María Marta Piskorz, 1 María Gentile, 1 Roxana Clerici, 2 Juan Pablo Stefanolo, 1 Adriana Tévez, 1 María Mercedes Manresa, 1 Juan Antonio Sordá, 3 Jorge Atilio Olmos 1

1 Neurogasztroenterológiai szakasz.
2 Logopédiai szakasz.
3 Gasztroenterológiai szolgálat.
José de San Martín Klinikai Kórház. Buenos Aires-i Egyetem, Argentína.

gyakori

Acta Gastroenterol Latinoam 2017; 47 (3): 219-224
Fogadott: 2017.01.28./Jóváhagyott: 2017.04.25./Feladva a www.actagastro.org oldalon 2017.10.02

Összegzés

A túlzott böfögés gyakori konzultációs tünet a klinikai gyakorlatban. Az impedancemetriával végzett monitorozás kimutatta, hogy a böfögés két mechanizmuson keresztül történhet, nevezetesen: gyomor és szupraszatrikus. A gyomor böfögése egy vagálisan közvetített reflex, amely az alsó nyelőcső záróizom relaxációjához vezet, és lehetővé teszi a levegő kiszorítását ("szellőző"). A supragastricis böfögés viselkedési rendellenesség. Az ilyen típusú böfögés során a beteg a garatból beszívja vagy befecskendezi a levegőt a nyelőcsőbe, majd közvetlenül a gyomorba jutás előtt kiutasítja. A gyakori böfögésű betegeknél mindig több a supragastricus böfögés. A viselkedési terápia kimutatta, hogy javítja a tünetet a gyakori böfögés esetén.

Kulcsszavak. Böfögés, gyomor-böfögés, szuprasztrás böfögés, gyakori böfögés.

Új fogalmak és megközelítés a pácienshez túlzott böfögéssel

Összegzés

A klinikai gyakorlatban a túlzott böfögés gyakran megfigyelhető panasz. Az impedancia monitorozása során kiderült, hogy kétféle mechanizmus létezhet a böfögés révén: a gyomor és a supragastricis böfögés. A gyomor böfje egy vagálisan közvetített reflex eredménye, amely az alsó nyelőcső záróizom relaxációjához és a gyomor levegőjének szellőzéséhez vezet. A supragastricis böfögés viselkedési sajátosság. Az ilyen típusú böfögés során a garat levegőjét beszívják vagy befecskendezik a nyelőcsőbe, majd ezt követően azonnal kidobják, mielőtt a gyomorba érne. A túlzottan böfögő betegeknél a supragastricus böfögések gyakoribb előfordulása tapasztalható. A magatartási terápia bebizonyította, hogy csökkenti a böfögés panaszait elszigetelt túlzott böfögés esetén.

Kulcsszavak. Belch, gyomor belch, supragastric belch.

Rövidítések
GERD: gastrooesophagealis reflux betegség.
PISI: nagy felbontású nyelőcső-manometria.

A böfögés az igény a szájon át történő gázkivezetésre a felső gyomor-bél traktusból, amely bizonyos esetekben hallható vagy néma jelenség lehet. A legtöbb egyénnél a böfögés fiziológiai jelenségként fordul elő, amelyet a gyomorfeszülés okozta vazovagális reflex vált ki, és amely meghatározza az alsó nyelőcső záróizom (LES) relaxációját. 1, 2 Elkülönülten, reflux vagy dyspepsia összefüggésében fordulhat elő. 3, 4 Néhány beteg gyakori vagy túlzott böfögés miatt fordul orvoshoz. Bár ez utóbbi ártalmatlan tünetnek tűnhet, ezeknél a betegeknél jelentősen rontják életminőségüket. 1

Az elmúlt évtized során a böfögés kóros fiziológiai mechanizmusainak megértése a technológiai fejlődésnek, pontosabban az impedanciával történő monitorozásnak és a nagy felbontású manometriának köszönhetően nőtt. 5, 6

Klinikai eset

51 éves, japán származású nő, akit gyakori böfögés miatt a neurogasztroenterológiai szektorba utalnak. Alkalmi gyomorégésről és regurgitációról is beszámolt. Nem hivatkozott semmilyen releváns személyes vagy családi előzményre. Rendszeresen végzett orvosi ellenőrzéseket, és nem szedett gyógyszereket. Nem számolt be alkohol- vagy dohányfogyasztásról. Nem voltak riasztási tünetek (emésztőrendszeri vérzés, vérszegénység, fogyás stb.). Ügyvédként dolgozott egy állami hivatalban. A böfögés a konzultáció előtt három hónappal kezdődött, jelentős munkabeszélés mellett, és addig nőtt, hogy jelentősen megromlott a társadalmi kapcsolataik és a munkájuk.

