Az agyhártyagyulladás az agyat borító agyhártyagyulladás. A betegek cerebrospinalis folyadékában (CSF) számos fehérvérsejt van (pleocytosis). Felnőtteknél> 5 leukocita/μl tekinthető magas számnak.
A bakteriális vagy vírusos agyhártyagyulladást egy fertőző ágens kimutatása igazolja a CSF-ben. A bakteriális agyhártyagyulladás a meningizmus tüneteiből és a bakterémia megállapításából is gyanítható.
| Okoz |
Az agyhártyagyulladás leggyakoribb oka immunokompetens felnőtteknél az Egyesült Királyságban (Egyesült Királyság) a vírusok és baktériumok.
A vírus az esetek legfeljebb felében okozati okok. Az enterovírus a leggyakoribb; A herpes simplex és a varicella zoster vírus gyakoriságát követi. A Streptococcus tüdőgyulladás és a Neisseria meningitidis a leggyakoribb baktérium, és ezek között az esetek körülbelül 25% -áért felelősek.
Egyéb okok, például a Haemophilus influenzae, a Listeria monocytogenes, a Mycobacterium tuberculosis és a gombák (cryptococcusok) ritkábban fordulnak elő, és mindegyik> ágyéki lyukasztást jelent
Az ágyéki lyukasztás a legfontosabb vizsgálat. Lehetővé teszi az agyhártyagyulladás és az okozó organizmus típusának gyors megerősítését. A CSF-minták nem lehetnek kis térfogatúak, mivel legalább 10 ml problémamentesen kivonható.
> Sejtek száma CSF-ben
A CSF továbbra is az egyik leggyorsabb és informatívabb teszt. A pleocytosis az agyhártya gyulladását jelzi, és ennek leggyakoribb oka a fertőzés.
Van de Beek és munkatársai jelentése szerint több mint 90% a bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő felnőtteknél a fehérvérsejtszám> 100 sejt/μL volt.
Pleocytosis hiányában az agyhártyagyulladás diagnosztizálása sokkal kevésbé valószínű, de nem szabad teljesen kizárni. A bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő betegek körülbelül 1-2% -ának normális fehérvérsejtszám lesz a CSF-ben.
A kórokozók kimutatását és a pleocytosis hiányát gyakrabban észlelik a gyermekek, immunhiányos emberek, akik korábban antibiotikum-terápiában vagy tuberkulózis mikobakteriális fertőzésben részesültek.
> Leukocita formula CSF-ben
A leukocita formula a CSF-ben segít megjósolni, hogy a mikroorganizmus mely típusa a fertőzés kórokozója.
A túlsúly limfociták vírusfertőzésre utal, míg a neutrofilek bakteriális fertőzésre utal. Számos kivétel van ez alól az általános szabály alól, beleértve a neutrofilek túlsúlyát a CSF-ben tuberkulózisos agyhártyagyulladás esetén.
> CSF biokémia
A szőlőcukor a CSF-ben a vérben lévő koncentráció körülbelül kétharmada. Általában alacsonyabb bakteriális és tuberkulózisos agyhártyagyulladás esetén.
Mivel a CSF-glükóz a plazma-glükóztól függ, elengedhetetlen a vércukorszint mérése az LP elvégzése során annak érdekében, hogy pontos CSF-glükóz: vércukor arányt kapjunk. Az Index> LCR paraméterek
A CSF paramétereit kombinálva olyan eszközöket alkottak, amelyek segítenek diagnosztizálni a bakteriális agyhártyagyulladást. Ezen eszközök egyike retrospektív adatok felhasználásával pontosan megkülönböztette a baktériumokat a vírusos agyhártyagyulladástól felnőtt betegek két populációjában.
Ezek a CSF-t, valamint a laboratóriumi és klinikai paramétereket alkalmazó klinikai előrejelzési eszközök szintén nagy pontossággal bírtak, ha retrospektíven tesztelték nagy gyermekpopulációkban. Az eszközöket prospektívan nem validálták felnőtteknél az Egyesült Királyságban.
| A kórokozók kimutatása |
> A CSF mikroszkópiája Gram festéssel
A CSF mikroszkópos vizsgálata Gram-festéssel (vagy saválló festéssel M tuberculosis esetén) gyorsan kimutathatja a baktériumokat. Érzékenysége 50% - 99%. A kimutatás, különösen az M tuberculosis esetében, több mint 10 ml CSF megszerzésével és az azt követő citocentrifugával fokozódik.
