Áttekintő cikk
Vemhesség olyan betegeknél, akiknél a Turner-szindróma mozaikossága miatt másodlagos petefészek-elégtelenség van
Terhesség primer petefészek-elégtelenségben szenvedő betegnél a Turner-szindróma mozaikossága miatt
Ana Cristina Ruiz P. 1
Maria Victoria Rodriguez G. 2
Cristina Tejada L. 1
Juana Hernández H. 2
Carmina Salvador B 2
Patricia France G. 2
1 Szülészeti és nőgyógyászati rezidens. Szülészeti és Nőgyógyászati Szolgálat. San Pedro Kórház. Logroño. A Rioja. Spanyolország
2 asszisztens szülészet és nőgyógyászat. Szülészeti és Nőgyógyászati Szolgálat. San Pedro Kórház. Logroño. A Rioja. Spanyolország
Az elsődleges petefészek-elégtelenséget egy legalább négy hónapig tartó másodlagos amenorrhoea, a nemi szteroidok (ösztradiol) hiánya és a tüszőt stimuláló hormon (FSH) magas szérumkoncentrációja határozza meg, legalább egy hónap különbséggel e meghatározások között, 40 év alatti nőknél. A meddőség alattomos oka, de egyes esetekben átmeneti és spontán terhességet tesz lehetővé.
A Turner-szindróma olyan genetikai rendellenesség, amelyet egy X-kromoszóma elvesztése vagy szerkezeti rendellenességei jellemeznek, és amely 2500 élőszülött nőből 1-et érint. A klinikai megnyilvánulások betegenként változnak, de általában alacsony testalkatúsággal, aorta koarktációval, gonadal dysgenesisszel és primer petefészek-elégtelenséggel függenek össze. Az olyan asszisztált reprodukciós technikák, mint a petesejt- és petefészkszövet krioprezerválása, in vitro érés vagy petesejtadományozás reprodukciós lehetőségeket kínálnak azokban az esetekben, amikor spontán terhesség nem következik be.
Kulcsszavak: Turner-szindróma; elsődleges petefészek-elégtelenség; hormonpótló terápia; termékenység
Az elsődleges petefészek-elégtelenség 40 év alatti nőknél legalább négy hónapos másodlagos amenorrhoának, nemi szteroidhiánynak (ösztradiol) és a tüszőt stimuláló hormon (FSH) magas szérumkoncentrációjának számít, legalább egy hónap különbséggel e meghatározások között. Ez alattomos meddőségi ok, de néha átmeneti és spontán terhességet tesz lehetővé.
A Turner-szindróma olyan genetikai rendellenesség, amelyet egy X-kromoszóma elvesztése vagy szerkezeti rendellenességei jellemeznek, és 2500-ból élve született nőből 1-et érint. A klinikai megnyilvánulások a betegek körében változatosak, de ez általában alacsony testalkattal, aorta koarktációval, nemi mirigyek dysgenesisével és elsődleges petefészek-elégtelenséggel jár. Az olyan asszisztált reprodukciós technikák, mint a petesejtek és a petefészek szövetek krioprezerválása, in vitro érés vagy petesejtadományozás, reproduktív lehetőségeket kínálnak azokban az esetekben, amikor nincs spontán terhesség.
Kulcsszavak: Turner-szindróma; elsődleges petefészek-elégtelenség; hormonpótló terápia; termékenység
Elsődleges petefészek-elégtelenség
Az elsődleges petefészek-elégtelenség (POI) jelenleg a Precocious Ovarian Failure (PFO) kifejezést váltja fel, amelyet az elmúlt években egy másodlagos amenorrhoea meghatározására használtak, amely 40 éves kora előtt jelentkezik, és amely hipoösztrogenizmust, termékenységi problémákat és a korai menopauza következményeit foglalja magában ( csontritkulás, szív- és érrendszeri betegségek és neurovegetatív rendellenességek). A follikuláris kimerülés az elégtelen tüszőadottság vagy a petesejtek felgyorsult pusztulása miatt következik be (1). A nemi szteroidok (ösztradiol) hiányát és a follikulus-stimuláló hormon (FSH) magas szérumkoncentrációját okozza.
