Egy eset bemutatása
2 évvel ezelőtt diagnosztizált, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő 39 éves férfi konzultációra jelentkezett. Nem mutatott be mikrovaszkuláris vagy makrovaszkuláris szövődményeket. Anyja és idősebb testvére cukorbetegek. A vizsgálat során 99,8 kg súlyt tártak fel, testtömeg-indexük (BMI) 37; vérnyomása 125/85 Hgmm. A glikált hemoglobin (HbA1C) szintje 8,9%, a szérum kreatinin 1,0 mg/dl, az LDL-koleszterin 88 mg/dl, a HDL-koleszterin 45 mg/dl, és a trigliceridémia 130 mg/dl; mikroalbuminuria nélkül. Metforminnal (naponta kétszer 500 mg), glipiziddel (naponta kétszer 5 mg), szimvasztatinnal (napi 20 mg) és lisinoprillal (napi 10 mg) gyógyszeres kezelésben részesül. Mi ajánlott a glikémiás kontroll javításához?
Klinikai probléma
Az Egyesült Államokban a 2-es típusú cukorbetegség a vakság, a nem traumás alsó végtagi amputáció és a krónikus vesebetegség legfőbb oka. Ez a korai halálhoz vezető szív- és érrendszeri betegségek egyik fő oka. A Betegségmegelőzési és Megelőzési Központ szerint az Egyesült Államokban a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők száma 2050-szeresére nő a jelenlegi becsült 26 millióhoz képest. A 2-es típusú cukorbetegség növekvő előfordulása nagyrészt az életmód változásainak (az étrend típusának és a fizikai aktivitás szintjének) tulajdonítható. A probléma globális, mind a fejlett világot, mind az alacsony jövedelmű társadalmakat érinti, jelentős káros hatással van az egészségre és a várható élettartamra, és magas közköltségeket generál. A gyakran társuló metabolikus rendellenességek közé tartozik a magas vérnyomás, a dyslipidaemia, a gyulladás, a hiperkoaguláció és az endothel diszfunkció.
A 2-es típusú cukorbetegség progresszív és nem teljesen ismert metabolikus betegség, amelyet krónikus hiperglikémia jellemez. Noha az inzulin egyes tevékenységeivel szembeni ellenállás és az adott anyagcsere-állapotban az inzulinszekréció hiánya a legfontosabb rendellenesség, más tényezők is hozzájárulnak a hiperglikémiás állapot kialakulásához. Az inzulinrezisztencia a diagnózis felállítása előtt általában néhány éven át fennáll, ami az izom- és zsírszövetekben a glükóz transzportjának csökkent stimulációjában és az inzulinra adott válaszként a máj glükóztermelésének nem megfelelő szuppressziójában nyilvánul meg. Az euglikémia azonban fennmarad, miközben a sejtek szekretálják? meghaladja az inzulin mennyiségét. Idővel az inzulinszint csökken a sejtek számának ennyire csökkenése miatt? valamint szekréciós kapacitása. Pima indiánok és más populációk longitudinális vizsgálata a sejtek csúcsfunkciójának kb. a diagnózis idején.
A glükagon étkezés utáni rendellenes szuppressziója, sejtelégtelenség lép fel? genetikai tényezők és a krónikusan magas vércukorszint (glükotoxicitás) és zsírsavak (lipotoxicitás) expozíciója közvetíti. Idősebb korban a szigeti amiloid fibrillák és az inzulinszekréció magas aránya is szerepet játszik a betegség patofiziológiájában. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél azonosított genetikai rendellenességek többsége a sejtek működéséhez kapcsolódik. ?.
Az American Diabetes Association szerint a 2-es típusú cukorbetegség diagnózisa 6,5% -os HbA1c-szinten, 126 mg/dl éhomi vércukorszinten vagy orális glükóztolerancia-teszten alapul, abnormális vércukorszint mellett. 200 mg/dl. A diagnózist a hiperglikémia klasszikus tünetei és a véletlenszerű> 200 mg/dl vércukorszint alapján is meg lehet állapítani. A teszt eredménye megerősítést igényel e kritériumok alapján, kivéve, ha a diagnózis a tünetek megjelenése alapján nyilvánvaló.
