Válaszolandó kérdések

kardiovaszkuláris események

  • A trigliceridek szív- és érrendszeri kockázati tényezők?
  • Milyen paraméterek határozzák meg a hipertrigliceridémiát?
  • Mi legyen a hipertriliceridémia megközelítése?

A hipertrigliceridémia (HTG) a diszlipidémia egyik formája, amelyet a TG megnövekedett vérszint jellemez, és gyakran társul más lipid rendellenességekkel.

A vita folytatódik a TG fontosságáról, mint a CVR-t növelő tényezőről, bár az új tanulmányok megjelenése továbbra is azt sugallja, hogy a HD és a C.

Bár a fibrátok voltak a fő kezelés a TG szint és az esetleges hasnyálmirigy-gyulladás csökkentésére, nem világos, hogy milyen szintű kezelést kell kezdeni, és ha ez nem lenne elegendő a beteg életmódjának megváltoztatásához.

A trigliceridek szív- és érrendszeri kockázati tényezők?

Az Osakidetza CPG azt mutatta, hogy 68 prospektív vizsgálat 267 metaanalízisében megfigyelték, hogy a TG koncentrációja nem függ egymástól függetlenül (HR 0,99; 95% CI 0,94–1,05) a szívkoszorúér-betegség kockázata a HDL-C, nem pedig a HDL-C és más szokásos kockázati tényezők kiigazítása után. Ezért a TG-k nem nyújtanak további információt az érrendszeri kockázatokról, a HDL-c és a TC szintek ismertről.

Tudományos bizonyítékok

Murad és mtsai prospektív tanulmányainak metaanalízisében. 268, összefüggést találtak a HTG és a kardiovaszkuláris mortalitás (VAGY 1,80; 95% CI 1,31–2,49), CV események (VAGY 1,37; 95% CI 1,23–1,53), miokardiális infarktus (OR 1,31; 95% CI 1,15-1,49) és hasnyálmirigy-gyulladás (OR 3,96; 95% CI 1,27 - 12,34). Az asszociáció erejét azonban korlátozza az eredmények megmagyarázhatatlan következetlensége, valamint a zavaros és publikációs torzítások magas kockázata.

A TG-koncentrációt szabályozó genetikai változat kiértékelésére elvégzett 269. tanulmányban összehasonlították a koszorúér-betegség genetikailag megnövekedett TG-koncentrációval járó kockázatát a prospektív vizsgálatokban a keringő TG-koncentráció egyenértékű eltéréseire regisztráltakkal. A TG-koncentráció növekedésével összefüggő genetikai variáns két alléljának hordozóiban a CD esetében az OR 1,40 (95% CI 1,12–1,75) volt a nem hordozókkal szemben, az asszociáció által meghatározható asszociáció is megtalálható, a HDL-c és e genetikai variáns között.

Ezért a jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok alapján nem világos, hogy a TG önmagában kardiovaszkuláris kockázati tényező, vagy más lipid rendellenességekkel való együttélésük társítja jelenlétüket a kardiovaszkuláris betegségekkel.

Milyen paraméterek határozzák meg a hipertrigliceridémiát?

Tudományos bizonyítékok

Az Osakidetza CPG 14-ben a Nemzeti Koleszterin Oktatási Program (NCEP) értékeit fogadták el a HTG 8 meghatározásához, ahol a normál TG értéket vették figyelembe, amikor a szint 150 mg/dl alatt volt, és a TG nagyon magas, amikor nagyobb volt, mint 500 mg/dl.

Nagyon magas TG-szinttel rendelkező betegeknél nő a hasnyálmirigy-gyulladás kockázata, az esetek 10% -ának a HTG az oka. A TG-koncentráció egyetlen küszöbét, amely felett a hasnyálmirigy-gyulladás előfordulhat, még nem határoztak meg. Ezt önkényesen definiálták 1000 mg/dl feletti küszöbérték 270. Azonban a TG szint, amely felett a hasnyálmirigy-gyulladás előfordulhat, meghaladhatja a 2000 mg/dl 271-et .

Mi legyen a hipertrigliceridémia megközelítése?