90% -a idiopátiás, főleg genetikai, autoimmun és iatrogén okok miatt másodlagos (1. ábra). A genetikai okok közül gyakori az Xq és Xp deléció, transzlokáció, numerikus aberráció (47, XXX, 45, X0) vagy törékeny X premutáció. Az autoimmun betegségek közül az I. és II. Típusú poliglanduláris elégtelenségnek van jelentősége. A jatrogén okok sebészeti vagy másodlagosak lehetnek a rák kezelésében, mivel a kemoterápia és a radioterápia elpusztíthatja a csírasejteket (2).
1. ábra Az elsődleges petefészek-elégtelenség okai.
Az elsődleges petefészek-elégtelenség kezelésében, miután kiderült az ok, ösztrogénterápia, valamint az oszteoporózis és a szív- és érrendszeri betegségek megelőzése és kezelése javasolt. A meddőséget illetően az embriók és petesejtek krioprezerválása önadományozás céljából történik, valamint a kortikális petefészek szövetek krioprezerválása az ezt követő autotranszplantáció céljából (3). A GnRH agonisták megvédhetik a petefészket a kemoterápiában.
Az elsődleges petefészek-elégtelenség diagnosztizálásához tudnunk kell:
Az FSH és az ösztradiol szintje
Pajzsmirigyfunkciós tesztek, éhomi glükóz, elektrolitok és kreatinin
Néha genetikai vizsgálatok
Elsődleges petefészek-elégtelenség gyanúja merül fel 40 évnél fiatalabb nőknél, akiknél megmagyarázhatatlan meddőség, menstruációs zavarok, például másodlagos amenorrhoea vagy az ösztrogénhiány tünetei vannak. Először tesztet kell végezni a terhesség kizárására. A második szakaszban a szérum FSH és az ösztradiol szintjét hetente 2–4 hétig értékeljük: ha az FSH szintje magas (> 20–30 mIU/ml) és az ösztradiol szintje alacsony (4, 5).
Etiológiailag a meiotikus nem disszjunkció, a gén haploinsufficiency és az imprinting mechanizmusok határozzák meg.
2500 életben született nőből 1-et érint, bár jelenleg ismert, hogy 45X magzat teszi ki a fogantatások 2% -át, 99% -a spontán abortusz és 1% -a azok, amelyek túlélnék. Valójában a TS az első trimeszterben bekövetkező terhességi veszteségek 10% -ában vesz részt (6).
A prenatális diagnózist biokémiai szűréssel és ultrahanggal lehet elvégezni. A prenatális gyanú diagnosztizálásakor ultrahangmarkereknek tekinthető főbb szerkezeti változások a következők: (7): nyaki áttetszőség> 3 mm, cisztás higroma (aszimmetrikus és többszepszéses nyirok-daganat), hydrops fetalis, veleszületett szívbetegség (az aorta és a hypoplasticus coarctationja) bal kamra) és az orrcsont 4, 5).
A klinikai spektrum nagyon változó, bár a készlet közös fenotípust kölcsönöz. A klasszikus TS-ben szenvedő betegeknél a születéstől kezdve hangsúlyosabb fenotípusok vannak, ami megkönnyíti a prenatális vagy újszülöttkori diagnózist. A mozaikok észrevétlenek maradhatnak (5, 6).
Általában alacsony testalkatú, gonadalos dysgenesis és primer petefészek-elégtelenség (hipergonadotrop hipogonadizmus és meddőség) jelentkeznek. Kapcsolat van neuroszenzoros rendellenességekkel, tanulási rendellenességekkel és a kognitív-pszichoszociális profillal is (8, 9, 10).
Arcszinten leírják a hipomimikus "szfinx fáciesokat", melankolikus kifejezéssel, epicanthus, ptosis és strabismus. A szájpadlás ogival, és a mikrognathiával való együttéléssel együtt feltételezi az etetés nehézségeit és a boldogulás sikertelenségét, amelyet ezek a betegek elsősorban az élet első éveiben mutatnak be. A pinna nagy, alacsonyan fekvő és visszafordított. A nyak rövid (a nyaki csigolyák hipopláziája) redundáns bőrrel alkotja a pterygium colli-t (7, 8, 9). Jellemző a disztális lymphedema, az alacsony szőrzet, az elválasztott mellbimbók, a diszplasztikus körmök és a veleszületett csípő diszlokáció.
Hajlamosak a daganatos folyamatokra, különösen azokra, amelyek Y-kromoszóma-maradványokkal rendelkeznek, ahol a gonadoblastoma kumulatív kockázata 25 év alatt 7,9%. A központi idegrendszer (meningioma), a hólyag és a méh daganatai is (2. ábra).