Stratégiák és bizonyítékok
A glikémiás kontroll céljai és a HbA1C határértékei
A glükózkontroll kezelésének első lépése minden beteg számára megfelelő glikémiás célpont. Az ajánlások HbA1C? 7,0% -ot határoznak meg. E célok megfelelősége azonban a klinikai jellemzőktől és a pszichoszociális tényezőktől, valamint a beteg otthoni öngondoskodási és támogatási rendszerektől függően változik. Az intenzív glikémiás kontrollhoz gyakran nagyobb számú és adag gyógyszer szükséges, ami megnövekedett költségekkel és nemkívánatos eseményekkel jár.
Általánosságban elmondható, hogy az újonnan diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, kevés szövődménnyel vagy semmilyen szövődmény nélkül szenvedő betegek (főleg a fiatalabb betegek) a normális szinthez közeli glikémiás célt tűzhetnek ki célul, amelynek célja a szövődmények megelőzése hosszú életen át. Ezzel szemben a szív- és érrendszeri betegségben vagy több szív- és érrendszeri betegség kockázati tényezőjében szenvedő idősebb embereknél a magasabb célszintek megfelelőek.
Általános kezelési szempontok
Amikor csak lehetséges, a betegeket be kell vonni a glikémiás célra vonatkozó döntésbe, és tájékoztatni kell őket arról, hogy a célok idővel módosítást igényelhetnek a változó klinikai vagy személyes tényezők, például a beteg tapasztalata és a cél elfogadása miatt. valamint képessége a hipoglikémiás epizódok azonosítására és megelőzésére. Általában a HbA1C szintet évente legalább kétszer meg kell mérni.
A glikémiás kontroll hosszú távú fenntartásának ideális esetben magában kell foglalnia egy multidiszciplináris megközelítést, ideértve a táplálkozási tanácsadást és a cukorbetegség ápolójának vagy igazolt diabétesz oktatójának, vagy mindkettőnek a látogatását. Hasznosak azok az oktatási programok, amelyek fokozzák a betegek részvételét a vércukorszint napi kezelésében, valamint az egészségügyi szolgáltatók oktatása. Vannak adatok, amelyek alapján hasznos lehet a távközlés és az információ számítógépes rendszereken keresztül történő felhasználása.
Az életmód módosítása
A súlycsökkenés és a testmozgás fontos a glikémiás kontroll javításához. Az Amerikai Diabetes Szövetség kiegyensúlyozott étrendet javasol rostokban, amelyek teljes kiőrlésű gabonák és hüvelyesek által biztosítottak; alacsony zsírtartalom, kevesebb mint 7% telített zsírtartalommal; hipokalorikus, és a lehető legnagyobb mértékben kerülje a magas glikémiás indexű ételeket. A glikémiás kontroll érdekében a testmozgásnak additív hatása van, ha kalóriakorlátozással kombinálják. Mérsékelt, közepes intenzitású, legalább 150 percig tartó aerob edzést kell javasolni.
Farmakoterápia
A 2-es típusú cukorbetegek glikémiás kezelésére rendelkezésre álló gyógyszerek általában hatással vannak a HbA1C szintre, amelynek fő előnyeit és hátrányait az alábbiakban foglaljuk össze. A terápiás lehetőségek az elmúlt két évtizedben hatalmas mértékben kibővültek. A vércukorszint csökkentésére rendelkezésre álló szerek különböző mechanizmusokkal hatnak.
Asztal 1.
Az inzulinérzékenységet javító szerek
A metformin a 2-es típusú cukorbetegség kezelésének sarokköve.Az AMP-aktivált protein-kináz stimulálásával a metformin csökkenti a máj glükóztermelését. Nem eredményez súlygyarapodást, és enyhe fogyást okozhat; ritkán okoz hipoglikémiát; gyomor-bélrendszeri mellékhatások jelentkezhetnek, különösen akkor, ha nagyobb dózisú kezelést kezdenek.
