Egy eset bemutatása

szindróma

A policisztás petefészek-szindróma (PCOS) diagnózisával rendelkező 23 éves nő konzultál háziorvosával. Orális fogamzásgátlókat szedett, de nem tolerálja őket, és a konzultáció idején kezelés nélkül van. Évente csak 3-4 időszakod van, és nem akarsz most teherbe esni, de azt tervezed, hogy egy év múlva megnősülsz. Hallotta, hogy a PCOS cukorbetegséggel társul, és aggódik amiatt, hogy szülei 2-es típusú cukorbetegek. Testtömeg-indexe (BMI) 32, derék kerülete 96,5 cm, és a teljes tesztoszteron emelkedett (0, 9 ng/ml), A HDL-koleszterin értéke 35 mg/dl, a trigliceridémia pedig 190 mg/dl. A vércukorszint 2 órával a 75 mg szőlőcukor bevétele után 148 mg/dl. Az orvos úgy véli, hogy a metforminnal végzett kezelés hasznos lehet, és az endokrinológushoz irányítja.

A klinikai probléma

A PCOS olyan klinikai diagnózis, amelyet a következő állapotok közül kettő vagy több jelenléte jellemez: oligoovuláció vagy anovuláció, felesleges androgének és policisztás petefészkek. A fogamzóképes korú nők 5-10% -át érinti, és ez a fejlett országokban az anovulációs meddőség leggyakoribb oka. A gyakori klinikai megnyilvánulások a menstruációs rendellenességek, az androgénfelesleg jelei a hirsutizmus, pattanások és alopecia.

A PCOS jelentős anyagcserezavarokkal jár. Az Egyesült Államokban a 2-es típusú cukorbetegség előfordulása 10-szer olyan magas a PCOS-ban szenvedő fiatal nőknél, mint normális nőknél; 30 éves korára a PCOS-ban szenvedő elhízott nők 30-50% -ában glükóz-intolerancia vagy 2-es típusú cukorbetegség alakul ki.

A metabolikus szindróma prevalenciája 2-3-szor olyan magas a PCOS-ban szenvedő nők körében, mint a normális nők körében, életkor és BMI-vel összehasonlítva; A 20 év alatti PCOS-ban szenvedő nők 20% -ának metabolikus szindróma van. Bár a PCOS-ban szenvedő nők evolúciójáról nincsenek adatok, a halálos szívinfarktus kockázata kétszer olyan súlyos a súlyos oligomenorrhea-ban szenvedő nőknél, akiknek többségében várhatóan megtalálják a PCOS-t, valamint az eumonorrheás nőknél.

Kórélettani és terápiás hatás

A PCOS patofiziológiai jellemzői nem teljesen ismertek, de köztudottan összetett kölcsönhatásokat tartalmaznak a gonadotropinok, petefészkek, androgének és az inzulin között. Ennek a szindrómának fontos eleme az inzulinrezisztencia. A PCOS-ban szenvedő nők többségének, súlyuktól függetlenül, az inzulinrezisztencia olyan formája van, amely a szindrómára jellemző és kevéssé ismert. A PCOS-ban szenvedő elhízott nőknél fokozott az inzulinrezisztencia az adipozitás miatt. Úgy tűnik, hogy a PCOS-t jellemző inzulinrezisztencia felelős a cukorbetegség társulásáért. Az inzulinrezisztencia felelős lehet a PCOS olyan elismert kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel, mint például a diszlipidémia és a magas vérnyomás, például a kardiovaszkuláris anatómiai és funkcionális változtatások.

A metformin, egy biguanid, a legelterjedtebb gyógyszer a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében. Fő tevékenysége a máj glükóztermelésének gátlása, de emeli a perifériás szövetek inzulinérzékenységét is. A megnövekedett inzulinérzékenység, amely hozzájárul a metformin hatékonyságához a cukorbetegség kezelésében, kimutatták a nem cukorbeteg PCOS-ban szenvedő nőknél is. PCOS-ban szenvedő nőknél a hosszú távú metformin-kezelés fokozhatja az ovulációt, javíthatja a menstruációs ciklusokat és csökkentheti a szérum androgénszintjét; a metformin szintén javíthatja a hirsutizmust. Ha a metformin cukorbetegség megelőzésére gyakorolt ​​hatásáról közzétett adatok extrapolálhatók a PCOS-ban szenvedő nőkre, akkor a gyógyszer lelassíthatja az érintett nők glükóz-intoleranciájának előrehaladását, amint arról a tanulmány szerzői beszámoltak.

