Ez a teljes szöveg a 2006. november 29. és december 2. között Iquique-ban megrendezett XVII chilei táplálkozási kongresszus keretében megrendezett konferencia szerkesztett és átdolgozott átirata. A rendezvényt a Chilei Táplálkozási Társaság, a bromatológia és a toxikológia szervezte.
Elnök: Dr. Francisco Mardones Santander.

változásainak

Bevezetés

  • III. Osztályú vagy kóros elhízás, azaz 40 kg/m2 vagy annál nagyobb testtömeg-index (BMI), vagy
  • II. Osztály vagy súlyos elhízás, 35 és 40 kg/m2 közötti BMI-vel, az ezzel összefüggő orvosi jelentőségű patológiával: 2-es típusú cukorbetegség, dyslipidaemia, artériás hipertónia, nagy ízületek osteoarthritise vagy obstruktív alvási apnoe szindróma.

Ami a bariatrikus műtét célkitűzéseit illeti, egyrészt nem az a cél, hogy a beteg visszatérjen ideális állapotába, hanem az, hogy túlsúlyos helyzetben marad, ami kevesebb kockázatot jelent az egészségre. Így a célok a következők:

  • Csökkentse a BMI-t 30 kg/m2 alatt, vagy fogyjon el a túlsúly legalább 50% -ától;
  • fenntartani a hosszú távú fogyást, ami gyakran nem érhető el orvosi kezeléssel;
  • kerülje a táplálékhiányt, amely a műtét egyik fő következménye és félelme;
  • javítsa a társbetegségeket, ha vannak és
  • Az életminőség javítása.

Jelenlegi sebészeti eljárások: a műtét típusai

A jelenlegi műtéti eljárásokat számos metaanalízis során értékelték, és két módban foglalják össze: műtétek korlátozó, amelyek korlátozzák az élelmiszer-fogyasztás képességét a gyomor kapacitásának csökkentésével, beleértve az állítható gyomorszalagot és a műtéteket korlátozó-felszívódó vagy kevert, amelyek csökkentik a gyomor kapacitását és részleges felszívódási zavart okoznak kitérő bél vagy Roux Y.

A kitérő A Gastric en Y de Roux a nemzetközi referenciatechnika; Laparoszkópos úton történő végrehajtása egyre növekszik, így egyre többen kedvelik ezt az eljárást, anélkül, hogy félnének a laparotómiában hagyott nagy hegtől. Ezzel a technikával a gyomor mérete körülbelül 40 ml-re csökken, és egy táplálási hurkhoz kapcsolódik, amely egy távolabbi területtel kommunikál, általában egy-másfél méter hosszú, és nem szívja fel a tápanyagokat (1A. Ábra).

Az állítható gyomorsáv sokkal kevésbé invazív eljárás, laparoszkóposan végezhető, és csak a gyomor kapacitásának csökkentését teszi lehetővé. Kezelése erősen fokozott posztoperatív ellenőrzést igényel (1B ábra).

A hüvelyes gasztrektómia egy új, pusztán korlátozó eljárás, amely részleges gasztrektómián alapul, és amelynek során a gyomorcsövet a kisebb görbület közelében hagyják, hogy lehetővé tegyék az étkezés állandó korlátozását. Ez az eljárás több hosszú távú tanulmányt igényel: Chile különböző központjaiban csak végrehajtási protokollokat hajtanak végre, és a világon felhalmozott tapasztalat csak két év (1C ábra).

1.ábra. V: Roux-en-Y gyomorszármazék; B: Állítható gyomorszalag; C: Hüvelyes gasztrektómia.

2004-ben miniszteri szintű rendeletet javasoltak azoknak a műtéti csoportoknak az irányítására, amelyek már elkezdték elvégezni ezeket az eljárásokat, különösen a gyomor bypass-ot, annak szabályozása érdekében, hogy mely központok és milyen feltételek mellett alkalmazhatják az eljárást. A javaslat célja az elhízott betegek műtéti kezelésének kritériumainak meghatározása, valamint a bariatrikus műtét kialakulásának feltételeinek és követelményeinek meghatározása volt.

Konszenzus született abban, hogy:

  • Felelős multidiszciplináris csapat.
  • A műtét előtti és posztoperatív kezelés, különösen az első évben, különös tekintettel a fogyás előrehaladására, a szövődmények diagnosztizálására és ellenőrzésére, a már meglévő betegségek kialakulására, a tolerancia és a jelzett rend betartására, tápanyag-bevitelre az élelmiszerekben és a kiegészítőkben, etetési technika, a beteg átnevelése és pszichológiai támogatás igénye.
  • Laboratóriumi tesztek.
  • Aktivitás és testmozgás.

