Fejlődés
A rosacea egy krónikus dermatológiai betegség, amelyet az arcpír ismétlődő epizódjai jellemeznek, amelyeket szimmetrikus arceloszlású papulák, pustulák, telangiectasiasok és ödéma bonyolítanak. A rosacea jelei általában az arcon helyezkednek el, de megjelenhetnek a nyakon, a fejbőrön, a törzsön vagy a végtagokon.
Kezdetben a hiperémia epizodikus lehet, de néhány hónap vagy év elteltével krónikussá válik a telangiectasia kialakulásával. A gyulladásos epizódok során papulák, pustulák és ödéma jelennek meg. A rosacea gyakorisága nagyobb a fehér bőrű betegeknél, és leggyakrabban 30-60 éves felnőtteknél fordul elő. A rosaceával foglalkozó szakértői bizottság szerint 4 altípusba sorolható: erythematotelangiectaticus, papulopustularis, fima és ocularis. A rosacea oka továbbra sem ismert. Patogenezisében több tényező is szerepet játszik. A javasolt etiológiai mechanizmusok a következő kategóriákba sorolhatók: érrendszeri, éghajlati expozíció, lenyelt vegyi anyagok és szerek, a pilosebaceus egység rendellenességei és mikrobák. A gyulladásról ismert, hogy fontos szerepet játszik az elváltozások kialakulásában. A gyulladáscsökkentő citokinek és degradatív enzimek felszabadulása angiogenezist és a dermális alkotórészek károsodását idézi elő.
Bár a rosacea etiopatogenezise kevéssé ismert, az altípusoktól függően számos kezelési lehetőség áll rendelkezésre, de a rosacea kezelése továbbra sem kielégítő. A jelenlegi rosacea-kezelések közé tartoznak a helyi gyógyszerek, mint például a metronidazol, azelainsav vagy a tretinoin, a szisztémás gyógyszerek, például a tetraciklinek, azitromicin, metronidazol vagy az izotretinoin.
A rosacea kezelésében fontos a nap elkerülése és más kiváltó tényezők.
A helyi metronidazol-készítményeket különböző koncentrációban (0,5-1%) és készítményekben (krém vagy gél) leggyakrabban monoterápiaként vagy orális antibiotikumokkal kombinálva használják. Ez a gyógyszer hatékonynak bizonyult közepesen súlyos vagy súlyos rosacea kezelésében.
A pimecrolimus egy lokális kalcineurin-antagonista, amely gátolja a T-sejtek és hízósejtek aktiválódását azáltal, hogy blokkolja a kalcineurin működését, megakadályozva a citokinek és más gyulladásos mediátorok termelését és felszabadulását. Számos cikk arról számolt be, hogy a pimecrolimus hatékony a rosacea különböző formáiban. Bár a pimecrolimus hatékony megoldásnak tűnik a rosacea kezelésében, a szerzők nem találtak olyan tanulmányokat, amelyek összehasonlították volna más hatékony terápiákkal. Ennek a vizsgálatnak az volt a célja, hogy összehasonlítsa a pimecrolimus 1% helyi krém hatékonyságát és biztonságosságát az 1% metronidazol krémével papulopustuláris rosaceában (RP) szenvedő betegek kezelésében.
49 RP-ben szenvedő beteget diagnosztizáltak, 3-at legalább 10, 18 évnél idősebb gyulladásos elváltozással (papulák/pustulák) vontak be. Néhány beteg korábban részesült rosaceája kezelésében (a pimecrolimus csoportban 25 betegből 4 és a metronidazol csoportban 24 betegből 13 volt). A betegeknek 2 hetes, antibiotikumokkal, retinoidokkal, kortikoszteroidokkal vagy nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel történő, 4 hétig tartó antibiotikumokkal, kortikoszteroidokkal vagy nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel történő szisztémás terápiát kellett bemutatniuk, és legalább 6 hónap orális izotretinoin esetén. Azok a betegek, akiknél okuláris vagy eritematotelangiectaticus rosacea volt, egyidejűleg dermatológiai megbetegedések, szteroidok által kiváltott rosaceák vagy a vizsgált gyógyszerek bármely összetevőjére allergiásak, vagy akik olyan gyógyszereket (értágítókat, béta-adrenerg receptor blokkoló szereket vagy antikoagulánsokat) kaptak, amelyek zavarhatták a rosacea folyamán vagy terhes.