Klinikai bizonyítékok

1996-ban publikálták, hogy a metformin PCOS-ban szenvedő nőknél történő csökkentése csökkentette a keringő inzulinszintet, és csökkent 17,20-liáz aktivitással és petefészek androgén szekrécióval társult. A későbbi vizsgálatok többsége, de nem minden, megerősítette a metformin képességét az éhomi szérum inzulin és az androgének csökkentésére PCOS-ban szenvedő nőknél. Kevés olyan tanulmány létezik azonban, amely kifejezetten értékelte a metformin hatását az androgénfelesleg klinikai tüneteire (hirsutizmus, pattanások, alopecia).

Az ovulációval kapcsolatban egy 1998-as randomizált klinikai vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a kezelés előtti metformin a placebóval összehasonlítva növelte az ovuláció előfordulási gyakoriságát a későbbi klomifén kezelés után. Később számos tanulmány összehasonlította a metformint a placebóval, a metformint kezelés nélkül, a metformint és klomifént önmagában klomifinnel, vagy a metformint és klomifént a placebóval. Ezen tanulmányok közül a legszigorúbbakat meta-elemzésbe (Lord et al., 2003) vonták be, amely arra a következtetésre jutott, hogy a metformin növeli az ovuláció gyakoriságát. Más későbbi vizsgálatok megerősítették, hogy a metformin hozzáadása a klomifén kezeléshez növelte a kumulatív ovuláció arányát, összehasonlítva a kizárólag klomifén adagolásával (60,4% vs. 49,0%), de a születési arányban nem volt különbség mindkét csoport között.

A cukorbetegség kapcsán két randomizált vizsgálat, az indiai cukorbetegség-megelőzési program (IDPP-1) és az Egyesült Államok A Diabetes Megelőzési Program (DPP) kimutatta, hogy a metformin csökkenti a 2-es típusú cukorbetegség előrehaladásának relatív kockázatát glükóz intoleranciában szenvedő betegeknél. Azt azonban nem sikerült megállapítani, hogy a metformin ezen hatása valóban a cukorbetegség progressziójának megelőzését jelentette-e, vagy egyszerűen elfedte a progressziót a vércukorszint csökkentésével. A DPP-ben azonban a metformin abbahagyása után a cukorbetegség a vártnál kevesebb alanynál jelent meg, ha csak a maszkoló hatás volt. "Nem ismerek olyan klinikai vizsgálatokat, amelyek kiértékelték a metformin hatását a 2-es típusú cukorbetegség progressziójára PCOS-ban szenvedő betegeknél" - mondja a szerző. PCOS-ban szenvedő nőknél, akiket nem kezeltek metforminnal, a normális glükóz-tolerancia és a szénhidrát-intolerancia közötti átalakulás éves aránya 16–19% volt, szemben a PCOS-ban és metforminnal rendelkező nők 1,4% -ával.

Klinikai alkalmazás

A PCOS kezelése a beteg és az orvos céljaitól függ. Néhány nő számára a meddőség a fő kérdés. Ezeket a betegeket általában rövid ideig kezelik klomifennel az ovuláció kiváltása érdekében. Ha ez nem a cél, a terápia az ösztrogénekkel és a progesztinnel történő fogamzásgátláson alapul, antiandrogénekkel, például spironolaktonnal kombinálva, amelyekkel az androgénfelesleg okozta tünetek javulnak, a menstruáció rendeződik és az endometrium hiperpláziája.

A metformin hatásainak minimalizálása érdekében kezdje az étkezés közbeni alacsony dózist, majd fokozatosan növelje. A szerző naponta egyszer 500 mg-ot javasol a főétkezéssel, 1 hétig; majd 1 hétig napi kétszer 500 mg-ra emeljük; végül érje el az 1000 mg-ot, naponta kétszer, reggelivel és vacsorával. Cukorbetegeknél a glikált hemoglobin alapján a szerző napi 2000 mg alkalmazását javasolja. A metformin ellenjavallt vesekárosodásban (kreatininémia> 1,4 mg/dl), májműködési zavarban, súlyos pangásos szívelégtelenségben vagy alkoholizmusban szenvedő nőknél, bár a legtöbb beteg életkora miatt ezek a betegségek ritkák. A metforminnal történő kezelés súlygyarapodást hozhat, ami diéta és testmozgás jelzését is magában foglalja.

