A hemodializált betegek táplálkozási szükségletei

Nagyon fontos elmagyarázni a betegnek, hogy a hemodialízis megkezdése után a táplálkozási igényei eltérőek lesznek, ezért változások lesznek az étrendjében, mivel ez jobb alkalmazkodást fog elérni.

beteg megkezdi

SZERZŐI:

  1. Ana Hermosín polgármestere, DUE. Diaverum dialízis központ (Cartaya)
  2. Elena Pereira Martín DUE. Interclinik
  3. Mª Dolores Loro Padilla DUE. Andalúz egészségügyi szolgálat (SAS)

KULCSSZAVAK: Táplálkozás hemodialízisben, fehérjék, nátrium, kalcium, foszfor, víz.

BEVEZETÉS:

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek táplálkozási szükségletei a hemodialízis kezelés megkezdése után nem lesznek teljesen azonosak a pre-dialízis szakaszában. Ennek a technikának a sajátosságai, egyrészt a maradék vesefunkció fokozatos eltűnése, másrészt az étrend megváltoztatására utaló jeleket ad, főleg a fehérjebevitelre és gyakran a folyadékbevitelre is. kálium.

Így a pre-dialízis szakaszában általános a fehérjeszűkítő étrend előírása a veseelégtelenség előrehaladásának megkísérlése érdekében, miközben a folyadék- vagy káliumkorlátozásra általában nem fektetnek túl nagy hangsúlyt, mivel a vese általában megfelelően kezeli őket a vesebetegség nagyon előrehaladott stádiumáig, de ezek az indikációk megváltoznak, amint a beteg megkezdi a dialízist.

Fehérjék

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél évtizedek óta alacsony fehérjetartalmú étrendet alkalmaznak annak érdekében, hogy csökkentsék a fehérje anyagcseréből származó potenciálisan toxikus metabolitok visszatartását, és mivel ezek a diéták jótékony hatással vannak a veseelégtelenség progressziójára. Egyszerűen fehérjeszűkítő étrendet alkalmaztak (kb. 0,5 vagy 0,6 gr/kg/nap)

Hemodialízis esetén a helyzet megváltozik, és a fehérjeigény nő a pre-dialízis szakaszához képest, és magasabb, mint egy egészséges felnőtté.

Ennek oka lehet a következő tényezők:

  • Az aminosavak (munkamenetenként 6-12 gramm) és a peptidek (2-3 gramm) elvesztése a dializátor által.
  • Glükózveszteség (15-20 gramm/ülés), ha glükózmentes dialízis folyadékokat használnak (aminosavakból származó neoglikogenezis stimulálásával).
  • A fehérje katabolizmusának stimulálása hemodialízissel, különösen akkor, ha biokompatibilis membránokat használnak.
  • Krónikus vérveszteség rejtett emésztőrendszeri vérzésből, ismételt vérvételből és vérveszteségből a dializátorból. Például, ha a Hb értéke 12 g/dl, a teljes fehérje pedig 7 g/dl, akkor kb. 16 gramm fehérjét veszít minden 100 ml vérveszteség.

KALCIUM ÉS FOSZFOR

Krónikus veseelégtelenségben a kalcium- és foszfor-anyagcsere nagyon fontos változásai következnek be, amelyek patogenezise bonyolult, de három fő tényező lép közbe:

  • Csökkent kalcitriol (a D-vitamin aktív formája) vese szintézise, ​​ezáltal csökken a bél kalcium felszívódása.
  • A foszfor vese visszatartása.
  • A csont rezisztenciája a szabályozó hormonok (PTH és kalcitriol) hatásával szemben

Ezek a változások elvileg a hipokalcémia és a hiperfoszfatémia iránti hajlandósághoz vezetnek, amellett, hogy a másodlagos hiperparatireoidizmus és a csont patológiák együttese származnak, amelyeket vese osteodystrophiaként ismerünk. Nagyon korán kezdenek megjelenni, amikor a veseelégtelenség mértéke csak mérsékelt, súlyosbodik a veseműködés csökkenésével és a páciens dialízis megkezdése után is. Idővel egyes betegeknél hypercalcaemia alakulhat ki a kezelés miatt (kalcium-kiegészítők, kalcitriol) vagy a hyperparathyreosis progressziója miatt.

