Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA és mtsai. Társadalmak közötti konszenzus a perifériás artériás betegségek kezelésében (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33 1. kiegészítés: S1-75. Epub 2006. november 29. PubMed PMID: 17140820.

ETIOPATOGENÉZIS ÉS KLINIKAI BEMUTATÁS

Az érelmeszesedés az carotis artéria szűkületének/elzáródásának és a csigolya artéria legtöbb szűkületének több mint 90% -át okozza. Ritka okok: sugárterápia, szisztémás vasculitis, disszekció és fibromuscularis dysplasia. A carotis vagy a csigolya artéria szűkületének klinikai lefolyása tünetmentes vagy tüneti lehet.

A carotis carotis tüneteiben az elmúlt 6 hónapban fokális neurológiai tünetek, például átmeneti ischaemiás rohamok (TIA) vagy szélütés jelentkeztek:

1) A szűkület, a paresis vagy a bénulás ellentétes oldalán az érzékenység megváltozik

2) beszédzavarok a domináns agyfélteke artériájának szűkületében

3) látászavarok a szűkület oldalán.

Néha carotis zörej mutatható ki a mandibuláris szög szintjén 50% -nál nagyobb szűkület esetén. Ha a szűkület> 90% vagy az elzáródás teljes, akkor általában nem hallható zörej.

A csigolya artéria tüneti szűkülete az agyi keringés hátsó területének stroke-ját vagy vertebrobasilaris elégtelenséget okozhat. Ezek átmeneti jellegűek lehetnek: fülzúgás, halláskárosodás, járási zavarok (leggyakrabban a hallási zavarok oldalának eltérésével), hirtelen és visszatérő erőszakvesztési epizódok az alsó végtagokban zuhanással, szubjektív vagy objektív vertigo, a a megfigyelt tárgyak néhány másodperces időtartama vagy hullámos mozgásának érzékelése. A kisagyi tünetek, a törzs tüneteinek fennmaradása vagy a kortikális eredetű látás megváltozása az infarktus fókuszának vagy gócainak kialakulására utal.

A szűkület meghatározásához és értékeléséhez elegendő az ultrahangvizsgálat Doppler színnel. Az angio-MRI és az angio-CT hasznos a carotis artériák értékelésére, különösen koponyaűri szakaszaikban, az agyi infarktus területeinek detektálására, valamint morfológiailag a carotis artériák lehetséges elváltozásainak értékelésére. Az MRI érzékenysége jobb, mint a CT az ischaemiás és a hemorrhagiás stroke differenciálásában. Az angiográfiát a szövődmények kockázata miatt a terápiás folyamat részeként használják, vagy amikor a többi vizsgálat nem tette lehetővé a szűkület mértékének megállapítását. Emiatt általában a terápiás folyamat egy szakasza, ha a páciens carotis stent beültetéssel revaszkularizálható.

A carotis carotis stenosis kezelésének algoritmusa → ábra. 28-1.

1. Az érelmeszesedés kockázati tényezőinek ellenőrzése → fejezet. 2.3. A sztatinok minden szűkületben szenvedő betegnél, tünetmentes esetekben is. Megfelelő kontroll a diabetes mellitus. Teljes dohányzástól való tartózkodás.

2. Trombocytaellenes kezelés: minden betegnek, kivéve a magas vérzési kockázattal járó tünetmentes betegeket, az ASA 75-325 mg/nap adagot kell szednie egész életen át. Ellenjavallat esetén 75 mg/nap klopidogrél (készítmények → 2.5.2. Fejezet, 5-10. Táblázat). Társítson két antiagregént az angioplasztika utáni első 30 napban. Az endarterectomia után általában 1 vérlemezke-ellenes gyógyszert alkalmaznak.

A revaszkularizáció típusának eldöntésében az adott központban szerzett tapasztalatok és eredmények különös jelentőséggel bírnak.

1. A carotis carotis stenosis: a szűkítő plakk műtéti reszekciója (endarterectomia) vagy artériás angioplasztika stenteléssel. Sok esetben mindkét módszerrel lehetséges a kezelés, ha a központ megfelel az évenkénti eljárások számának és a szövődmények arányának minőségi követelményeinek. Más betegeknél a módszer megválasztása az egyes beavatkozások jellemzőitől, azok lehetséges előnyeitől és szövődményeitől függ (→ 28-1. Ábra). .