A betegeket randomizálták, hogy helyi 1% metronidazol krémet (n = 24) vagy helyi 1% pimecrolimus krémet (n = 25) kapjanak, és a betegeket arra utasították, hogy napi kétszer, reggel és reggel vékony filmréteggel kapják a gyógyszert. este, 12 hétig. A betegek 20-as faktorszámú fényvédőt alkalmaztak. Kerülniük kellett a rosaceát súlyosbító anyagokat, például koffeint, alkoholt, forró italokat, meleg ételeket és más helyi vagy szisztémás készítményeket.
A kezelés hatékonyságát a gyulladásos elváltozások (papulák/pustulák) számolásával, valamint az erythema és a telangiectasia súlyosságának meghatározásával határoztuk meg. Az elsődleges végpontok a gyulladásos elváltozások számának, valamint az erythema és a telangiectasia súlyosságának változása voltak a kiindulási értéktől az utolsó látogatásig. Az orvos globális rosacea-meghatározását (PGA) 6 pontos skálán hajtották végre 1: teljes javulás (a betegség jeleinek 100% -os kiürülése), 2: markáns javulás (75-99% clearance), 3: mérsékelt javulás (50- Clearance: 74% clearance), 4: elégtelen javulás (kevesebb, mint 50% clearance), 5: (nincs kimutatható javulás a kiindulási értékhez képest) és 6: (romlás).
Az arc bőrpírját és telangiectasiját 4 pontos skálán osztályozták: 0: nincs, 1: enyhe (az arc központi vagy általános bevonására korlátozódik); 2: mérsékelt (hangsúlyos, központi vagy generalizált), 3: súlyos (az egész arcon súlyos), mint a telangiectasias, 0: nincs, 1: enyhe (0,2 mm-nél kisebb átmérőjű finom dilatációk, amelyek kevesebb, mint 10% -ot takarnak; 2: mérsékelt (több finom dilatáció/vagy kevés 0,2 mm átmérőnél nagyobb méretű ér fedi az arc 10-30% -át); 3: súlyos (sok nagyon finom edény/vagy nagy edény borítja az arc kevesebb mint 30% -át).
Biztonság és tolerancia
A kezeléssel összefüggő káros hatásokról, fokozott bőrpírról, égő érzésről minden látogatás során 4-fokú skálán számoltak be (0: hiányzott, 1: enyhe, 2: mérsékelt vagy 3: súlyos).
A vizsgálatba bevont 49 beteg közül 48 (minden csoportban 24) fejezte be a kezelés 12 hetét, a pimecrolimus csoport egyik tagja a betegség súlyosbodása miatt abbahagyta a vizsgálatot.
A hatékonyság meghatározása
Gyulladásos elváltozások
Mindkét kezelési csoportban csökkent a gyulladásos elváltozások száma a kezelési időszak alatt, de a kezelések közötti különbség nem volt szignifikáns a 12. hét végén. A gyulladásos elváltozások átlagos száma a kiindulási 16 + -4,6-ról 0,6 + -ra csökkent -1,5 a 12. héten, és 26,0 + -14,4-ről 3,7 + -6,8-ra a metronidazol, illetve a pimecrolimus csoportban. (1a. Ábra, 2. táblázat).
1.ábra a) a gyulladásos elváltozások számának csökkenése; b) az eritéma súlyosságának változásai minden látogatáskor (P> 0,05) és c) globális meghatározás a metronidazol 1% krémmel és a pimecrolimus 1% krémmel végzett terápia végén (P> 0,05).
2. táblázat. A gyulladásos elváltozások átlagos száma és a változások átlagos százaléka.
Az eredményeket átlagként adjuk meg + - SD (%).
Az értékelések során a vizsgálat egyik szakaszában sem volt szignifikáns különbség a gyulladásos elváltozások átlagos számában a kezelések között.