2. ábra Klinikai jellemzők Turner-szindróma. Az irodalomjegyzék 6. idézete
A megfigyelt egyéb patológiák az endokrin rendellenességek, amelyek nagyon gyakori 1-es és 2-es típusú diabetes mellitus, autoimmun betegségek, például ízületi gyulladás, valamint kardiovaszkuláris rendellenességek, például az aorta gyökér kitágulása, az aorta koarktációja, magas vérnyomás, hipoplasztikus bal kamra szindróma és a kétfejű aorta szelep . Ez megnöveli az aorta disszekciójának kockázatát, amely a halál fő oka (10).
A végleges diagnózist kariotípus alapján állapítják meg, és lehet akár prenatális (amniocentesis), akár posztnatális. Kényelmes a T18, T13, T21, Sd eldobása. Roberts vagy Noonan, TORCH fertőzések, parvovírus B19, izoimmunizációk vagy terhességi cukorbetegség (6).
A kezelés tüneti és hormonkezelésből áll, beleértve a növekedési hormon beadását, amely hatékonyan javítja a növekedést és a végső magasságot, átlagosan 7,2 cm magasan. A hormonpótló terápia (HRT) elengedhetetlen a megfelelő időben a megfelelő feminizáció és társadalmi alkalmazkodás biztosítása, a kognitív funkció javítása és az elsődleges petefészek-elégtelenségből eredő metabolikus szindróma elkerülése érdekében is. Az endokrin terápiák ösztrogént és progeszteront adhatnak a növekedési hormonhoz, hogy elősegítsék a pubertás fejlődését és növekedését, bár a megjelenés koráról még vita folyik (8, 10).
Turner-szindrómában nagyon alacsony a termékenység, nagyon alacsony, a betegek 5% -ánál spontán terhességet figyeltek meg, ez az arány valamivel magasabb a mozaikokban.
ESET LEÍRÁSA
34 éves beteg nőgyógyászati konzultációkban, 8 hónapos evolúció és terhességi vágy másodlagos amenorrhoea miatt. Alapvető vizsgálatot végeztek az atrófiás ultrahangszerű petefészkek (1 vagy 2 antrális tüsző) és az analitikai eredmények kimutatásával FSH 30 mU/ml, HAM 0,1 ng/ml, LH 42 NE/L és ösztradiol 15 pg/ml alkalmazásával. Az elsődleges petefészek-meghibásodás gyanúja miatt genetikai vizsgálatot kértek, amely megerősítette az X-kromoszóma monoszómiájának mozaikot hordozó női kariotípusát (Turner-szindróma) egy ismeretlen eredetű extra marker kromoszómával a vizsgált sejtek 30% -ában. A metafázisok másik 70% -ának normális női kariotípusa van. Képlet: 46, X, + tenger [15]/46, XX [35].
Betegünk esetében annak ellenére, hogy Turner-szindróma mozaik volt, petefészkének tartaléka a diagnózis felállításakor minimális volt, így spontán terhesség vagy saját tüszők stimulálása gyakorlatilag lehetetlen volt. Ezt a diagnózist követően a különböző reproduktív lehetőségeket elmagyarázzák a betegnek:
-. Tojásadomány + IVF (donor spermium vagy partner sperma).
-. THS 45 évig, ha nem akar terhességet.
-. IVF + PGD (a klinikai szekcióban az alacsony petefészek-tartalék miatt elutasították).
Végül betegünk petesejtadományozással és a partner spermájával érte el a terhességet. A terhesség normálisan halad, néhány további ultrahang-ellenőrzéssel a magzati pyelic ectasia ellen. A Kielland csipesz típusú műszeres szállítás incidens nélkül.
A Turner-szindróma klasszikus bemutatása magában foglalja az alacsony termetet és a késői pubertás fejlődést. Más fenotípusos jellemzőket is találtunk, amelyek közé tartozik a disztális ödéma, a pterygium colli, az ulna valgus, a köröm dysplasia és a sphincter fasciák, valamint egyéb szív-, csontváz- vagy nephrourológiai anomáliák.
A betegek körülbelül 45% -ának van Turner-szindróma, tiszta 45XX sejtvonallal. A mozaikizmusok tartalmazhatnak sejtvonalakat (Y nélkül): 46X, i (Xq) 46, XX, 47, XXX vagy Y-t (46, XY) tartalmazó sejtvonalakat, amelyekben intraabdominális dysgeneticus mirigyeket vagy akár intraabdominális heréket ( (14), bár vannak olyan sejtvonalak, amelyek Y jelenlétében maskulinizáció jelei vannak (hajlamosak granulosa sejtdaganatok kialakulására) (15).