Tudományos bizonyítékok

Az Osakidetza CPG 14-ben azt javasolták, hogy vegyék figyelembe a páciens kardiovaszkuláris kockázatának globális helyzetét, és első intézkedésként csökkentsék a testsúlyt és az alkoholfogyasztást, valamint végezzenek fizikai aktivitást. Amikor a TG szintje 500 mg/dl felett maradt, fibrátokkal történő kezelést és az omega-3 savak adjuvánsként történő alkalmazásának lehetőségét ajánlották.

A HTG-ben szenvedő betegek kezdeti megközelítésében ki kell zárni a genetikai dyslipidaemia (különösen a kombinált familiáris hiperkoleszterinémia) fennállását, amely növelheti a szívkoszorúér-események kockázatát.

Enyhe vagy mérsékelt HTG-ben szenvedő betegeknél (272. szint). A HTG nagy százaléka másodlagos etiológiájú, az elhízás, a dohányzás, az alkoholfogyasztás és a cukorbetegség a leggyakoribb másodlagos ok, az alkohol etiológia és a dohányzás túlsúlya a férfiaknál és az elhízás és a cukorbetegség nőknél 273. A HTG megnyilvánulását az elsődleges rendellenességekben (különösen az elsődleges HTG) a környezeti hatás és az életmód is határozza meg.

Ezeknek a betegeknek a kezdeti kezelését az életmód megváltoztatására kell irányítani. Az elhízott betegek súlyának csökkentése és az egyszerű szénhidrátfogyasztás, az alkoholfogyasztás csökkentése, a testmozgás és a dohányzásról való leszokás az első lépés a HTG 272, 274 betegek kezelésében .

Ha a hasnyálmirigy-gyulladás kockázatának elkerülése érdekében meg kell kezdeni a farmakológiai kezelést, akkor a HTG-ben alkalmazott gyógyszerek, mivel ezek csökkentik a TG vérszintjét nagyobb mértékben, elsősorban fibrátok, omega-3 zsírsavak és nikotinsav.

Statinok és fibrátok a HTG kezelésében

Figyelembe kell venni, hogy a fibrátok alkalmazása enyhe vagy mérsékelt HTG-s betegeknél növelheti a hasnyálmirigy-gyulladás kockázatát. A Preiss 275 metaanalízisében, amelynek célja a sztatin és a fibrátos hasnyálmirigy-gyulladás kockázatának igazolása volt (16 sztatinos és hét fibrátos RCT), azt találták, hogy 4,1 év utánkövetés után sztatinok kiskorúval társult a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának kockázata, RR értéke 0,77 (95% CI 0,62–0,97) (NNT 1 175). Nem észleltek különbségeket a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásában az intenzív dózisú sztatinok és a mérsékelt dózisú sztatinok (RR 0,82; 95% CI 0,59–1,12) között, és nem találtak összefüggést a rostok és a hasnyálmirigy-gyulladás kockázata (RR 1,39; 95% CI 1,00-1,95). A négy fő, publikált adatokkal rendelkező fibrátokkal rendelkező RCT-k szerzőinek érzékenységi elemzésében azonban megnövekedett kockázat figyelhető meg (RR 1,75, 95% CI 1,07–2,86).

Rostosodik a HTG kezelésében

Az elmúlt években számos metaanalízis jelent meg a fibrátok lipidprofilra gyakorolt ​​hatásáról és a kardiovaszkuláris események megelőzéséről.

Klinikai vizsgálatokban TG-szinttel rendelkező betegeket vettek fel. 276-ból 20 vizsgálat történt, amelyek közül a négy fibráttal végzett vizsgálat volt (BIP, FIELD, VA-HIT és HHS), 25 665 beteg populációval. Amint azt a korábbi metaanalízisek már bemutatták, a fibrátokról megfigyelték, hogy csökkentik a nem halálos kimenetelű AMI-t (OR 0,78; 95% CI 0,69–0,89) a placebóhoz képest, de nem csökkentették a szívhalandóságot, és nem befolyásolják a teljes halálozást sem. A fibrátok csökkentették a TG-szintet -120 és -20 mg/dl közötti tartományban, nagyobb csökkenést értek el azokban a vizsgálatokban, amelyekben magasabb alapszintű TG-szintű betegek vettek részt. A fibrátoknak szerényebb hatása van az LDL-C, HDL-C és CT-re.

