Rev Med Chile, 2011; 139: 84-88

KLINIKAI ESETEK

Vegyes adenokarcinóma és periampulláris neuroendokrin karcinóma 1-es típusú neurofibromatosisban szenvedő betegeknél.

Kombinált periampulláris adenokarcinoma és neuroendokrin tumor az 1-es típusú neurofibromatosisban. Egy eset jelentése

MÓNICA MARTÍNEZ M. 1, ENRIQUE NORERO M. 1, GABRIEL FÉLIX LEZCANO G. 2, SERGIO GONZÁLEZ B. 2, JARUFE NICOLÁS C. 1

1 Emésztőrendszeri osztály. Sebészeti Osztály.
2 Patológiai Anatómia Tanszék. Orvostudományi Kar. Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile kórház. Santiago de Chile.

A neurofibromatosis egy örökletes autoszomális-domináns betegség, magas a de novo mutációk aránya, és nagy a neoplazmák kockázata. Mind a nemeket, mind a fajokat és az etnikai csoportokat érinti. Többféle bőrelváltozás és daganat jellemzi, jóindulatú és rosszindulatú, különösen az idegrendszerben. 52 éves, 1-es típusú neurofibromatosisban szenvedő nőről számolunk be, lázzal, sárgasággal és fogyással. Onfizikai vizsgálat, a páciens megzavarodott és "café au lait" foltok voltak a bőrben. A mágneses rezonancia képalkotás epevezeték tágulatot és lehetséges ampullarcarcinomát mutatott. A beteget operálták, a feltárás során periampulláris daganatot és több gyomornyi göbös elváltozást mutatott be, a daganatot hasnyálmirigy duó denektómiával reszektálták, és a noduláris gyomor elváltozásokat biopsziázták. A patológiai vizsgálat kombinált adenokarcinómát és neuroendokrin duodenális daganatot tárt fel. A gyomor elváltozásainak vizsgálata gyomor-bél stromális daganatot tárt fel. Négy hónappal a műtét után a beteg jó állapotban van.

Kulcsszavak: Gasztrointesztinális stromalis daganatok; Neurofibromatosisok; Hasnyálmirigy duodenectomia.

Minden 2500-3500 élveszületésből egynek van olyan mutációja, amely az 1. típusú neurofibromatosist (NF1) okozza. Ezen mutációk 50% -a szórványos. A mutáció a 17. kromoszómán található szuppresszor génben található (17q 11.2). Ez egy tumor szupresszor fehérje funkciójának elvesztésével jár, ami jóindulatú és rosszindulatú daganatok kialakulását okozná 1. Az esetek 50% -ában vannak új mutációk. Az NF1 2-ben több mint 300 különböző mutációról számoltak be .

Az NF1-et többféle kutya neurofibroma, café-au-lait foltok, hónalj- vagy inguinalis szeplők és lisch-csomók jellemzik. Kevésbé gyakoriak, de potenciálisan súlyosabbak a csontelváltozások, vasculopathiák, optikai gliomák és a központi idegrendszer egyéb helyszínei 3, valamint a gyomor-bélrendszeri elváltozások, például a periampulláris tumorok, amelyekben egyértelmű összefüggés van az NF1-gyel, de néhány esetben leírták az irodalom 2 .

Itt bemutatjuk egy NF1-ben szenvedő nő esetét, akinél a vegyes periampulláris tumor, az adenokarcinoma és a duodenum második részének neuroendokrin daganata alakult ki.

Klinikai eset

52 éves nő, NF1 kórtörténetében. 2 hónapos időszakos lázzal utal, amely 5 kg súlycsökkenéssel jár. A felvételt megelőző utolsó héten sárgaság és coluria volt. Tanulmány miatt kórházba került. A fizikális vizsgálat enyhe sárgaságot és több café-au-lait foltot tárt fel a bőrön (1. ábra). Olyan vizsgálatokat végeztek, amelyek megerősítették az obstruktív sárgaságot, az összes bilirubin 7 mg/dl volt. A has és a medence mágneses rezonancia képalkotásával tanulmányozták, amely az epevezeték 25 mm-es és a Wirsung-csatorna 7 mm-es tágulását mutatta, a bulla neoplasia erősen gyanús elváltozásával (2-3. A felső gyomor-bélrendszeri endoszkópia megerősítette a periampullaris elváltozást, biopsziát készítettek az elváltozásról, amely közepes bélgyulladást mutatott, enyhe vaszkuláris ektáziával, specifitási elemek nélkül. Negatív terjesztési vizsgálatot végeztek. Bár a biopszia negatív volt, a műtét a magas klinikai gyanú miatt döntött.

adenokarcinóma

Az esetet az onkológiai bizottság megvitatta, és úgy döntöttek, hogy sorozatban megfigyelik és monitorozzák a képeket a GIST gyomortumorok szempontjából. Jelenleg a beteg a műtét után 4 hónappal kiújulás nélkül jó állapotban van.