Tiazolidinedionok (pioglitazon és roziglitazon)
Ezek receptoraktivátorok? a peroxiszóma proliferátorok aktiválják, amelyek javítják az inzulinérzékenységet a perifériás szövetekben és csökkentik a máj glükóztermelését. Bár egy randomizált vizsgálat kimutatta, hogy a roziglitazon, az egyetlen kezdeti terápiaként alkalmazott metforminnal vagy szulfonilureával összehasonlítva, hosszú ideig fenntartja a glikémiás kontrollt, az Egyesült Államokban a roziglitazon alkalmazása szigorúan korlátozott (és Európában megszűnt). a szívinfarktus megnövekedett kockázata, amely elsősorban a megfigyelési vizsgálatok metaanalízisén alapult. Randomizált vizsgálatokban a pioglitazon a komplex másodlagos kardiovaszkuláris betegségek jobb eredményeivel társult, de növelte az ödéma és a szívelégtelenség kockázatát is.
Olyan szerek, amelyek növelik a keringő inzulinszintet
Az inzulin a leghatékonyabb szer a vércukorszint csökkentésére. A plazma membránreceptorok aktiválásával serkenti az érzékeny szövetek glükóz visszavételét és csökkenti a máj glükoneogenezisét. Az inzulin használata súlygyarapodást és súlyos hipoglikémiát okozhat. Az inzulin hosszú hatású (bazális), rövid és gyors hatású, valamint kombinált készítményekben létezik.
A szulfonilureák (pl. Glipizid) a sejtek specifikus káliumcsatornáinak bezárásával serkentik az inzulin felszabadulását. Használata súlygyarapodással és hipoglikémiával jár. A meglitinidek (pl. Repaglinid) hasonló hatásúak, mint a szulfonilureák, de hatásuk rövid ideig tart (órákig), és evés előtt a leghatékonyabbak.
Az Food and Drug Administration (FDA) jóváhagyta olyan szerek alkalmazását, amelyek növelik a glükagonszerű peptid 1 (GLP-1) aktivitását vagy szintjét, és stimulálják az inzulin szekréciót (glükózfüggő módon), miközben gátolják a szekréciót. A glükagon szekréció agonistái (pl. Exenatid és liraglutid) injektálható szerek, amelyek szerkezetileg hasonlóak az endogén GLP-1-hez, és sok szövetben aktiválják a GLP-1 receptorokat. További hatások a gyomor kiürülésének késleltetése és az étvágy elnyomása, amely általában körülbelül 2–4 kg súlycsökkenést eredményez. A dipeptidil-peptidáz IV (DPP-IV) inhibitorok (pl. Szitagliptin) olyan orális szerek, amelyek gátolják a GLP-1 lebomlását, és ennek eredményeként a keringő GLP-1 szintek mérsékelten emelkednek; nem befolyásolja a súlyt. Bármilyen szer hipoglikémiát okozhat, ha inzulinnal vagy szulfonilureákkal együtt alkalmazzák. Hosszú távú biztonságossága (beleértve a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának lehetőségét), valamint a szív- és érrendszeri betegségek kockázatára gyakorolt hatása nem ismert.
Egyéb ügynökök
Más FDA által jóváhagyott szereket ritkábban használnak, mert ezek kevéssé (általában körülbelül 0,6%), és egyes esetekben mellékhatások miatt csökkentik a HbA1C szintet. Az a-glükozidáz inhibitorok (pl. Akarbóz) zavarják a glükózpolimerek emésztését, csökkentve ezzel a szénhidrátok felszívódását; alkalmazását korlátozza a gyomor-bélrendszeri mellékhatások magas gyakorisága. A koleszevelám epesav-kötőanyag, amely ismeretlen mechanizmusokkal csökkenti a máj glükóztermelését és növeli az inkretin szintjét; az LDL-koleszterinszintet is csökkenti. A brómokriptin, egy dopamin agonista, ismeretlen mechanizmusokkal aktiválja a dopamin D2 receptorokat és növeli az inzulinérzékenységet; Az FDA jóváhagyta a gyors kiadási űrlapot erre az indikációra. A pramlintid, egy utánzó amilin, egy injekciós szer, amely stimulálja az amilin receptorokat. Elnyomja a glükagon szekrécióját, késlelteti a gyomor kiürülését és csökkenti az étvágyat.