A klinikai vizsgálat során jó általános állapotban volt. A fizikális vizsgálat során nem találtak rendellenességet. Állandó böfögése volt, amelyet csak figyelemelterelési manőverek és alvás közben szakítottak meg. A konzultáción részt vett egy sor elvégzett tanulmányban, beleértve az általános (normál) vérvizsgálatokat, a felső gasztrointesztinális video endoszkópiáját kóros leletek nélkül és a normál gastroduodenalis nyelőcső-sorozatot.

A böfögés altípusának jellemzése érdekében 24 órás impedanciát/fmetriát hajtanak végre, nagy felbontású nyelőcső-manometria elvégzése után.

Nagy felbontású nyelőcső-manometria (HRM) (1. ábra)
Nagy felbontású nyelőcső-manometria/impedancia mérést végeztünk (Sandhill Scientific). Az adatokat BioView szoftverrel elemeztük, és a Chicago Classification v3.0-t használtuk a nyelőcső motoros rendellenességeinek meghatározására.

A manometriai eredmények a következők voltak. LES a normalitás alsó határában (10 Hgmm) 40 cm-nél, teljes relaxációval (IRP 50%) és a tünetek valószínűségi összefüggésével (pozitív> 95%). A megállapítások a következők voltak: 1,6% savas expozíció (normális: 5) Másrészt megfigyelték, hogy a gyakori böfögés gyakoribb a GERD-tünetekkel küzdő betegeknél, mint azoknál, akiknek nincsenek GERD-tünetei (48% vs. 20%). 3

Böfés fiziológia
Minden lenyeléskor változó mennyiségű levegőt nyelünk be, amelyet a gyomorba szállítunk. Böfögés közben a felgyülemlett intragasztrikus levegő visszatér a nyelőcsőbe és a szájon keresztül távozik. 7 Ezt a jelenséget „gyomorpanasznak” nevezik, és szinte minden egyénnél előfordul, nem hallhatóan, átlagosan 30 epizód/24 óra sebességgel. 8 A böfögés tehát fiziológiai mechanizmus, amely megakadályozza a gyomorban és a nyombélben a gáz túlzott felhalmozódását. 9.

Kórélettan

Elszigetelt túlzott böfögés

Az 1990-es évek eleje óta a nyelőcsövön keresztüli levegő mozgása elektromos impedancia monitorozással mérhető.8 Az intraluminális nyelőcső impedancia monitorozása azon az elgondoláson alapszik, hogy a tapasztalt ellenállást/impedanciát mérjük. vezető katéter (4. ábra). A technikát a bolus tranzit és a reflux epizódok mérésére, valamint a nyelőcsövön keresztüli légmozgás vizsgálatára fejlesztették ki. 10.

4. ábra. Impedancia katéter.

A levegő vezetőképessége nagyon alacsony, ezért a levegő jelenléte az elektródák között nagyon magas impedanciaszinteket eredményez (5. ábra). A katéter mentén egy sor elektróda jelenléte lehetővé teszi a levegő mozgásának irányának felmérését. Ezért a gyomorfelszakadást az impedancia növekedése látja, amely a legtávolabbi csatornákban kezdődik, és felfelé halad a proximális felé. 8 Az impedancia monitorozásával egy másik típusú burp-t azonosítottak olyan betegeknél, akiknél izolált túlzott böfögés volt (6. ábra). A második típusú böfögés során a levegőt gyorsan beszívják a nyelőcsőbe, majd gyors kiutasítás követi. Ebben az esetben a levegő nem származik, és nem éri el a gyomrot, ezért nevezték supragastricus eruktúrának. 8, 9

5. ábra. A légimpedancia értéke meghaladja az 1000 ohmot, és kék színnel jelenik meg.

6. ábra. A konvencionálisan látható impedanciával (A) és nagy felbontással (B) mért supragastricis böfögés: az impedancia éles növekedése figyelhető meg a cephalo-caudalis irányban, majd az alapvonalhoz való gyors visszatérés az ellenkező irányba.

Két különböző mechanizmus vesz részt a szuprasztrikus erukció kialakulásában, amelyek beavatkoznak a levegő nyelőcsőbe juttatásába (7. ábra):

  • A garat összehúzódása. Ebben a mechanizmusban a levegőt a nyelőcsőbe "tolják".
  • Levegő befecskendezése/szívása. Ez a mechanizmus a következőképpen történik:
    1. A rekeszizom leeresztése. Ez negatív nyomást eredményez a mellkasban.
    2. A nyelőcső felső záróizmának relaxációja. Ez lehetővé teszi a levegő bejutását a garat (légköri nyomás) és a nyelőcső (negatív nyomás) közötti nyomáskülönbség révén.
    3. A nyelőcső megtelik levegővel, de ez a levegő nem éri el a gyomrot.
    4. A nyelőcsőben és a hasban nyomás épül, és a levegő kiszorul a szájüregbe. 8, 11

7. ábra. A supragastricus eruktúra mechanizmusai: A supragastricus eructation a levegő szájüregbe jutásával kezdődik, két lehetséges mechanizmus révén: a garat összehúzódása vagy a levegő befecskendezése, amelyet a membrán ereszkedése miatti nyomáskülönbség okoz. Ezt követi a levegő gyors kiürítése a szájon keresztül (böfögés).

