különböző gyógyszerek, beleértve az amiodaront, a jódot, a lítiumot, az alfa-interferont, az aktív retrovirális terápiát, a tirozin-kináz inhibitorokat és a levotiroxint, különböző módon okozhatják a tirotoxikózist.
Melyek a klinikai megnyilvánulások és a kapcsolódó állapotok?
A tirotoxikózis gyakori tünetei: fogyás, hő-intolerancia, szívdobogás, remegés, szorongás és aszténia. Más betegeknél általában kevesebb a tünet. Egy 3000 egymást követő tirotoxicosisban szenvedő beteg megfigyelésével végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a ≥61 éves betegek több mint felénél 3-nál kevesebb klasszikus tireotoxikózis tünet jelentkezett. A tireotoxikózis és a pitvarfibrilláció összefüggése gyakori, különösen időseknél. Egy nemrégiben végzett, 500 000 felnőtt epidemiológiai vizsgálata kimutatta, hogy a pitvarfibrilláció kumulatív előfordulása 13 év alatt 13% volt 65 évnél idősebb, tirotoxicosisban szenvedő embereknél.
Néha a tirotoxicosis társul akut izombénulás és hypokalemia súlyos, úgynevezett tirotoxikus periodikus bénulás. Leggyakrabban tirotoxicosisban szenvedő ázsiai férfiaknál tapasztalható, és általában erőteljes fizikai aktivitás, magas szénhidrátterhelés, alkohol vagy fertőzés váltja ki.
Ritkán a tirotoxicosisban szenvedő betegek pajzsmirigy vihar, életveszélyes állapot, amely gyors szívveréssel, lázzal, izgatottsággal, mentális zavarokkal, szívelégtelenséggel és károsodott májműködéssel jár. A kicsapó tényezők közé tartozik a kezelés be nem tartása, műtétek, szülés és trauma.
Hogyan lehet meghatározni a tirotoxikózis okát?
Az elsődleges pajzsmirigy-túlműködés diagnózisa a szérum tiroxin szintjének emelkedésén és a TSH szintjén alapul
Mikor kell a beteget szakorvoshoz irányítani?
Valamennyi újonnan megjelenő tirotoxicosisban szenvedő beteget másodlagos ellátásban kell értékelni az ok megállapítása és a kezelés megtervezése érdekében. Azoknál a nőknél, akiket már antitireoid gyógyszerekkel kezelnek, vagy akik korábban pajzsmirigy-eltávolításon estek át, tanácsos egy terhesség előtti konzultációt folytatni, hogy tanácsot kapjanak és optimalizálják a kezelést antithroidokkal vagy radioaktív jóddal (I131).
Melyek a terápiás lehetőségek?
Graves-betegség
A Graves-kórban a hyperthyreosis kezelésének lehetőségei közé tartozik a tionamid, a 131I vagy a pajzsmirigy-eltávolítás és a béta-blokkolók (pl. 80 mg módosított felszabadulású propranolol, naponta 1 vagy 2 alkalommal). Ez utóbbiak hasznosak a thyrotoxicosisban szenvedő betegek tüneteinek szabályozásában, ellenjavallatok azonban a thyrotoxicosisban és a pitvarfibrillációban szenvedőknél. Antitireoid gyógyszerek, pajzsmirigy-eltávolítás vagy 131I randomizált, kontrollált vizsgálata Graves-kórban nem mutatott szignifikáns különbséget a betegek elégedettségében a 3 kezelési lehetőséggel. Minden modalitásnak megvannak a maga előnyei és hátrányai, és általában a kezelés megválasztásában döntő tényező a páciens preferenciája.
Thionamid gyógyszerek
A tirotoxikózis kezelésében több mint 60 éve alkalmaznak tionamidokat, például propiltiouracilt, karbimidazolt és azok aktív metabolitját, a metinazolt.
A randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise a Graves-kór hipertireózisának elhúzódó remisszióját mutatta a tartósan tionamidokkal kezelt betegek majdnem 50% -ánál. A karbimidazol vagy a metimazol előnyösebb a kezelés megkezdéséhez, mivel alacsony a súlyos májkárosodás kockázata (kb. 1/10 000 felnőtt), amint azt nemrégiben a propiltiouracil alkalmazása során figyelték meg. Másrészt a karbimidazolt vagy a metimazolt naponta egyszer lehet bevenni, és nem 8 vagy 12 óránként, mint a propiltiouracil esetében, míg hosszabb felezési idejük lehetővé teszi a gyors kontrollt.