2. A csigolya artériák szűkülete: A csigolya artéria tüneti szűkületében (≥50%) az extrakraniális részben az intravaszkuláris kezelés jöhet szóba, ha az ischaemiás rohamok az optimális gyógyszeres kezelés ellenére is megismétlődnek (hatékonyságának korlátozott adatai vannak). Tünetmentes szűkületben a revaszkularizáció a szűkület mértékétől függetlenül nem javallt. Minden esetben értékelni kell az agy teljes artériás áramlását ellátó edényeket, beleértve mind a carotis artériákat, mind pedig a csigolya artériát az ellenkező oldalon.

táblázatok és ábrák

Betöltő dózis (előzetes kezelés nélkül ezzel a gyógyszerrel) 150-300 mg (előnyösen bevonat nélküli tablettákként, rágjon), iv.: Lizin-acetilszalicilát 75-250 mg; 75-100 mg/nap hosszú távon

Telítő dózis 300-600 mg (600 mg ICP-ben, 300 mg fibrinolízis esetén 75 éves betegeknél, majd 75 mg/nap

60 mg telítő dózis, majd 10 mg 1 × d e

180 mg telítő dózis, majd 90 mg 2x d

2,5 mg VSc 24 óránként (streptokináz 1-et kapó betegeknél IV dózisban)

A STEMI-ben injekcióval iv. perioperatív 0,5 mg/kg; NSTEACS-ban 1 mg/kg VSc 12 óránként b

H frakcionálatlan heparin, azaz i

60-70 NE/kg (max. 5000 NE) iv. Injekcióban, majd 12-15 NE/kg/h (max. 1000 NE/h) folyamatos infúzióban; tartsa az aPTT-t 1,5-2,5 × ULN-nél

Csak perioperatív adagolás: sürgős invazív stratégia esetén 0,75 mg/kg iv. Injekcióban, majd 1,75 mg/kg/h folyamatos infúzióban a beavatkozás után 4 óráig

GP IIb/IIIa h receptor blokkoló

0,25 mg/kg iv. Injekcióval, majd 0,125 ug/kg/perc (max. 10 ug/perc) iv infúzióval. 12 órán át

180 µg/kg bolus iv. Kétszer 10 percen belül, majd 2,0 µg/kg/perc infúzióval 18 óra alatt

25 µg/kg 3 perc alatt iv., Majd 0,15 µg/kg/perc infúzióban 18 órán át

a Nincs szükség az adagolás módosítására, ha az eTFG ≥15.

b Nincsenek adatok az eTFG használatáról c Ne alkalmazza, ha az eTFG d Ne alkalmazza a szívinfarktus fibrinolitikus vagy konzervatív kezelésében (másodlagos PCI esetén a klopidogrélt 48 órával a fibrinolízis után cserélje tikagrelorra).

e <60 kg testtömeg esetén a terhelési dózis 5 mg 1 x nap; Ellenjavallt stroke után szenvedő betegeknél, és nem ajánlott ≥75 éves betegeknél (ha szükséges, 5 mg-ot adjon be 1x naponta).

f Nincs feltüntetve, ha eTFG g Ne használja a primer PCI-ben a STEMI-ben; Az eljárás során PCI-n átesett betegeknél egyetlen adag UFH-t kell beadni iv. Injekció formájában. (70-85 NE/kg vagy 50-60 NE/kg GP IIb/IIIa inhibitor egyidejű alkalmazása esetén).

h Adagolás konzervatív kezelés esetén: a fibrinolízishez hasonlóan (→ 5-11. táblázat).

i Ne változtassa meg az adagolást krónikus vesebetegség esetén.

j Ha az eTFG ≥30 és ≤60, csökkentse az infúzió sebességét 1,4 mg/kg/h-ra; nem ajánlott, ha eTFG k Krónikus vesebetegség esetén nincsenek specifikus indikációk az alkalmazásra és az adag módosítására, de a vérzés kockázatát fel kell mérni, ha eTFG l Ha eTFG m Igen eTFG 2), STEMI - myocardialis infarctus ST szegmens emelkedéssel, NSTEACS - nem ST szegmens emelkedésű akut koszorúér szindróma, aPTT - aktivált parciális thromboplastin idő

Az ESC 2015 (STEACS) és 2017 (STEMI) irányelvei szerint.

artériák

28-1. Ábra. A carotis carotis stenosis kezelésének algoritmusa (az ESC és az ESVS 2017 irányelveinek megfelelően módosítva)