Erythema és telangiectasias
Mindkét kezelés szignifikáns csökkenést ért el az erythemában, de a kezelés nem különbözött szignifikánsan a pontszámváltozásban a kiindulási 1.75 + -0.44-ről a 0.83 + -0.56-ra a 12. héten és 2.00 + - 0.58-ról 1.08 + -0.49-re metronidazol és pimecrolimus esetében ill. (1b. Ábra). A vizsgálat hatodik hetében az erythema pontszám csökkenése jobb volt metronidazollal, mint pimekrolimusszal, és az utolsó vizsgálati látogatáson az átlagos csökkenés 45,8% volt metronidazollal és 44,7% a pimecrolimusszal. A kezelési csoportban nem volt klinikailag szignifikáns különbség a telangiectasia súlyossági pontszámában, és a két csoport közötti különbség nem volt szignifikáns.
A Rosacea (PGA) orvos globális értékelése
A teljes clearance-et a metronidazol csoportban 83,3% -ban, a pimecrolimus csoportban 48,0% -ban érték el, míg a metronidazol csoportban a betegek 16,7% -ánál és a pimecrolimus csoportban 40,0% -nál figyeltek meg szignifikáns javulást (1c. Ábra). Habár a metronidazol csoportban több volt a teljes javulást mutató páciens, a vizsgálat végén a kezelések között nem volt szignifikáns különbség a PGA-ban.
Biztonság és tolerálhatóság
Mindkét gyógyszer helyi készítményeit jól tolerálták mindkét csoportban. Súlyos vagy szisztémás nemkívánatos eseményeket nem jelentettek mindegyik csoportban. A kezeléssel kapcsolatos leggyakoribb bőrproblémák: égés és szúrás volt a metronidazol csoportban (4 beteg) és viszketés a pimecrolimus csoportban (2). Ezek a mellékhatások súlyosságuk szerint enyheek és átmenetiek voltak a pimecrolimus csoportban, de a metronidazol csoportban minden alkalmazással folytatódtak.
A betegek azonban arról számoltak be, hogy mindkét kezelést jól tolerálták, és egyik beteg sem hagyta abba a vizsgálatot káros hatások miatt.
Ez a randomizált vizsgálat összehasonlítja az 1% -os pimecrolimus krém hatékonyságát és biztonságosságát egy széles körben alkalmazott helyi terápiával (1% metronidazol krém) RP-ben szenvedő betegeknél.
Mindkét lokális készítmény a gyulladásos elváltozások releváns klinikai javulásához vezetett. A szerzők azt találták, hogy 12 hetes kezelés után a pimecrolimus nem volt hatékonyabb, mint a metronidazol a rosacea kezelésében. Mindkét kezelés egyformán hatékony volt a gyulladásos elváltozások és az erythema számának csökkentésében. Mindkét kezelési csoportban az átlagos gyulladásos elváltozások 12 hét alatt folyamatosan csökkentek.
A helyi metronidazol biztonságossága az évek során bebizonyosodott. Biztonságosnak és hatékonynak bizonyult a PR-ben.
Az eritéma csökkentésének hatása helyi metronidazollal korlátozott. Bár a metronidazol hatásmechanizmusa nem teljesen ismert, a rosacea kezelésében ennek a mechanizmusnak az alapja lehet az a gyulladáscsökkentő hatás, amely zavarja a reaktív oxigénfajták neutrofilekből történő felszabadulását.
A pimecrolimus gátolja a T-sejtek és a hízósejtek aktiválódását specifikus vagy nem-specifikus antigén stimuláció után. Blokkolja a kalcineurin hatását, ami a T-segítő (Th1) (interleukin 2, interferon-c) és Th2 citokinek (4. és 10. interleukin) termelésének leépülését okozza.