Nehéz fenotípusosan meghatározni a Turner-szindróma mozaikjait, mivel a változások általában enyhébbek, mint a tiszta szindrómáknál. Ezeknek a betegeknek általában több lehetőségük van normális pubertás fejlődés, rendszeres menstruációs ciklus és spontán terhesség tapasztalására, mint a tiszta Turner-szindrómás betegek, bár az elsődleges petefészek-elégtelenség és a visszatérő vetélés aránya még mindig magas.
Ezek az okok, amelyek arra késztetnek bennünket, hogy jelezzük ezeknek a betegeknek termékenységük megőrzését. Betegünk esetében a diagnózis későn érkezett, így ez nem volt lehetőség a számára. Ha korábban észleltük volna, petesejt krioprezervációt ajánlhattunk volna fel; több szerző szerint ez a legmegfelelőbb lehetőség e betegek számára (11).
Borgstrom és munkatársai (12) szerint arra a következtetésre jutottak, hogy gyakoribb a működő tüsző és a nagyobb petefészek-aktivitás a mozaikos betegségben szenvedő betegeknél, mint a tiszta Turner-szindrómás betegeknél, mivel ezek alacsonyabb FSH-szintet és magasabb anti-Müllerian-szintet mutatnak. hormon (HAM). Ez lehetővé teszi az életképes petesejtek és a beteg saját funkcionális szövetének megőrzését.
Ezeknek a betegeknek fel kell ajánlani a preimplantációs genetikai diagnózist (PGD) saját petesejtjeik használata során, mivel a magzatukban megnövekedett kromoszóma-rendellenességek kockázatát tapasztaltuk (13).
Ha ez nem lehetséges, egyre többször alkalmazzák az asszisztált reprodukciós technikákat (ART), amelyek magukban foglalják a petesejtadományozást, az in vitro megtermékenyítést embriótranszferrel (IVF-ET), valamint a petesejtek és a petefészek szövetek krioprezerválását (3).
Esetünkben a diagnózis késő volt: a páciens petefészek-tartaléka olyan alacsony volt, hogy már nem lehetett krioprezerválni. Serdülőkorában nem voltak olyan megállapítások, amelyek arra utalnának, hogy a beteg elsődleges petefészek-elégtelenséget mutathatna ki, mivel pubertás fejlődése és menarche-ja hasonló korban következett be, mint más nőké. Ezenkívül a páciens fenotípusosan normális, tünetmentes volt és semmilyen egészségügyi probléma nélkül, amíg 34 éves korában másodlagos amenorrhea és terhességi vágy miatt konzultált.
A diagnózist elhalasztották, mivel korábban nem volt terhességi vágy vagy menstruációs elváltozás, ezért a páciens nem konzultált és nem végeztek olyan teljes korai vizsgálatot, amellyel a Turner-szindróma mozaikosságát korábban diagnosztizálhatták volna, ekkor spontán terhesség vagy saját petesejtjeik stimulálása, ha magasabb anti-Müller-hormonjuk van. Ezt a diagnózist követően a különböző reproduktív lehetőségeket elmagyarázzák a betegnek:
-. HRT 45 évig, ha nem akar terhességet.
-. IVF + PGD (a klinikai szekcióban HAM-val történő IOP miatt tagadják < 0,1).
-. Tojásadomány + IVF (donor spermium vagy partner sperma); A kezelést választotta a beteg, aki terhességet ért el első transzferjén, normál terhességi folyamattal és teljes idejű szüléssel.
A Turner-szindróma olyan genetikai rendellenesség, amelyet egy X-kromoszóma elvesztése vagy szerkezeti rendellenességei jellemeznek, és amely 2500 élőszülött nőből 1-et érint. A klinikai megnyilvánulások betegenként változnak, de általában alacsony termethez, aorta koarctatiohoz, gonadal dysgenesishez és primer petefészek-elégtelenséghez kapcsolódnak.
A mozaik Turner-szindróma korai diagnózisa lehetővé teszi az oociták megőrzését az elsődleges petefészek-elégtelenség megjelenése előtt.