Hasonló eredményeket értek el Jun et al. 2010 210, amely 18 tanulmányt tartalmazott. A vizsgálatok közül ötben (19 977 beteg) gyűjtöttek adatokat nagyobb kardiovaszkuláris események és a fő kardiovaszkuláris események 10% -os csökkenését figyelték meg az RR 0,90 (95% CI 0,82–1,00) fibrátokkal. A koszorúér-események 13% -kal csökkentek (RR 0,87; 95% CI 0,81-ről 0,93-ra). A kockázat teljes mortalitás, kardiovaszkuláris mortalitás vagy nem kardiovaszkuláris halálozás. A fibrátok a vér kreatininszintjének emelkedésével jártak.

A fibrátok alkalmazását különösen az aterogén dyslipidaemia (alacsony HDL-C szint, magas TG szint, valamint kicsi és sűrű LDL-C részecskék) kezelésében javasolták. Nincsenek azonban új RCT-k, amelyek tanulmányozták volna ezt a hipotézist, a korábban elvégzett 219, 277, 278 klinikai vizsgálatok alcsoportelemzésein végzett metaanalízisek alapján .

Az alcsoportban Bruckert és mtsai metaanalízise. A kardiovaszkuláris kockázat csökkenését figyelték meg alacsony HDL-C-szinttel rendelkező betegeknél (200 mg/dl), akiket fibrátokkal kezeltek, összehasonlítva a placebóval (RR 0,70; 95% CI 0,60-0,81). Ebben a betegcsoportban azonban nem végeztek olyan vizsgálatokat, amelyek összehasonlították volna a sztatinokat a fibrátokkal, így a sztatinok maradnak az első kezelési lehetőség. Ezenkívül egy nemrégiben közzétett RCT 218-ban, amely azt vizsgálta, hogy a statin kombinációja a fibráttal vagy a statin monoterápiával csökkentette-e a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) kockázatát cukorbetegeknél, a vizsgálat fő kombinált változójában (nem-miokardiális infarktus) nem találtak különbséget végzetes, nem halálos stroke vagy kardiovaszkuláris mortalitás).

Lee és mtsai metaanalízise. 2011 219, amelynek célja a fibrátok hatásának vizsgálata az érrendszeri kockázat csökkentésében atherogén dyslipidaemiában szenvedőknél, hasonló eredményeket ért el.

Egy másik metaanalízis 278, amely a nem HDL-C koleszterinszint csökkenése és a különféle lipidmódosító terápiák CVD kockázatának összefüggését elemezte, azt találta, hogy a fibrátok voltak azok, amelyek nagyobb mértékben csökkentették a TG szintet (23-37%). ), amelyet niacin követ (18-52%), és a sztatinok és a fibrátok esetében egyaránt 1: 1 arányt talált a nem HDL-C koleszterinszint százalékos csökkenése és a szívkoszorúér betegség csökkenése között. A niacin azonban, még a nyújtott hatóanyag-leadású készítményben is, továbbra is több olyan káros hatást mutat, amely a kezelés elhagyásának jelentős százalékát okozza.

Omega-3 a HTG kezelésében

A HTG kezelésének másik alternatívája az omega-3 zsírsavak. Korábbi tanulmányok már kimutatták az omega-3 savak által elősegített TG csökkentésére gyakorolt ​​hatást 279 .

Egy nemrégiben végzett 280 metaanalízis során 47 RCT-vel és 16 511 betegnél figyelték meg, hogy az omega-3 napi 3,25 g/nap átlagos dózis a TG szintjének csökkentése 0,34 mmol/l (95% CI 0,41–0,27) (30,24 mg/dl) 24 hetes kezelési periódus alatt HTG-alanyokban. A meta-regressziós elemzés feltárta, hogy a TG arányos csökkenése mind a bazális TG szinthez, mind az omega-3 fogyasztás szintjéhez (DHA vagy EPA) kapcsolódott, nagyobb csökkenéssel magasabb bazális TG szint mellett. 3 bevitel. Az omega-3 nem eredményezett szignifikáns csökkenést a TC-ben vagy az LDL-C-ben. Jelentősebb káros hatásokat nem figyeltek meg, bár a tanulmányok 55% -a figyelt meg, elsősorban a gyomor-bélrendszeri káros hatásokat a halolajat szedők körében, szemben a placebóval.