A megfelelő kalcium- és foszforbevitel ezeknél a betegeknél döntően befolyásolja ezen változások súlyosságát és előrehaladását. Sok esetben nem lehet csak étrenddel elérni, és farmakológiai kezelésekhez kell folyamodni.

MÉRKŐZÉS

Normál körülmények között a bevitt foszfor 60-80% -a felszívódik, és szintjét a vese kiválasztása szabályozza. Mivel a vesefunkció csökken, különösen a 20-30 ml/perc alatti kreatinin-clearance miatt, a foszfor-visszatartás fokozódik, így a dialízis kezelés megkezdésekor a legtöbb beteg hyperphosphataemia. Három eszközzel próbálják ellenőrizni: a foszfor korlátozása az étrendben, a foszfor kötőanyagok használata és a dialízis intenzívebbé tétele.

Figyelembe kell azonban venni, hogy a foszfor kötőanyagok nem teljesen szüntetik meg abszorpcióját, csak csökkentik (a bevitt foszfor körülbelül 50% -a), és bebizonyosodott, hogy csak akkor hatékonyak, ha a foszfor bevitelét 1 napi gramm, ezért mindig meg kell próbálnia, hogy ne lépje túl ezt a mennyiséget. Jelenleg a legelterjedtebb kelátképző szerek a kalcium-sók, főleg a kalcium-karbonát és a kalcium-acetát.

A foszfor szinte minden ételben jelen van. Vannak azonban olyan ételek, amelyek foszforban különösen gazdagok, amelyeket kerülni kell. Például a friss vagy félig pácolt sajtokban kevesebb a foszfor, mint a pácoltakban, és a "könnyű" italokban, mint a normálokban.

KALCIUM

A kalcitriol hiánya miatt a kalcium bélfelszívódásának csökkentésével a dialízisben szenvedő betegek szükségletei a normál populációhoz képest növekednek. A semleges vagy kissé pozitív kalciumegyensúly eléréséhez szükséges a napi 1400–1600 mg kalcium bevitele. A tej és származékai a legjobb étrendi kalciumforrások, magas koncentrációja miatt, és mivel a laktóz hatása és a megfelelő kalcium/foszfor arány miatt jobban felszívódik. Megtalálható halakban is (különösen azoknál, amelyeket csontokkal fogyasztanak, például szardellát és hasonlókat), tojásban, néhány gyümölcsben és zöldségben, valamint kenyérben, de kisebb mennyiségben és kevésbé felszívódó formában.

. A probléma az, hogy a kalciumban gazdag ételek foszforban és káliumban is gazdagok, ezért általában korlátozottak az étrendben, és a gyakorlatban szinte lehetetlen olyan étrendet készíteni, amely az ajánlott kalciummennyiséget tartalmazza anélkül, hogy a foszfor tartalmát sokkal meghaladná. Noha a hemodialízis során nettó kalciumnövekedés érhető el, megfelelő folyadékok felhasználásával gyakran előfordul, hogy a megfelelő bevitel elérése érdekében orális kalcium-kiegészítőket kell igénybe venni. A foszfor-kelátképzőként használt kalcium-sók, különösen a kalcium-karbonát, amely a legmagasabb az elem-kalcium arányával (40%), kalciumellátásként is szolgálhat.