A posztoperatív szövődmények közül a legfőbb a késői szövődmények, amelyek a műtét után 30 nappal jelentkeznek, és főként orvosi jellegűek, az alacsony bevitel, a kitérő vagy a tápanyag-kiegészítés hiánya. A betegek akár 70% -a kitérő vitamin- és ásványianyag-hiányuk lehet, ami bőr- és hajváltozásokat, vérszegénységet és csontritkulást eredményez; Funkcionális szövődmények, például gyors ürítési szindróma vagy dömping és hipoglikémia, az egyszerű szénhidrátok vékonybélbe történő gyors bejutása miatt. Sebészeti szövődmények, például gastrojejunal anastomoticus stenosis, anastomoticus fekély vagy incíziós sérv is előfordulhatnak.

Táplálkozási hiányosságok megelőzése

A lehetséges táplálkozási hiányosságok közé tartozik a vas, a kalcium, a B12-vitamin, a tiamin, a folsav és a fehérje-alultápláltság hiánya, amelyek a bypass eljárásokkal társulnak. Fogamzóképes nőknél legfeljebb 54% -os vérszegénységet figyeltek meg; Vas-, B12-vitamin- és foláthiányt is észleltek. Ezeknek a hiányosságoknak az okai sokfélék, beleértve az anatómiai változásokat, a bevitel hiányát és a gyomorsav hiányát a tápanyagok megfelelő emésztéséhez és felszívódásához. Az ezzel kapcsolatos vizsgálatok számosak, és a sorozattól és a nyomon követés idejétől függően a vashiány legmagasabb szintje 2 év alatt éri el az utánkövetések 52% -át; a B12-vitamin-hiányban egy éves nyomon követési sorozatban 70% -os értéket találtak; a foláthiány magas előfordulása (35%) is megfigyelhető. E vizsgálatok egyik nehézsége az, hogy nem lehet meghatározni a nyomon követési időt és a támogatás típusát, amelyet a betegek kaptak, valamint azokat a határértékeket, amelyeket a vashiány meghatározásához használtak: a ferritin szerint a hemoglobin szintje stb. Ezért sok vita folyik ezen eredmények elemzéséről és értelmezéséről.

A 2. ábrán megfigyelhető, hogy nehézek a felszívódás, különösen a duodenumban és a jejunum nagy részében, ahol elengedhetetlen a kalcium, a vas és a zsírban oldódó vitaminok felszívódása, különösen az A és D vitaminok. eléri azt a területet, ahol a B12-vitamin felszívódik, maga a felszívódás is nehéz.

2. ábra. Tápanyagok felszívódása

A kalciumhiány Ennek oka: a bevitel csökkenése miatt másodlagos hyperparathyreosis, vagyis a test reagál a mellékpajzsmirigy hormon (PTH) szintézisének növekedésével; abszorpciós felület csökkenése, amelyet az okoz kitérő gyomor; a zsírban oldódó vitaminok rossz felszívódása, ennek következtében a D-vitamin hiánya; Végül ez a hiány a laktóz intoleranciának köszönhető, amely csökkenti a tejtermékek fogyasztását. A kalciumhiány alattomos és szubklinikai; éves csontdenzitometriával mérhető, főleg posztmenopauzális nőknél, és ha lehetséges, meg kell mérni a PTH-t, amely korábban kimutathatja az alacsony kalciumbevitelt és hiányt.

A fehérje alultápláltság gyakrabban fordul elő olyan eljárásokban, amelyeket manapság már nem végeznek, mint például a biliodigesztivális eltérítések. A Chilei Egyetem Klinikai Kórházának egyik tanulmányában, amelyet betegeknél végeztek kitérő Gyomor azt találták, hogy a műtét után 6 hónappal egyetlen betegnek sem volt hypoalbuminemia, annak ellenére, hogy a bevitelre ez az időszak jellemző szignifikáns korlátozása volt (3. ábra); a limfociták alacsonyak voltak: az ebben a vizsgálatban részt vevő betegek körülbelül 10% -ának volt lymphopenia hat hónapon belül, de ez valószínűleg más táplálkozási okoknak és nem a fehérje alultápláltságának volt köszönhető, amint azt a hosszabb távú vizsgálatok kimutatták (4. ábra).