A meglévő asszisztált reprodukciós technikák olyan lehetőségeket kínálnak, amelyekben spontán terhesség nem következik be, például petesejtek és petefészek szövetek krioprezerválása, in vitro megtermékenyítés vagy petesejtadományozás és preimplantációs genetikai diagnózis.
1. Janse F, Knauff EA, Niermeijer MF, Eijkemans MJ, Laven JS, Lambalk CB, Fauser BC, Goverde AJ. Hasonló fenotípusjellemzők összehasonlítják a családi és sporadikus korai petefészek-elégtelenséget. Változás kora. 2010. július; 17. (4): 758-65. [Linkek]
2. Kokcu A. Korai petefészek-meghibásodás a jelenlegi perspektívából. Gynecol Endocrinol. 2010; 26 (8): 555–62. [Hivatkozások]
4. Lim HH, Kil HR, Koo SH. Incidencia, pubertás és termékenység 45, X/47, XXX mozaikban: Egy beteg jelentése és irodalmi áttekintés. Am J Med Genet A. rész, 2017; 9999: 1-4. [Linkek]
6. AEP. Turner-szindróma: útmutató a családok számára. Elérhető: www.turner-syndrome-us.org [Linkek]
7. Hjerrild BE, Havmand K. Turner-szindróma és klinikai kezelés. British Medical Bul. 2008; 86: 77–93. [Linkek]
8. Calcaterra V, Larizza D, De Giuseppe R, De Liso F, Klersy C, Albertini R, Pozzebon I, Princis MP, Montalbano C, Madè A, Cena H. Diet and Lifestyle Role in Homocysteine Metabolism in Turner Syndrome. Med Princ Pract. 2018. október 2. [Linkek]
9. Wasserman H, Backeljauw PF, Khoury JC, Kalkwarf HJ, Gordon CM. Csonttörékenység Turner-szindrómában: A törések prevalenciája és kockázati tényezői egy országos betegfelmérés alapján kerültek meghatározásra. Clin Endocrinol (Oxf). 2018 július; 89 (1): 46-55. [Linkek]
10. Reinehr T, Lindberg A, Toschke C, Cara J, Chrysis D, Camacho-Hübner C. Súlygyarapodás Turner-szindrómában: asszociáció a pubertás indukciójával? Clin Endocrinol (Oxf). 2016. július; 85 (1): 85-91. [Linkek]
11. K Oktay, MD és G Bedoschi, M.D. A petesejtek mélyhűtött tartósítása termékenység megőrzése érdekében a posztpubertus nőknél, akiknél a Turner-szindróma vagy a rákkezelések során fennáll a korai petefészek-meghibásodás veszélye a tüszőgyulladás gyorsulásának következtében. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2014 december; 27 (6): 342. [Linkek]
12. Borgstrom B, Hreinsson J, Rasmussen C és mtsai. Turner szindrómás lányok termékenységmegőrzése: a petefészek tüszők jelenlétének prognosztikai jelei. J Clin Endocrinol Metab. Jan; 2009, 94 (1): 74-80. [Linkek]
13. K Oktay, MD és G Bedoschi, M.D. A petesejtek mélymegőrzése termékenység megőrzése érdekében a posztpubertus női nőknél, akiknél a Turner-szindróma vagy a rákkezelések során a fokozott tüszővesztés miatt korai petefészek-elégtelenség áll fenn. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2014 december; 27 (6): 342-346. [Linkek]
14. Zhong Q, laikus LC. Genetikai megfontolások Turner-szindrómás betegben - 45, X mozaikkal vagy anélkül. Termékeny steril. 2012; 98 (4): 775–779. [Hivatkozások]
15. Gantt PA, Byrd JR, Greenblatt RB, McDonough PG. Tizenöt klinikai és citogenetikai vizsgálat 45, X/46XY gonadal dysgenesisben szenvedő betegnél. Fertil Steril 1980; 34: 216-21. [Linkek]
Levelezés: Ana Cristina Ruiz Peña, San Pedro Kórház. C/Piqueras 98 26006 Logroño (La Rioja), e-mail: [email protected]
Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Nevezési Licence feltételei szerint terjesztenek, és amely korlátlan felhasználást, terjesztést és sokszorosítást tesz lehetővé bármely adathordozón, feltéve, hogy az eredeti művet megfelelően hivatkozják.
Román Díaz # 205, Apt. 205, Providencia
Tel .: (56-2) 22350133
Fax: (56-2) 22351294