Megvalósítási stratégiák
A különféle glikémiás kontroll stratégiák közül az életmód módosítása és a metformin beadása az előnyben részesített, amelyek költséghatékonyak. A krónikusan magas HbA1C-szinttel rendelkező betegeknél (kb. 9,0%) valószínűleg nem lesz megfelelő a glikémiás kontroll önmagában a metforminnal, de a klinikailag jelentős hiperglikémiában (glycemia> 300 mg/dl, HbA1C> 10%) szenvedő betegeket figyelembe kell venni az inzulinkezelés megkezdésének. Ha a metformin monoterápia nem alkalmazható, akkor más orális szerek (például szulfonilkarbamid, DPP-IV inhibitor vagy pioglitazon) vagy GLP-1 receptor agonisták is alkalmazhatók. Idővel további gyógyszerekre van szükség a glikémiás kontroll fenntartásához. Logikus stratégia a komplementer ágensek hatásmechanizmusának figyelembevétele. A glikémiás kontroll hatékony kombinációja a metformin plusz egy másik orális szer, egy GLP-1 receptor agonista vagy hosszú hatású inzulin. Mindazonáltal nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy alátámassza az egyik szer alkalmazását a másik felett.
Talán a betegek és az orvosok vonakodása miatt az inzulint általában sokkal később adják hozzá, mint amennyire orvosilag indokolt. Az eldobható tollkészülékek közelmúltbeli bevezetése az inzulinkezelést elfogadhatóbbá teheti a betegek számára. Az inzulinkezelés megkezdése egyetlen dózisú (hosszú hatású) bazális inzulinnal, lehetőleg lefekvés előtt (kb. 10 egységtől kezdve, 2-től 3 egységig növekszik minden nap) csökkentheti a HbA1C szintjét 1,5 és 2,0% vagy annál nagyobb mértékben. Ha ezzel az inzulinnal nem érhető el a glikémiás kontroll, akkor gyors hatású inzulin adható a nagyobb étkezésekhez. Megfontolhatja az előkevert „kétfázisú” inzulint is, amelyet általában reggeli és vacsora előtt adnak be, vagy az alap gyors hatású inzulin és az inzulin kezelés étkezés előtt. A HbA1c csökkenését kétfázisú inzulin vagy bazális inzulin bolus kezelésekkel lehet elérni, de a hipoglikémia és a súlygyarapodás fokozott valószínűségének rovására.
Sebészeti megközelítések a glikémiás kontrollhoz
Hosszú távú megfigyelési vizsgálatok azt mutatták, hogy a bariatriás műtéten átesett betegeknél (laparoszkóposan beállítható gyomorszalag vagy Roux-en-Y gyomor bypass) jelentősen javult a glikémiás kontroll, ami a kockázati tényezők és a szív- és érrendszeri betegségek csökkenésével társult, összehasonlítva az elhízott betegekkel olyan műtétnek vetették alá. Különösen előnyösek voltak nagyon elhízottak, rövidebb időtartamú 2-es típusú cukorbetegség esetén, valamint az abszorpciós felületet korlátozó eljárásokkal (műtéti bypass) együtt. A bariatrikus műtétet egyre inkább alkalmazzák elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, de kóros elhízásban szenvedőknél nem. Két nemrégiben publikált randomizált, bariatrikus műtéti vizsgálat eredményei 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél (amelyek közül az egyik BMI-s betegeket is tartalmazott.
Hivatkozások
A munkatársak észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez meg kell adnia az oldalt az IntraMed felhasználói fiókjával. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, írja be ide