> CSF kultúra
A CSF-tenyésztést a bakteriális agyhártyagyulladás diagnosztizálásának aranystandardjának tekintik. Azok az esetek 70–85% -ában diagnosztizálhatók, amelyek nem kaptak antibiotikumot. Érzékenységük 20% -kal csökken, amikor a beteg már megkapta őket.
A CSF az antibiotikum beadása után 2–4 órával sterilizálható meningococcusok, illetve pneumococcusok esetében. A PL-t a lehető leghamarabb el kell végezni a baktériumok kimutatásának maximalizálása érdekében.
> Polimeráz láncreakció CSF-ben
A polimeráz láncreakció (PCR) a CSF-ben mikroorganizmusok specifikus nukleinsav-szekvenciáinak felhasználásával nagy érzékenységgel képes kimutatni a baktériumokat és a vírusokat. A PCR az arany standard a vírusos agyhártyagyulladás diagnosztizálásában, és egyre inkább a bakteriális agyhártyagyulladásra támaszkodnak.
Ez sok érzékenyebb, mint a termés invazív meningococcus betegségben. A CSF CRP különösen értékes azoknál a betegeknél, akik az LP előtt antibiotikumot kaptak. A 16S riboszomális RNS PCR-je (szinte minden baktériumban jelen van) lehetővé teszi a baktériumok széleskörű szűrését, de alacsonyabb érzékenységű, mint a kórokozókra specifikus PCR.
> Vérvizsgálatok
Mindig meg kell szereznie a vérkultúra a beteg befogadásakor, ami akkor hasznos, ha az antibiotikum-kezelést az LP előtt megkezdték. A vérkultúrák a bakteriális agyhártyagyulladás eseteinek 50–80% -ában pozitívak.
A vér PCR-je nagyon fontos, különösen azért, mert több nappal az antibiotikumok kezdete után detektálja a baktériumokat. A meningococcus betegség megerősítése nagymértékben megnő. E vizsgálatok ellenére sok betegnél nem ismert az agyhártyagyulladás oka.
Vérjelzők, mint pl prokalcitonin és C-reaktív fehérje (CRP), segíthet megkülönböztetni a bakteriális és a vírusos agyhártyagyulladást felnőtteknél, és felhasználható a kezelés irányítására, ha etiológiája nem található.
> Tamponok
A garat, a nasopharyngealis és a rektális tamponok hasznosak az enterovírus kimutatására, ha a CSF PCR negatív.
| Képalkotó agyi tanulmányok |
Agyi képalkotó vizsgálatok nem kötelezőek agyhártyagyulladás kezelésére, a PL előtt sem szükséges.
Sürgősségi CT-vizsgálatot kell végrehajtani, ha az agy elmozdulásának klinikai jeleit észlelik, például fokális neurológiai tüneteket és a Glasgow Coma skálán csökkent pontszámot.
Az Egyesült Királyság meningitiszre vonatkozó 2016. évi irányelvei azt javasolják, hogy előzetes idegépalkotó vizsgálatok nélkül végezzenek LP-t, ha a Glasgow-kóma skála> 12. A ≤12 pontszámmal rendelkező betegeket figyelembe kell venni az intenzív terápiában, ki kell értékelni az intubációt és a neuro képalkotást.
Kontraszt alkalmazása esetén a meningealis javulás megtalálható az agyhártyagyulladásban. Ha agyi elmozdulást észlelnek, elengedhetetlen az intenzív osztály és az idegsebészeti csoport beavatkozása. r
| Kezelés |
Ha a betegnél légzési vagy keringési distressz jelei vannak (pl. Társult szepszisben), a kezdeti kezelésnek ezen rendszerek stabilizálására kell összpontosítania.
Minden beteget a kórházi kezelés első óráiban szakembernek kell látnia. A Glasgow-kómás skálát prognosztikai értéke miatt rögzíteni kell, és lehetővé kell tenni a változások nyomon követését. A kiütés jelenlétét és az antibiotikumok alkalmazását a beteg felvétele előtt is fel kell jegyezni.
Ha a beteg szepszissel érkezik az irodába, akkor a szepszis irányelveinek megfelelően kell kezelni. Ha a szepszis fertőző fókusza agyhártyagyulladás, az antibiotikum-terápiának követnie kell az agyhártyagyulladásra vonatkozó ajánlásokat. Például a piperacillin/tazobaktám nem ajánlott az agyhártyagyulladás miatt másodlagos szepszisben, mivel gyenge a vér-agy gáton való behatolása.