3. ábra. A fehérje táplálkozási állapota előtt és hat hónappal utána kitérő gyomor: albuminemia, g/dl (n = 27; medián és 95% CI)

4. ábra. A fehérje táplálkozási állapota korábban kitérő gyomor és hat hónappal később: összes limfocita, sejt x mm3 (n = 27; medián és 95% CI)

A Chilei Egyetem Klinikai Kórházának Sebészeti Osztálya, a Táplálkozási és az INTA Tanszékkel együtt végzett Fondecyt-tanulmányban a súlyos és kóros elhízásban szenvedő bariatrikus műtétek hatása a cink és vas, azzal a céllal, hogy megelőzzék vagy jobban kezeljék a krónikus táplálkozási és anyagcsere-szövődményeket a bariatrikus műtét után. A vashiány a legnagyobb aggodalomra ad okot, mivel a műtéten átesett betegek 80% -a nő, és közülük sokan fogamzóképes korúak, így nagyobb a kockázatuk a vérszegénység kialakulásának; de a cink táplálkozási állapota is fontos, mivel szerepet játszik a fehérjeszintézisben, valamint a haj és a bőr fenntartásában.

Cink- és vasabszorpciós méréseket végeznek annak megállapítására, hogy vannak-e csak beviteli vagy felszívódási problémák. Ennek a vizsgálatnak az előzetes elemzésében tizenkét hónappal a beavatkozás után a hemoglobin és a szérum ferritin csökkenését tapasztalták, bár statisztikai szignifikancia nélkül, és a plazma rézszintjének csökkenését, statisztikailag szignifikánsan. A betegek vitamint és ásványi anyagokat kaptak, szigorú műtét utáni nyomon követés során; Ennek ellenére a hemoglobinszint egyértelműen csökkent 18 hónapig (5. ábra), a vérszegénységben szenvedő nők aránya nőtt, a ferritinszint pedig 45,5% -ra esett vissza ebben az időszakban (6. ábra).

5. ábra. Post hemoglobin szint kitérő gyomor (n = 73)

6. ábra. Post ferritin szint kitérő gyomor (n = 73)

Másrészt a csont ásványianyag-sűrűsége jelentősen csökkent, különösen a gerincben és a medencében, ami arra utal, hogy a csontbetegség képe csak most kezdődik, vagy kompenzációs mechanizmusra van szükség a nagy túlterhelés ellen. . A normál testsúlyú és azonos korú nők csontsűrűsége alacsonyabb, mint az elhízott nőknél, még azoknál is, akik évente csökkentették súlyukat a gerincben és a medencében (7. ábra).

7. ábra. Változások a csont ásványi sűrűségében kitérő gyomor (napi Ca/vit D pótlás: 640 mg/250 NE - 1000 mg/800 NE) (1)

Táplálkozási hiányosságok megelőzése

Fontos a multivitaminok hozzájárulása, amelyek megfelelő mennyiségű zsírban oldódó és vízben oldódó vitaminokat, folsavat és ásványi anyagokat, különösen cinket tartalmaznak; Ezenkívül a B komplexet intramuszkuláris injekcióként jelzik: 10 000 mikrogramm cianokobalamin és tiamin havonta 3 hónapig, majd legalább 6 havonta, és legalább 350 ug/nap orális kristályos B12, ami hozzájárul a plazma szintjének normál értékhez történő növeléséhez. Ami a kalciumot illeti, napi 1,5 g-ot kell biztosítani, kiegészítve D-vitaminnal, és figyelembe véve, hogy a citrát felszívódása jobb, mint a karbonát.

A profilaktikus orális vaspótlás megakadályozza a menstruáló nők vashiányát, de nem gátolja a vérszegénységet. Általában a vas jelzésére akkor kerül sor, ha hiányt vizsgálnak vagy vérszegénység van, de nem megelőző célokra; a vas legjobb felszívódása vas-szulfát vagy fumarát formájában történik. Refrakter vérszegénység vagy az orális vas ellen való rossz tolerancia esetén a betegeket intravénás vaszal kell kiegészíteni, amely drága, és képzett ápolónőknek kell beadniuk fekvőbetegben.

Az energiafogyasztás változásai nagy aggodalomra adnak okot, mivel fontos ismerni a metabolikus adaptáció összetevőit, hogy megakadályozzák ezeknek a betegeknek a súlygyarapodást a nagyon lassú anyagcsere miatt. 31 szubtotális gasztrektómiában szenvedő betegnél végzett és kitérő gyomor en-Y de Roux, miután megfelelő súlycsökkenést kaptak, megmérték a műtét előtti és utáni energiafelhasználást és a testösszetételt. A bariatrikus műtét után 6 hónappal a fogyás 77% -a megfelelt a zsírtömegnek; a betegek túlsúlyuk körülbelül 60% -át és kezdeti testsúlyuk körülbelül 30% -át vesztették el, ami nagyon jó eredmény, mivel általában úgy tekintik, hogy az orvosi kezelés sikeres volt, ha a kezdeti súly 10% -a elveszett (8. ábra).