A helyi pimecrolimus biztonságosnak és hatásosnak bizonyult gyermekek és felnőttek atópiás dermatitisének (AD) kezelésében. Bár a rosacea kezelésére nem rutinszerűen alkalmazzák, a vizsgálatok kimutatták hatékonyságát a rosacea különféle formáiban szenvedő betegeknél. Crawford és munkatársai tanulmányozták a helyi pimecrolimus hatékonyságát a rosacea esetében, és megállapították, hogy a pimecrlimus hatékony volt az eritrotelangiectaticus rosacea és a PR kezelésében. Beszámoltak arról, hogy a pimecrolimus megfontolható újrakezdő betegségben szenvedő betegeknél. Weissenbacher és munkatársai által végzett tanulmány megállapította, hogy a helyi pimekrolimusz nem volt hatékonyabb, mint a vivőanyag-kezelés, azonban voltak tanulmányi korlátozások, ideértve a kezelés rövid időtartamát (4-8 hét), a kontrollban alkalmazott konkrét vivőanyagot és a rosacea típusát szteroidok által kiváltott rosacea is szerepel).
A pimecrolimus hatásmechanizmusa a rosaceában nem teljesen világos. Az immunrendszerre és a gyulladásos folyamatra gyakorolt hatása fontos szerepet játszik. Meggátolja a hisztamin hízósejtek általi felszabadulását, ami megmagyarázhatja annak hatékonyságát a rosacea kipirulásának csökkentésében és az ödéma javításában. Rosaceiform dermatitisről számoltak be a pimecrolimus-kezelés során. A pimekrolimuszt AD vagy seborrheás dermatitis diagnosztizált betegeknél alkalmazták, de a kezelés során rózsaszínű jellegű kiütés alakult ki. A bőrbiopsziák a Demodex fokozott számát tárják fel a tüszőkben. Ennek a kitörésnek a lehetséges mechanizmusa összefüggött a pimecrolimus helyi immunszuppresszív hatásával, amely elősegítheti a follikuláris Demodex növekedését fogékony betegeknél. Bár jövőbeli vizsgálatokra van szükség a pimecrolimus és a rosaceiform reakció közötti okozati összefüggés tisztázása érdekében, a helyi pimecrolimus krémmel történő hosszú távú kezelés során a Demodex fertőzés klinikai tüneteit (papulák és pustulák) figyelemmel kell kísérni.
Ebben a vizsgálatban egyik vagy másik kezelési csoportban sem jelentettek súlyos vagy szisztémás káros hatásokat. A helyi pimecrolimusból alapkrém készül, és jó helyi toleranciával rendelkezik.
Csak 2 pimecrolimus-t használó betegnél jelentkezett viszketés. Ezek az események enyheek és átmeneti jellegűek voltak, és mivel a kezelés hatékony volt, a betegek ezt folytatták. A legtöbb jelentett káros hatás egy átmeneti égő érzés volt.
Összefoglalva, a pimecrolimus krém nem hatékonyabb, mint a metronidazol krém RP-ben szenvedő betegek kezelésében. Hatékonysága és minimális káros hatása miatt a pimecrolimus krém alternatívát jelent a recalcitráns rosacea kezelésében. Ez azonban drága gyógyszer a metronidazollal összehasonlítva.
Ebben a vizsgálatban korlátozások voltak, nem kettős vak volt, 12 hetesen fejeződött be, és kis számú beteget tartalmazott. Jövőbeni, több központú, kettős-vak vizsgálatokra van szükség, hosszabb kezelési idővel, hogy megerősítsék a pimecrolimus hatékonyságát a rosacea kezelésében.
Mi járul hozzá ez a cikk a dermatológiai gyakorlathoz?
A rosaceának az altípustól függően számos kezelési lehetőség áll rendelkezésre, de a kezelések még mindig nem kielégítőek. Egyes jelentések a helyi pimekrolimus jótékony hatásait jelezték. Ebben a vizsgálatban a pimecrolimus 1% krém és az 1% metronidazole krém hatékonyságát és biztonságosságát hasonlították össze a papulopustuláris rosacea kezelésében. Összesen 48 beteg fejezte be a vizsgálatot. Mindkét kezelés nagyon hatékony volt az RP kezelésében. Nem volt szignifikáns különbség a kezelések között a gyulladásos elváltozások számában, az erythema súlyosságában és a kiindulási ponttól a 12. hétig értékelt PGA szempontjából. A telangiectasiasok egyikében sem jelentett jelentős javulást a kezelés.
A Pimecrolimus krém nem hatékonyabb, mint a metronidazol krém az RP kezelésében.
♦ Megjegyzés és objektív összefoglalás: Dr. Geraldina Rodriguez Rivello