A tionamidok csökkentik a keringő pajzsmirigyhormonok szintjét, mivel a pajzsmirigy-peroxidáz, a pajzsmirigyhormon szintézisében elengedhetetlen enzim jódozásának előnyös szubsztrátjaként működnek. A legtöbb Graves-kórban szenvedő hyperthyreosisban szenvedő betegek 4-8 hetes metimazol (15-30 mg/nap) vagy karbimazol (20-40 mg/nap) kezelés után visszatérnek az euthyreosisba.
Súlyos hyperthyreosisban (szabad tiroxin> 70 pmol/L), nagy golyvában vagy nemrégiben jódnak kitett betegeknél (ideértve a számítógépes tomográfiához használt kontrasztanyagokat is) hosszabb kezelésre vagy nagyobb dózisú tionamidokra lehet szükség.
Az euthyreoidizmus elérése után két rend alkalmazható. Az egyik az úgynevezett "blokkolóhelyettesítő", amelynek során a tionamid adagot folyamatosan veszik (pl. 40 mg karbimazol/nap), amely blokkolja a pajzsmirigyhormonok termelését, majd levotiroxin adása következik be (nőknél 100 μg/nap, 125 μg/nap férfiaknak).
A "titrált" elnevezésű második adagolási rendben a tionamid dózisát szabályos időközönként fokozatosan csökkentik az endogén pajzsmirigyhormon szintézis lehetővé tétele érdekében, majd szabályozott módon folytatják. Mindkét kezelésnél csaknem 50% -os remisszió érhető el, feltéve, hogy a kezelés folyamatos és 6-18 hónapig tart; ezen időszak után a kezelést felfüggesztik. Az egyes terápiás kezelések legnagyobb hátránya az a kétség, hogy a kezelés abbahagyása után bekövetkezik-e a relapszus vagy sem, valamint a lehetséges káros hatások minősége és intenzitása.
Pajzsmirigy-ellenes gyógyszereket kapó betegek körülbelül 5% -ánál viszkető kiütés alakul ki, amely általában átmeneti. A tionamidok ritkább, de esetenként végzetes hatása az agranulocitózis, amely 300-ból 1 betegnél fordul elő. Általában torokfájással, fekélyekkel és magas lázzal jár. Azoknak a betegeknek, akik pajzsmirigy-ellenes kezelést kezdenek, világos, szóbeli és írásos tájékoztatást kell kapniuk annak káros hatásairól, valamint a gyógyszer felfüggesztésének jelzéséről, amikor ezek a figyelmeztető jelek megjelennek, és amíg a vérkép eredményeit nem kapják meg. Az agranulocitózis a kezelés első 3 hónapjában (átlagosan 30 nap) fordul elő leggyakrabban, és 6 hónap után ritka. Fontos kockázati tényező az alkalmazott dózis.
Az alkalmazott rendszertől függetlenül a 18 hónapon túli kezelés nem javítja a remisszió mértékét, ezért azt javasoljuk, hogy ne tartson tovább 18 hónapnál. A kezelés befejezése után a pajzsmirigy működését 4-6 héten belül elvégzik a korai relapszus kimutatására. A Graves-kórban antitireoid gyógyszerekkel történő kezelés ideális betegei azok, akiknek a kezelés után nagy az esélyük a remisszióra. Így egy 40 évesnél idősebb nő, kismértékű pajzsmiriggyel, extratireoid megnyilvánulások nélkül, enyhe hyperthyroxinemia vagy T3 tirotoxicosis jelenlétében, és alacsony anti-TSH-receptor antitestek nagyobb valószínűséggel jó eredményeket hoznak a gyógyszeres kezelés során. Ha a 131I-vel végzett végleges kezelés vagy a műtét a relapszus után nem megvalósítható, akkor elfogadható a tionamid kis adagjának hosszú távú megjelölése.
Rádiójód
Az I131 terhesség és szoptatás alatt abszolút ellenjavallt
A 131I a β és a gamma sugárzás kibocsátója, melyeket a pajzsmirigy orális lenyelés után gyorsan koncentrál. A béta-sugárzás 2 mm-es aktivitási sugárral rendelkezik, és DNS-károsodást vált ki, amely a pajzsmirigy sejtjeinek halálát okozza. 6 hetes és 6 hónapos sugárkezelés között a legtöbb Graves-kórban szenvedő beteg szekvenciálisan euthyreoidissá és hypothyreosisgá válik.