8. ábra. Csökkentett súly a bariatrikus műtét után 6 hónappal. PPI: a kezdeti tömeg% -os vesztesége; PEP: a túlsúly% -os csökkenése; MG/PP: a tömeg% -a csökkentve zsírtömegként (2)

Ami a metabolikus paramétereket illeti a preoperatív és a posztoperatív periódusok között, csökkent a zsírmentes tömegegységre jutó nyugalmi energiafelhasználás, másrészt az éhomi állapotban a lipidek oxidációjának aránya nőtt. Az energiafelhasználás különbségét a zsírmentes tömegre és a zsírtömegre vonatkozó prediktív egyenlet figyelembevételével számoltuk, amely egyenlet a műtét előtti időszakban keletkezett; A posztoperatív alkalmazás során 83 kalória különbséget figyeltek meg, vagyis a betegek a zsírmentes tömeg és életkor alapján átlagosan 83 kalóriával égettek kevesebbet a műtét utáni 6. hónapban. Ezek az adatok megegyeznek az irodalomban a metabolikus adaptáció hiányára vonatkozó adatokkal ezeknél a betegeknél; Egyes tanulmányok azt is kimutatták, hogy az egységnyi zsírmentes tömegre fordított energiafelhasználás magasabb egy és másfél év alatt (2).

A társbetegségek megszűnését tekintve hat diabéteszes beteg volt, és a betegség mindegyikükben megszűnt; a diszlipidémiában szenvedő betegek között a felbontás elérte a 95% -ot; másrészt hipertóniás betegeknél ez a százalék csak 50% volt. A metabolikus adaptáció szorosabban korrelált a zsírtömeg csökkenésével; a zsírtömeg százalékos csökkenése az a paraméter, amely a legjobban kapcsolódik az energiafelhasználás csökkenéséhez és a kezdeti energiaköltséghez. A hipermetabolikus betegeknél, valószínűleg preoperatív hiperalimentációval, az energiafogyasztás csökkenése tapasztalható valószínűleg az eredetileg alkalmazott adaptív mechanizmus elvesztése miatt, amely a túlzott táplálékfelvételre adott válaszként hipermetabolizmusból áll.

Ebben a tanulmányban arra a következtetésre jutottak, hogy: subtotal gastrectomia with kitérő A Roux-en-Y gyomor hatékony eljárás rövid időn belül a súly és különösen a zsírtömeg jelentős csökkenésének kiváltására; és hogy az anyagcsere-adaptáció (a nyugalmi energiafelhasználás csökkenése) nem kapcsolódik a zsírmentes tömeg csökkenéséhez.

A alopecia nagyon aggasztja a betegeket. Ez a probléma a nőknél gyakrabban fordul elő, mint a férfiaknál, és a műtét utáni harmadik és hatodik hónap között jelentkezik, a hatodik hónap után spontán felépül, de sok esetben pótlásra van szükség a felépülés felgyorsításához. Az alopeciához kapcsolódó tényezők a jelentős fogyás, a cink- és vashiány, valamint a hormonális változások. Nagy dózisú cink- és vas-kiegészítőkkel kell kezelni, a szérum ferritin csökkenése esetén.

A gyorsan ürülő szindróma vagy dömping utána kitérő A gyomorra a cukros ételek elfogyasztása után gyomor-bélrendszeri és vazomotoros tünetek jellemzők, a diszacharidok hiperoszmoláris hatása és az inzulin hiperszekréciója miatt, az endogén glükagonra alacsony válaszreakcióval. A klinikai kép lehet korai vagy késői, a bevitelhez viszonyítva, és megelőzhető a finomított cukrok abbahagyásával, de a hipoglikémia tartós tünetei esetén akarbóz adható minden étkezéshez. Ez a gyógyszer egy intesztinális alfa-glükozidáz inhibitor, és hasznos lehet a táplálkozás kezelésében nem megfelelő betegeknél.

A multidiszciplináris csoport általi ellenőrzés ez a legfontosabb a táplálkozási és anyagcsere-szövődmények megelőzésében. Az I. táblázat a minimális menedzsmentre vonatkozó javaslatot mutat be, minden kórházban rendelkezésre áll a többszakmás nyomon követés és az alapvető értékelések. További vizsgálatok tartalmazzák a szérum ferritint, a PTH-szintet a hatodik hónaptól, majd évente, és a B12-vitamin szintjét, ha nem intramuszkulárisan adják be.

I. táblázat. Multidiszciplináris csoport nyomon követése: a szövődmények megelőzésének legjobb módja