Felvetődött, hogy a szubagasztrális böfögés önkéntes válaszként indulhat el a kellemetlen emésztési érzésre. 12 A gyakori böfögő betegek leírják, hogy tünetük a hasi feszültség enyhítésének mechanizmusaként indult, de a második szakaszban a beteg már nincs tudatában annak, hogy a böfögés önkéntes ellenőrzés alatt áll. 8 Másrészt bebizonyosodott, hogy a böfögés nem fordul elő alvás közben, megerősítve azt a tényt, hogy a böfögés önkéntes magatartás. 13 Ezenfelül a böfögés gyakorisága csökken, ha a beteg figyelmét elvonják, ami arra utal, hogy vannak olyan pszichológiai tényezők, mint például a stressz, amelyek szerepet játszhatnak a supragastricus böfögés patofiziológiájában. 14

Figyelembe kell venni, hogy a supragastricis böfögés olyan tünetek, amelyek más entitásokat is kísérnek, például a funkcionális dyspepsia és a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD). 3, 4, 15

Diagnózis

A túlzott böfögésű betegekről ismert, hogy mindig supragastricus típusú böfögésük van. Ezért ez az entitás invazív vizsgálatok nélkül diagnosztizálható olyan betegeknél, akiknél elszigetelt túlzott böfögés jelentkezik. Egy másik jellegzetes jel a böfögés hiánya, miközben a beteg beszél (a böfögés akkor jelenik meg, amikor az orvos kéri, és eltűnik, amikor a beteg válaszol), és amikor eltereli a figyelmét. 14 Ennek az entitásnak a diagnosztizálásában az arany standard az impedancia monitorozása. 16 Ez a technika lehetővé teszi a gyomor és a szuprasztraszkuláris eruktúrák megkülönböztetését, és emellett a páciens tüneti eructációs epizódokat rögzíthet, amelyek lehetővé teszik annak megismerését, hogy mely típusú eructatio okozza a tüneteiket. Másrészt az impedancia mérése lehetővé teszi azoknak a betegeknek a megkülönböztetését, akiknek GERD-je van és böfögés kísérő tünet.

A supragastricis böfögés a Bredenoord-kritériumok szerint az impedancia (≥ 1000 Ohm) gyors növekedése a cephalo-caudalis irányban, majd az ellenkező irányú visszatérés az alapvonalhoz. Megállapítást nyert, hogy a pattanásnak tekinthető supragastricus erukciók száma 24 órán belül meghaladja a 13-at. 4

Kezelés

A túlzott böfögésű betegek kezelésének kulcsa az őket előidéző ​​mechanizmusok magyarázata (levegő befecskendezése garat-összehúzódással vagy szívás az intrathoracalis nyomás csökkentésével). Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a konzultáló betegek általában organikus okra számítanak a tünetek magyarázatára, és nem szívesen fogadják el, hogy ez egy viselkedési rendellenesség.

Mivel a böfögés, mint mondtuk, egy viselkedészavar következménye, a magatartási terápia a kezelés alapja. Ebben az értelemben megfigyelték, hogy a képzett logopédus által alkalmazott bizonyos technikák jelentősen csökkentik a tüneteket ebben a betegcsoportban. 19 Az első lépés annak a mechanizmusnak a magyarázatát tartalmazza, amely a levegő szívásához vagy befecskendezéséhez vezet a nyelőcsőbe. A beteget arra utasítják, hogy pihenés alatt (beszéd nélkül) és légmentesen zárja be a szájat a glottis. Amint a páciens képes irányítani ezt a mechanizmust, utasítást kap, hogy kerülje el ezeket a glottis záródásokat, és a hasi légzéssel foglalkoznak, azzal a céllal, hogy folyékony légzési mintázatot szerezzenek és elkerüljék a termeléshez vezető rekeszizomokat. Ezt hagyományos légzőgyakorlatok és hanggyakorlatok segítségével gyakorolják. Általában tíz alkalom elegendő a jótékony hatás eléréséhez. 19.

A beszéd- és nyelvkezelést kognitív viselkedésterápia egészíti ki, amelynek célja a tünet kiváltó tényezőinek és az alapvető személyiségjegyek azonosítása, valamint a stressz, szorongás és depresszió csökkentése.