NÁTRIUM és VÍZ

A vesék felelősek a szervezet víz- és nátrium-egyensúlyának szabályozásáért, és krónikus veseelégtelenségben ez a szabályozási képesség megváltoztatható, ezért szükség lehet a bevitel ellenőrzésére a túlzott helyzetek (magas vérnyomás, szívelégtelenség, ödéma), ill. hiba (kiszáradás, hipotenzió, görcsök stb.). A vesék képesek megfelelően fenntartani ezt az egyensúlyt a veseelégtelenség nagyon előrehaladott stádiumáig, kivéve bizonyos betegségeket, például a cukorbetegséget, amelyben korábban elveszik, de amikor a betegnek el kell kezdenie a hemodialízist, ez a képesség általában már megváltozott. a szokásos dolog az is, hogy a maradék diurézis eltűnik, amellyel a vesén keresztül a víz- és sóveszteség megszűnik.

NÁTRIUM

Bizonyítottnak tűnik, hogy ezeknél a betegeknél a magas nátrium-bevitel fokozza a szomjúságérzetet, ennek következtében nagyobb folyadékbevitel és nagyobb interdialízis-súlygyarapodás, valamint rontja a vérnyomáskontrollt. Ezért a bevitelét 750-1500 mg/napra kell korlátozni (kb. 2-3 gramm sónak felel meg). Ez a korlátozás meglehetősen súlyos, és a páciens nem feltétlenül tudja jól tolerálni az ízét, különösen az idősebb embereknél, akiknek némi ízérzés-vesztésük van.

VÍZ

A vízbevitelt illetően az ajánlást egyedivé kell tenni, mivel függ a maradék diurézistől, az érzéketlen veszteségektől (ami viszont a test felületétől függ), az izzadástól stb. Amíg a páciens jelentős maradék diurézist tart fenn, ajánlott a napi 500 diurézissel megegyező bevitel, vagy valamivel magasabb, ha túlzott izzadás, hasmenés miatti veszteség stb.

Ha kevés marad vagy egyáltalán nincs maradék diurézis, kezdetben 750–1500 ml bevitel ajánlható, majd fokozatosan állítható be az interdialízis súlygyarapodása szerint. Figyelembe kell venni, hogy az összes elfogyasztott folyadékot meg kell számolni, beleértve a leveseket, a kávét stb., Valamint azt is, hogy az olajok és a tiszta zsírok kivételével minden étel vízben van, és néhányban, például gyümölcsben és zöldségben van olyan százaléka, amely elérheti a súlyának több mint 90% -át.

KÁLIUM

A vese a kálium eliminációjának fő útja, mivel normális körülmények között a bevitt kálium 90-95% -a ürül a vesén keresztül, és csak 5-10% -a ürül a székletben. Ezért, ha a vese nem működik, felhalmozódhat és életveszélyes hiperkalémiát okozhat. Mindenesetre, hasonlóan a nátriumhoz, a kálium eliminációjának veseképessége a veseelégtelenség nagyon előrehaladott stádiumáig fennmarad, mindaddig, amíg a diurézis fennmarad, és a vesefunkció csökkenésével a kálium kiválasztódása is nő. bevitt kálium).

Amikor a beteg megkezdi a hemodialízis kezelését, a maradék vesefunkció progresszív csökkenése és a diurézis csökkenése megakadályozza a kálium megfelelő kiválasztását. Noha a kálium a hemodialízis során megszűnik (a veszteség 50 és 220 mEq között mozog, a leggyakoribb 50 és 80 mEq között van), ez nem elegendő a megfelelő egyensúly eléréséhez, és korlátozni kell az étrendben.

A TÁPLÁLKOZÁS FONTOSSÁGA A DIALÍZISBEN

Az alultápláltság magas prevalenciája ebben a lakosságban

Az alultápláltság előfordulási gyakorisága a különböző megkérdezett sorozatok szerint nagyon változatos, mivel nehézségekbe ütközik az objektív diagnózis felállítása, és mindenekelőtt az alkalmazott különböző értékelési módszerek. Mindazonáltal a szerzők egyetértenek abban, hogy magas, 30-70% között mozog a hemodialízis során.

Ez egyértelműen multifaktoriális eredetű betegség, bár annak elterjedését két alapvető tény határozza meg:

- A hemodializált populáció jelentős öregedése.

- A helyettesítő terápia kezdetével járó bőséges patológia.