Javasolt olyan pragmatikus rögzített dózis alkalmazása, amely a betegek 70-90% -ában euthyreosist vagy hypothyreosist eredményez, mivel a dozimetria segítségével megpróbálják megbecsülni az I131 optimális egyéni dózisát, amely nem javítja az eredményt. Az Egyesült Királyság jelenlegi irányelvei 370–550 MBq rutinszerű használatát javasolják Graves-betegség esetén. Azonban a nagy golyvával küzdő betegeknél nagyobb vagy ismételt 131I adagokra lehet szükség az euthyreoidizmus eléréséhez.
Noha az I131-et általában a Graves-betegség kiújulásakor vagy az antitireoid gyógyszerek mellékhatásainak fennállása miatt alkalmazzák, a betegnek endokrinológiai konzultációra kell utalnia a Graves-kórban szenvedők kezelésére is. betegek
Különleges helyzetek.
Terhesség és szoptatás
A Graves-kór a terhesség alatt a hyperthyreosis leggyakoribb oka; azonban meg kell különböztetni a terhességi hipertireózistól, amelyet az emberi β koriongonadotropin közvetít. Ez utóbbira jellemző az oftalmopátia vagy a nagy golyva hiánya, a TSH receptorok elleni antitestek hiánya és a hyperthyreosis spontán megszűnése a 20. terhességi héten.
A Graves-kórban a hyperthyreosis alapvető kezelése az antithyroid gyógyszerek kezelése, a titrált dózisokra van szükség, mivel a pótlás blokkolása összefüggésben áll a magzati hypothyreosis és a golyva kockázatával. Bizonyíték van arra, hogy az összes pajzsmirigy-ellenes gyógyszer kicsi az embriopátia kockázatát.
Dánia területén végzett kohorszvizsgálat a karbimazollal vagy metimazollal kezelt anyák újszülöttjeinek 9,1% -ánál mutatott születési rendellenességeket, szemben a propiltiouracillal kezelt 8,0% -kal és a hyperthyreosis korábbi diagnózisával kezelt nőknél 5,4% -kal. A veleszületett rendellenességek spektruma más: aplasia cutis, choanalis atresia, tracheoesophagealis fistula és karbimazollal vagy metimazollal ellátott omphalocele. De ezek a hatások potenciálisan kevésbé súlyosak, mint a propiltiouracil okozta arc, nyak, húgyúti és szív rendellenességek. A pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek születési rendellenességeinek ezt a kockázatát ellensúlyozza az anyai súlyos hepatotoxicitás sokkal ritkább kockázata is.
A terhesség első trimeszterében a jelenlegi irányelvek javasolják a propiltiouracil választását. Tekintettel a születési rendellenességekkel kapcsolatos bizonytalanságra, alapos beszélgetést kell folytatni a kismamákkal. Ha a fogamzóképes korú nőknél Graves-kór hyperthyreosis van, és kifejezik a teherbe esés vágyát, akkor velük kell megvitatni a 131I-vel történő korai végleges kezelés vagy a műtét előnyeit.
A Szoptatás biztonságos a 3 antithyroid gyógyszer bármelyikével (maximális napi adag 20 mg metimazol vagy karbimazol vagy 300 mg propiltiouracil); azonban a propiltiouracillal járó (alacsony) májtoxicitási kockázat miatt a jelenlegi irányelvek metimazolt vagy karbimazolt javasolnak, különösen szoptató nők számára.
Pajzsmirigy oftalmopátia
Graves-kór oftalmopátiájában az I131-et kerülni kell. A legjobb kezelés lehet pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek blokkoló dózisokban, amíg az oftalmopátia inaktívvá nem válik. Ennek a rendnek az intoleranciája esetén jó alternatíva a pajzsmirigy eltávolítása. Az oftalmopátiában szenvedő betegek speciális kezelést igényelhetnek, és korán szakorvoshoz kell őket irányítani.
Szubklinikai hyperthyreosis
A szubklinikai hipertireózis annak az állapotnak tekinthető, amelyben alacsony vagy elnyomott TSH-szint van normális keringő T3 és szabad tiroxin szint mellett. A 80 évesnél idősebb betegek 2-3% -ában fordul elő, ebből csaknem 0,7% -nál van szignifikánsabb rendellenesség a TSH szuppresszióban, 65 évnél tartósan elnyomott TSH szintnél: Dr. Papponetti Marta