Következtetés

Ma már ismert, hogy a supragastricis böfögés az altípus a gyakori izolált böfögésű betegeknél. Ez egy olyan entitás, amely jelentősen rontja a betegek életminőségét. Az impedancia monitorozása a diagnózis megerősítéséhez választott módszer. Mivel viselkedési rendellenességről van szó, a kezelés viselkedési technikák alkalmazásán alapul, a kóros minták módosítása érdekében.

Hivatkozások

  1. Bredenoord AJ, Smout AJ. Az egészséggel összefüggő életminőség romlása túlzott supragastricus böfögés esetén. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010; 22: 1420.
  2. Stanghellini V, Chan FKL, Hasler WL, Malagelada JR, Suzuki H, Tack J, Talley NJ. Gastroduodenális rendellenességek. Gasztroenterológia 2016; 150: 1380-1392.
  3. Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Timmer R, Smout AJPM. A supragastricis böfögés reflux tünetekkel küzdő betegeknél. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1992-1997.
  4. Koukias N, Woodland P, Yazaki E, Sifrim D. Supragastric Böfögés: Prevalencia és társulás a gasztroezofagealis reflux betegséggel és a nyelőcső hipomotilitásával. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21: 398-403.
  5. Kessing BF, Smout AJPM, Bredenoord AJ. A nyelőcső impedanciájának monitorozása és a nagy felbontású manometria klinikai alkalmazásai. Curr Gastroenterol Rep 2012; 14: 197-205.
  6. Sifrim D, Silny J, Holloway RH, Janssens JJ. A gáz és a folyadék visszafolyásának mintái az átmeneti alsó nyelőcső záróizom relaxáció során: intraluminális elektromos impedancia felhasználásával végzett vizsgálat. Bél 1999; 44: 47-54.
  7. Wyman JB, Dent J, Heddle R, Dodds WJ, Toouli J, Downton J. A böfögés ellenőrzése az alsó nyelőcső záróizmával. Gut 1990; 31: 639-646.
  8. Kessing BF, Bredenoord AJ, Smout AJ. Túlzott böfögési tünetek diagnosztizálása és kezelése. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1196-1203.
  9. Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Sifrim D, Timmer R, Smout AJPM. Aerophagia, gyomor és supragastricis böfögés: tanulmány intraluminális elektromos impedancia monitorozással. Bél 2004; 53, 1561-1565.
  10. Pandolfino JE, Vela MF. Nyelőcső-reflux monitorozás. Gastrointest Endoszkópia 2009; 69: 917-930.
  11. Kessing BF, Bredenoord AJ, Smout AJPM. A gyomor és a szuprasztraszkuláris böfögés mechanizmusai: egyidejű nagy felbontású manometria és impedancia monitorozással végzett vizsgálat. Neurogastroenterol Motil 2012; 24: e573-e579.
  12. Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL, Timmer R, Smout AJ. A supragastricis böfögés reflux tünetekkel küzdő betegeknél. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1992-1997.
  13. Karamanolis G, Triantafyllou K, Tsiamoulos Z, Polymeros D, Kalli T, Misailidis N, Liakakos T, Ladas SD. Az alvás hatása a túlzott böfögésre: 24 órás impedancia-pH vizsgálat. J Clin Gastroenterol 2010; 44: 332-334.
  14. Bredenoord AJ, Weusten BL, Timmer R, Smout AJ. A pszichológiai tényezők befolyásolják a böfögés gyakoriságát aerofágia esetén. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2777-2781.
  15. Piessevaux H, De Winter B, Louis E, Muls V, De Looze D, Pelckmans P, Deltenre M, Urbain D, Tack J. Dyspeptikus tünetek az általános populációban: a tünetek csoportosulásának faktor- és klaszteranalízise. Neurogastroenterol Motil 2009; 21: 378-388.
  16. Bredenoord A, Smout A. Fiziológiai és kóros böfögés. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 772-775.
  17. Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Timmer R, Smout AJPM. Légenyelés, böfögés és reflux gasztro -ophagealis reflux betegségben szenvedő betegeknél. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1721-1726.
  18. Cigrang JA, Hunter CM, Peterson AL, Krónikus böfögés viselkedési kezelése normál felnőttnél aerophagia miatt. Behav Modif 2006; 30: 341-351.
  19. Hemmink GJ, Ten Cate L, Bredenoord AJ, Timmer R, Weusten BL, Smout AJ. Logopédiai kezelés túlzott supragastricus böfögés esetén - kísérleti tanulmány. Neurogastroenterol Motil 2010; 22: 24-8, e2-3.

Levelezés: Piskorz Mária Márta
Aristóbulo del Valle 5155, Barrio San Francisco, Lot 417. Benavídez, Buenos Aires, Argentína
Tel .: (011) 15 33192885
E-mail: [email protected]

Acta Gastroenterol Latinoam 2017; 47 (3): 219-224