Kényelmes a betegek 3-6 havonta történő figyelemmel kísérése, a menstruációs ciklus jellemzőinek és a teljes szérum tesztoszteron szintjének felmérése. Ha a menstruációs ciklusok rendszeresek voltak, fontos ellenőrizni, hogy ovulációsak-e, meghatározva a szérum progeszteronszintet 7 nappal a következő menstruáció előtt: több mint 4 ng/ml jelzi a luteális fázist és az ovulációt. 6–9 hónapos kezelés után értékelik a metformin hatékonyságát. Ha a ciklusok és az ovuláció kielégítően javultak, a kezelés személyre szabottá válik. Néhány nőnél a metforminnal végzett kezelés elegendő lehet. A fogamzásgátlást igénylő nők orális fogamzásgátlókat kaphatnak, miközben folytatják a metformin-kezelést. A hirsutizmus fő probléma; a metformin kombinálható fogamzásgátlókkal vagy antiandrogénekkel.

Káros hatások

A tejsavas acidózis jelen lehet, de egészséges betegeknél ritka, és vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegek nem kapnak metformint az állapotuknak megfelelően. A betegek 10-25% -ában a fő káros hatás a gyomor-bélrendszeri rendellenesség, elsősorban émelygés és hasmenés. Az adag 2–4 hét alatt csökkenthető, majd visszatérhet a kezdeti adaghoz, mert ez a hatás általában átmeneti, bár egyes betegeknél végleges felfüggesztésre van szükség. A B12-vitamin felszívódási zavarokat okozhat. Nincs teratogén hatása.

A bizonytalanság területei

A PCOS metformin-kezelése randomizált, kontrollált vizsgálatokból származik PCOS nélküli betegek körében.

Hiányzik a metforminra adott válasz prediktorainak azonosítása PCOS-ban. Bár a metforminnal történő hosszan tartó kezelés sok PCOS-ban szenvedő beteg számára előnyösnek tűnik, az eredmény kevésbé egyértelmű, ha önmagában, antiandrogénekkel vagy hormonterápiával kombinálva alkalmazzák.

A metformin hatékonyságát az androgénfelesleg jeleinek, például a hirsutizmus javításában még nem értékelték teljes mértékben.

A metformint sok éven át alkalmazták 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, de nincsenek adatok a PCOS-val kezelt betegek hosszú távú hatásairól, akiknél a kezelés - ha eredményes - hosszú évekig folytatható.

Ha a nő teherbe esik, nem világos, hogy a metformint terhesség alatt kell-e folytatni és meddig.

Útmutatók

Az Androgénfelesleg Társaság azt javasolja, hogy a PCOS-ban szenvedő nőknél teszteljék a glükóz toleranciát, súlyuktól függetlenül, az elején és azt követően minden második évben. Hangsúlyozzuk, hogy a metformin alkalmazása a glükóz intolerancia progressziójának kezelésére vagy megelőzésére nem kötelező, amíg randomizált és kontrollált vizsgálatok eredményei nem állnak rendelkezésre hatékonyságának bizonyítására.

Az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége azt ajánlja, hogy a metformin tekinthető a kezdeti beavatkozásnak a legtöbb PCOS-ban szenvedő nőnél, különösen azoknál, akik elhízottak vagy túlsúlyosak.

ajánlások

Az elhízás, a cukorbetegség családi kórelőzménye és a PCOS nagy kockázatot jelent a beteg számára a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában. Az elhízás mellett a jelen munkában bemutatott betegnek számos jele van az inzulinrezisztenciának, például alacsony koleszterinszintnek. HDL és hipertrigliceridémia, ezáltal megfelel a metabolikus szindróma kritériumainak.

Noha a glükóz tolerancia ma már normális, a metforminnal történő kezelés, valamint a fogyás étrendje és testedzési programja megfelelő. Bár a termékenység nem jelent közvetlen problémát, lehetséges, hogy a metformin növeli az ovuláció gyakoriságát, javítva a menstruációs ciklusokat. A menstruációs ciklusok normalizálódása után meg kell határozni az ovuláció helyreállítását. Mivel a beteg intoleráns az orális fogamzásgátlókkal szemben, egy másik gátló fogamzásgátló módszert kell javasolni. Ha a terhesség idején a metformin-kezelés nem javítja a beteg termékenységét, a meddőség egyéb, nem ovulációs okait kell keresni, és klomifént kell hozzáadni. Az első évben 3 havonta végzett monitorozás célja a metformin hatékonyságának figyelemmel kísérése, valamint az étrendi és fizikai aktivitási intézkedések megerősítése. A monitorozás 6-12 havonta elvégezhető, a kezelésre adott válasz függvényében. Célszerű 2-3 évente megismételni a glükóz tolerancia tesztet, még akkor is, ha a metforminnal végezzük a kezelést.

Hivatkozások

Kollégáinak észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez az IntraMed felhasználói fiókjával kell bejelentkeznie a webhelyre. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, kattintson ide