A gyomor-bélrendszeri daganatok egyike azoknak a daganattípusoknak, amelyekhez az NF1 társul. Valódi előfordulását nehéz értékelni, de vannak olyan tanulmányok, amelyek azt mutatják, hogy az NF1-ben szenvedő betegek 10-25% -ában lennének jelen. A gasztrointesztinális daganatok 3 típusát írták le NF1-ben szenvedő betegeknél; Gasztrointesztinális stromalis daganatok (GIST), periampullaris tumorok és neurofibromák. A GIST-ek a leggyakoribbak, a vékonybélben és a gyomorban helyezkednek el, 7% -os előfordulási gyakorisággal 4, ami 150-szer nagyobb kockázatot jelent, mint az általános populációban. A periampulláris daganatok ritkábban fordulnak elő, mint a GIST-ek, de előfordulásuk növekedését leírták. Becslések szerint ezeknek a daganatoknak csak 5% -a okoz tüneteket, 6 és emésztőrendszeri vérzésként, hasi fájdalomként, bélelzáródásként vagy obstruktív sárgaságként jelentkeznek. Esetünkben a beteg mind a gyomor többszörös GIST daganatát, mind a periampulláris neopláziát mutatta be, amely tüneteket okozott.

Periampulláris daganatok esetei NF1-ben

Ritkák. 37 beteg áttekintése szerint leírták, hogy a leggyakoribb hely a gége, 54% -ban, másodsorban nyombélben, 38% -ban és 5% -ban a hasnyálmirigy fejében. Szövettanilag a legtöbb tumor karcinoid volt (41%), majd neuro fibroma (30%), neuro fibrosar-kóma (8%), adenokarcinoma (8%), schwannoma 5%, paraganglioma 5% és ganglioneuroma 3% -kal 7 következett. Betegünk esetében ritka szövettan, vegyes daganat mutatta be; adeno-carcinoma és neuroendokrin tumor. NF1-ben szenvedő betegeknél ez a szövettan ritka.

Számos alternatívát írtak le a periampullaris tumorok kezelésére NF1-ben szenvedő betegeknél. 2 cm-nél kisebb felületes neuroendokrin daganatok esetén, amelyeknél alacsony a valószínűsége annak, hogy pozitív nyirokcsomók vannak, helyi reszekcióval kezelhetők, akár endoszkóposan, akár műtéti úton. Ez ellentmondásos, és egyes szerzők azt javasolják, hogy ezt az alternatívát csak idős betegeknél tartsák fenn, jelentős társbetegségekkel, és erősen differenciált neuroendokrin daganatok esetén. 2 cm-nél nagyobb daganattal rendelkező, jó műtéti kockázattal rendelkező betegeknél a kezelés pancreaticoduodenectomia, ahogyan azt a jelen esetben választottuk, 2,8. Az NF1-ben szenvedő betegeknél jelentett kevés eset miatt nincsenek olyan tanulmányok, amelyek összehasonlítanák a különböző alternatívákat, és a döntést eseti alapon kell meghozni.

A reszekált periampulláris daganatokkal rendelkező NF1 betegek túlélése magas. 5 éves 90% -os túlélést írnak le 9 .

Becslések szerint a GIST daganatok 1,5% -a NF1-ben szenvedő betegeknél fordul elő 2,10,11. Diagnózisa nehéz a szubmukózus elhelyezkedése miatt. Úgy gondolják, hogy Cajal sejtekből származnak. Molekuláris jellemzői jól körülhatárolhatók, például a c-Kit és a PDGFR alfa (thrombocyta eredetű növekedési faktor alfa receptor) bár NF1-ben szenvedő betegeknél a tipikus mutációk nem jelennek meg, ami más patogenezist sugall. Vérszegénység és gasztrointesztinális vérzés alakulhat ki, és az NF1-hez kapcsolódó tumorok többsége jó prognózissal rendelkezik 10 .