Egy másik nemrégiben végzett metaanalízisben 281 a TG 0,20 mmol/l (18 mg/dl) csökkenését figyelték meg a tengeri moszatból származó omega-3-kiegészítőkkel is.

Az omega-3 zsírsavakról azonban nem derült ki, hogy csökkentenék a kardiovaszkuláris események vagy a teljes halálozás kockázatát 158. Az omega-3-ok használata nem csökkentette a szívhalálozást, a hirtelen halált, a szívinfarktust vagy a stroke kockázatát.

Nikotinsav a HTG kezelésében

A nikotinsav 15-25% -kal képes csökkenteni a TG vérszintjét 282. A mellékhatások, elsősorban a hőhullámok, korlátozták a nikotinsav alkalmazását a klinikai gyakorlatban. Figyelembe kell venni, hogy a CPD 283 vizsgálatban a betegek 57% -a nem fejezte be jól a kezelést.

Az EMEA jóváhagyta a nikotinsav és a laropiprant kombinációjának klinikai alkalmazását a sztatinokkal járó kevert diszlipidaemia és hiperkoleszterinémia kezelésére azoknál a betegeknél, akiket sztatinokkal végzett monoterápia nem tud kontrollálni, vagy ezeket rosszul tolerálták.

Miután megismerte a HPS-THRIVE 284 klinikai vizsgálat előzetes eredményeit, ahol néhány súlyos mellékhatás gyakoriságának növekedését figyelték meg a nikotinsavval és a laropipranttal kezelt csoportban, arra a következtetésre jutottak, hogy az előny-kockázat egyensúly kedvezőtlen, és úgy döntött, hogy 2013 januárjában felfüggeszti a termék forgalomba hozatali engedélyét.

Jelenleg a nikotinsav csak magiszterális formulában kapható.

A bizonyítékok összefoglalása

Nagyon rossz minőségű A rendelkezésre álló bizonyítékok nem teszik egyértelművé, hogy a TG önmagában is kardiovaszkuláris kockázati tényező, vagy más lipid-változásokkal való együttélésük társítja jelenlétüket a szív- és érrendszeri betegségekkel 250-251 .
GPC A hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának TG-szintje ismeretlen, bár ennek kiváltásához 1000 mg/dl-nél nagyobb TG-szintre lehet szükség 252-253 .
Gyenge minőségű A sztatin-kezelés alacsonyabb kockázattal jár a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásában. A fibrátokkal végzett kezelést illetően nincs összefüggés a használata és a pacreatitis kockázata között, bár a közzétett adatokkal ellátott RCT-k érzékenységi elemzésében fokozott kockázat figyelhető meg 257 .
Gyenge minőségű A fibrátok a fő kardiovaszkuláris események és a koszorúér-események 10% -os, illetve 13% -os csökkenésével járnak, bár a teljes mortalitás, a kardiovaszkuláris és a nem kardiovaszkuláris mortalitás kockázata nem csökkent 193 .
Gyenge minőségű Az omega-3 savak mérsékelt hipertrigliceridémiában szenvedő egyéneknél 0,34 mmol/l csökken a TG 262 .

A bizonyítéktól az ajánlásig

Azok a szempontok, amelyek meghatározták a következő vásárlási ajánlások erősségét és irányát: C1: Statinok vs. placebo/szokásos ellátás; C2: Fibrál vs. placebo; C3: Omega-3 zsírsavak vs. placebót, a következők voltak:

Ajánlások bizonyítékai

Gyenge Javasoljuk, hogy a TG-szinteket ne vegyék külön-külön kardiovaszkuláris kockázati tényezőnek.
Gyenge Első intézkedésként javasoljuk a testsúly csökkentését, a szénhidrátfogyasztás csökkentését, a zsírfogyasztás csökkentését, a fizikai aktivitás növelését és az alkoholfogyasztás csökkentését vagy megszüntetését azoknál a betegeknél, akiknek a TG szintje meghaladja a 200 mg-ot.
Gyenge A TG-szintet csökkentő gyógyszerekkel történő kezelés lehetőségét javasolják azoknál az embereknél, akiknek TG-szintje> 1000 mg/dl.

Irodalomjegyzék 8. A hipertrigliceridémia kezelése