Egy nemrégiben végzett tanulmány nem mutatta ki az antibiotikumok előnyét a szepszis kórházi kezelése előtt. Az agyhártyagyulladásra vonatkozó korábbi vizsgálatok nem voltak meggyőzőek, vagyis ez a kérdés nem egyértelmű. A szepszis egyéb aspektusainak, például a keringésnek a kezelésében a szepszisre vonatkozó ajánlásokat kell követni.
A bakteriális agyhártyagyulladás kezelése antibiotikumok, kortikoszteroidokkal vagy anélkül.
Az antibiotikumok megválasztása háromlépcsős folyamat: kezdeti empirikus döntés, amely klinikai gyanún alapul, újraértékelés a mikroszkópos eredmények után, és egy másik értékelés, amikor tenyésztési vagy PCR-eredmények érkeznek (lásd a keretet).
Ha bakteriális agyhártyagyulladás gyanúja merül fel, kezdje azzal dexametazon röviddel az antibiotikumok előtt vagy egyidejűleg 10 mg intravénás (IV) dózisban 6 óránként.
A dexametazon az antibiotikum-terápia kezdete után akár 12 órával is elkezdhető, bár ennek a halálozásra gyakorolt hatását nem vizsgálták. Ha valószínű a pneumococcusos agyhártyagyulladás, a dexametazont 4 napig kell folytatni. Tuberkulózisos agyhártyagyulladás gyanúja esetén a dexametazont az irányelveknek megfelelően kell beadni.
A vírusos agyhártyagyulladásra nincs specifikus kezelés. Kezelés aciklovir Ez csak herpeszes agyvelőgyulladás esetén hasznos, agyhártyagyulladás esetén nem. Az acyclovir alkalmazását csak akkor szabad megfontolni, ha a képalkotó vizsgálatok során a betegnek encephalitis tünetei vannak, például megváltozott tudat, fokális neurológiai tünetek, agyi parenchima gyulladása a temporális lebeny területén.
| Előrejelzés |
A halálozás szinte kizárólag a bakteriális agyhártyagyulladás. Meningococcus szepszisben akár 57%, pneumococcus agyhártyagyulladásban 30%, szepszis nélküli meningococcus meningitisben 7%. A bakteriális agyhártyagyulladásban gyakoriak a következmények.
A Van De Beek-tanulmány az esetek 50% -ában számolt be fokális neurológiai hiányokról, amelyek közül a leggyakoribb a halláskárosodás (14%). Ezenkívül az esetek 14% -a mérsékelt vagy súlyos fogyatékosságtól szenved a mentesítéskor.
Kevés tanulmány elemezte az agyhártyagyulladás következményeit. A cikk szerzőinek tapasztalatai szerint a vírusos agyhártyagyulladásban szenvedő betegek kognitív és pszichológiai következményeket szenvedhetnek.
A betegek egyharmada fejfájástól szenved. A betegeknek konzultálniuk kell a neuropszichológiai szolgálatokkal, amelyek segíthetnek a finom változások észlelésében és megkönnyítik a funkcionális helyreállítást.
| Következtetés |
Sok meningitisben szenvedő, CSF pleocytosisban szenvedő beteg esetében a kórokozót soha nem azonosítják. Az orvosoknak ébereknek kell lenniük, és azonnal kezelniük kell a bakteriális agyhártyagyulladás gyanúját. Mivel a vírusok az agyhártyagyulladás leggyakoribb okai, a PCR segítségével történő gyors diagnózis korlátozhatja a felesleges antibiotikum-terápiát és a felgyorsulást.