Mindkettő az általános népesség elöregedésének és a kezelések fontos technikai fejlesztésének következménye, amelyek lehetővé teszik ezek jó tolerálását, és amelyek szinte teljesen eltűnték a betegek befogadásának korhatárait.

A "tipikus beteg", aki ma megkezdi a helyettesítő kezelést, általában 50 évnél idősebb, és mindenekelőtt gyakran előfordul, hogy néhány fontos társbetegséget mutat be.

BIZONYÍTOTT KORRELÁCIÓ A MORBIMORTALITÁSHOZ

Számos vizsgálat kimutatta, hogy nettó összefüggés van az alultápláltság és a megnövekedett morbiditás és mortalitás között a dialízis populációjában.

Halálozás

A tolerancia nagy javulásával, valamint a technikával összefüggő szövődmények alacsonyabb számával és súlyosságával nem járt együtt a regisztrált mortalitási arány csökkenése, bár egyértelműen intradialízis morbiditása volt. Jelenleg az „átlagos” halálozási ráta 15% körül mozog.

A tényezők, amelyek feltételezik, változatosak, és ezek két csoportra oszthatók:

Rögzített vagy nem módosítható: Előrehaladott életkor, férfi nem és a kapcsolódó patológia (magas vérnyomás, cukorbetegség, ...).

- Kezeléssel kapcsolatos vagy módosítható:

- Dialízis adag.

- A kalcium-foszfor anyagcsere szabályozása.

"A rosszabb táplálkozási állapot hozzájárul a halandóság növekedéséhez azokban, akik szenvednek ”. Ez az állítás igaz, az történik, hogy rendkívül nehéz elkülöníteni a hatásait azoktól, amelyek más patológiákkal rendelkeznek.

Morbiditás

A végstádiumú krónikus vesebetegség helyettesítő terápiájának eredményeit többféleképpen próbálták mérni vagy számszerűsíteni, megítélni annak hatékonyságát, de elsősorban a túlélés és a rehabilitáció szempontjából. A túlélést könnyebb mérni, bár nem mindig szigorúan.

A rehabilitáció, az életminőség egy sokkal tágabb és elvontabb fogalmat ölel fel, amely magában foglalja a beteg saját helyzetének észlelését, a társadalomba való beilleszkedését és ennek eredményeként a morbiditást, vagyis azokat a kórképeket, amelyek a helyettesítő kezelés ezen időszakában jelentkeznek ebben az esetben dialízissel.

Ez a második típusú értékelés sokkal összetettebb és kevésbé szabványosított.

Az alultápláltság bizonyos kórképek kialakulásának kockázati tényezőnek számít, amely közvetlenül részt vesz a következőkben:

- Fertőző betegségek iránti fogékonyság.

- A sebek lassú és torpedikus gyógyulása.

- Csökkent ellenállás az interakciós epizódokkal szemben.

- Késés a rehabilitációban.

- A dialízis hemodinamikai intoleranciája.

KÖVETKEZTETÉSEK

Az ESRD helyettesítő terápiájának célja a betegek túlélésének meghosszabbítása, a lehető legmagasabb életminőség és a rehabilitáció mértékének fenntartása. Ehhez meg kell tervezni és végrehajtani az INTEGRÁLIS BETEGÁPOLÁSI TERVEKET, amelyeken belül a táplálkozási terápiát alapvető és alapvető támogatásnak kell tekintenünk.

A megfelelő dolog a táplálkozási állapot rutinszerű ellenőrzése, a hiányosságok megfelelő terápiás attitűdökkel történő korai felismerésével és kijavításával, ezáltal megakadályozva a hiányhelyzetek előrehaladásának előrehaladását és a nagyon nehéz gyógyulást.

Az ápolással végzett egészségügyi oktatás és a táplálkozási terápiás tervek kidolgozása ezért elengedhetetlen a dialízisben szenvedő betegek morbiditásának és mortalitásának csökkentésében.

BIBLIOGRÁFIA