A GIST típusú daganatok kezelése teljes műtéti reszekció negatív margókkal. Nem igényelnek lymphadenectomiát, mert a nyirokcsomók metasztázisai nagyon ritkák. Laparoszkópos reszekciót javasoltak a gyomor GIST daganataiban. 28 NF1- és GIST-daganatos betegből álló sorozatban kimutatták, hogy az áttétes esetek prognózisa gyenge, és hogy ebben az esetben az imatinibre adott válaszarány alacsony, ezért az NF1 és a közepes kockázatú GIST daganatokban szenvedő betegek magasak, nem szabad az imatinib 12 adjuváns vagy neoadjuváns kezelésére választani. Abban az esetben, ha bemutatjuk, csak a gyomor GIST megfigyelését választottuk, mivel ezek a daganatok tünetmentesek voltak, mindegyik kisebb volt, mint 1 cm, és a teljes reszekció eléréséhez a betegnek a pancreaticoduodenectomia mellett egy teljes gastrectomiára is szüksége volt.

Az NF1-ben szenvedő betegeknél nagy a kockázata a periampullaris tumorok és a GIST kialakulásának. A periampullaris tumorok legnagyobb gyakorisága ezeknél a betegeknél az ampullából és a duodenumból származik. A gyomor-bélrendszeri tüneteknek és a fogyásnak figyelmeztetniük kell az ilyen típusú daganatok megjelenésének lehetőségére. Kezelése ellentmondásos, és a betegek többségénél reszektív műtétet javasolnak. A túlélés magas, és a betegeket ellenőrzés alatt kell tartani, mivel más neoplazmák megjelenhetnek.

Hivatkozások

1. Bajor J. Gasztrointesztinális stroma tumorok neurofibro matosistype-ben 1. Orv Hetil 2009; 150: 149-53. [Linkek]

2. Relies D, Back J, Witkiewicz A, Yeo C. Periampulláris és duodenális neoplazmák 1. típusú neurofibromatosisban: Két eset és egy frissített 20 éves áttekintés a 76 esetet eredményező irodalomról. J Gastrointest Surg 2010; 14, 1052-61. [Linkek]

3. Pinson S, Wolkenstein P. 1. típusú neurofibromatosis vagy Von Recklinghausen-kór. Rev Med Interne 2005; 26: 196-215. [Linkek]

4. Zoller ME, Rembeck B, Odén A, Samuelsson M, Angervall L. Malignus és jóindulatú daganatok 1. típusú neurofibromatosisban szenvedő betegeknél meghatározott svéd populációban. Rák 1997; 79: 2125-31. [Linkek]

5. Bettini R, Falconi M, Crippa S, Capelli P, Boninsegna L, Pederzoli P. Ampullary somatostatinoma és jejunalis gastrointestinalis stromalis tumor Von Recklinghausen-kórban szenvedő betegnél. World J Gastroenterol 2007; 13: 2761-3. [Linkek]

6. Pinsk I, Dukhno O, Ovnat A, Levy I. Von Recklinghausen-kór gyomor-bélrendszeri szövődményei: két esetjelentés és az irodalom áttekintése. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 1275-8. [Linkek]

7. Klein A, Clemens J, Cameron J. Periampulláris neoplazmák von Recklinghausen-kórban. Sebészet 1989; 106: 815-9. [Linkek]

8. Hartel M, Wente MN, Sido B, Friess H, Büchler MW. Vater ampullájának karcinoidja. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20, 676-81. [Linkek]

9. Buck L, Perry B, Richards M. Periampullary carcinoid tumor egy nőnél, neurofibromatosisban. Curr Surg 2006; 63: 252-4. [Linkek]

10. Ferner R. Neurofibromatosis 1 és neurofibromatosis 2: Huszonegyedik századi távlati áttekintés. Lancet Neurol 2007; 6: 340-51. [Linkek]

11. Miettinen M, Fetsch JF, Sobin LH, Lasota J. Gasztrointesztinális stromális daganatok neurofibromatosisban szenvedő betegeknél 1: 45 eset klinikopatológiai és molekuláris genetikai vizsgálata. Am J Surg Pathol 2006; 30: 90-6. [Linkek]

12. Mussi C, Schildhaus H, Gronchi A, Wardelmann E, Hohenberger P. A molekuláris biológia terápiás következményei az 1. típusú neurofibromatosis által érintett gyomor-bél stromalis tumoros betegeknél. Clin Cáncer Res 2008; 14, 4550-5. [Linkek]

2010. augusztus 27-én kapott, 2010. december 2-án fogadta el.

Levelezés: Dr. Nicolás Jarufe C. Orvostudományi Kar Emésztési Sebészet Tanszék, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367., 114-D. Doboz, Santiago. Telefon: 3543870. Fax: 6329620. E-mail: [email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Bernarda Morín 488, Providencia,
168. doboz, 55. levél
Santiago, Chile

Tel .: (56-2) 2753 5520


[email protected]