Keret Trvan a gennyes agyhártyagyulladás gyanújának antibiotikus kezelésének lépései
| 1. lépés. Gyanús gennyes bakteriális agyhártyagyulladás (Streptococcus pneumonia vagy Neisseria meningitides) |
| nak nek. Ceftriaxon 2 g IV 12 óránként a (vagy cefotaxim 2 g IV 6 óránként) b. A ceftriaxonnal nem kezelt, valószínű meningococcus szepszisben szenvedő betegeknél adjon be egyszer 500 mg ciprofloxacint szájon át (annak megakadályozása érdekében, hogy hordozóik legyenek) c. A Listeria monocytogenes kockázatának kitett betegeknél (immunhiányos vagy idős betegek b) fontolja meg ampicillin/amoxicillin hozzáadását (2IIIb. Lépés). |
| 2. lépés. Gram festés után értékelje újra |
| én. Gram-pozitív diplococcusok - valószínűleg Streptococcus pneumoniae |
| nak nek. Folytassa az 1a. Lépés szerint (empirikus kezelés) b. Ha a beteg olyan országban tartózkodott, ahol feltételezhetően rezisztens a penicillinre, adjon 12 óránként 15–20 mg/kg vankomicint IV-ig, amíg rendelkezésre állnak adatok a rezisztenciáról. Vagy adjon 12 óránként 600 mg rifampicint IV (vagy szájon át). Veseelégtelenségben vankomicin helyett rifampicint kell alkalmazni |
| II. Gram-negatív diplococcusok - valószínűleg Neisseria meningitidis |
| nak nek. Folytassa az 1a. Lépés szerint |
| III. Gram-pozitív bacillusok - utalnak a Listeria monocytogenesre |
| nak nek. Folytassa az 1a. Lépés szerint b. 4 óránként adjon hozzá 2 g ampicillint/amoxicillint IV |
| IV. Gram-negatív bacilusok - Enterobacteriaceae-re utalnak |
| nak nek. Folytassa az 1a. Lépés szerint b. Forduljon szakember tanácsához a helyi antimikrobiális rezisztenciával kapcsolatban c. Ha erősen gyanús a kiterjesztett spektrumú béta-laktámokkal szembeni rezisztencia, váltson 8 óránként 2 g IV meropenemre |
| 3. lépés: Értékelje újra, amikor a tenyészet és a PCR eredmények megérkeznek |
| én. A Streptococcus pneumoniae megerősítést nyert |
| nak nek. Ha érzékeny a penicillinre (MIC ≤0,06 mg/l). Folytassa az 1a lépéssel megegyező módon (vagy váltson 4 óránként 2,4 g benzilpenicillinre IV) b. Ha ellenáll a penicillinnek (MIC> 0,06), de érzékeny a cefalosporinra. Folytassa az 1a. Lépés szerint. c. Ha ellenáll a penicillinnel és a cefalosporinnal szemben 12 óránként adjon hozzá 15–20 mg/kg vankomicint és 12 óránként 600 mg rifampint IV d. Ha a mikroorganizmus antibiotikumokkal szembeni érzékenysége nem ismert. Folytassa a 2i lépéssel megegyező módon (mint a gram-pozitív diplococcusok esetében) és. A 10. napon felépült betegeknél a kezelést abba kell hagyni. Ha nem, 14 napig kezelje F. A penicillinnel vagy a cefalosporinnal szembeni rezisztencia minden esetben kezelje 14 napig |
| II. Neisseria meningitidis |
| nak nek. Folytassa az 1a. Lépéssel megegyező módon (vagy 4 óránként váltson át 2,4 g benzilpenicillin IV-re b. Az 5. napon felépült betegeknél a kezelést le lehet állítani |
| III. Listeria monocytogenes |
| nak nek. 4 óránként váltson 2 g IV ampicillin/amoxicillin alkalmazásra b. Vagy adjon 10-20 mg/kg cotrimoxazolt négy részre osztva (a trimetoprim komponensből) azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében anafilaxia volt a béta-laktámokkal szemben. c. Legalább 21 napig kezelje |
| IV. Hemophilus influenzae |
| nak nek. Folytassa az 1a. Lépést b. 10 napig kezeljük |
| V. Enterobacteriaceae |
| nak nek. Folytassa a 2. iv. Lépéssel megegyező módon (Gram-negatív rudak esetében) b. Kezelje 21 napig |
Ha a beteg kórtörténetében anafilaxia van a cefalosporinokkal vagy a penicillinnel szemben:
• Átadta 1. 6 óránként kezdje el a 25 mg/kg kloramfenikolt IV
• Átadta 1 C. Adjon 10-20 mg/kg kotrimoxazolt (a trimetoprim komponenshez) négy részre osztva. 1
• Megfigyelési vizsgálatok azt mutatják, hogy invazív Listeria vagy Listeria meningitris ritkán fordul elő immunkompetens 60 év alatti felnőtteknél. Az agyhártyagyulladásra vonatkozó irányelvek azonban 50 évesnél idősebb felnőtteknél javasolják a Listeria kezelését.
Összegzés és objektív megjegyzés: Dr. Ricardo Ferreira
Kollégáinak észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez az IntraMed felhasználói fiókjával kell bejelentkeznie a webhelyre. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, kattintson ide