Klinikai reumatológia a Spanyol Reumatológiai Társaság (SER) és a Mexikói Reumatológiai Főiskola (CMR) tudományos terjesztésének hivatalos szerve. A Reumatológiai Klinika eredeti kutatási cikkeket, vezércikkeket, áttekintéseket, klinikai eseteket és képeket tesz közzé. A publikált tanulmányok főként klinikai és epidemiológiai, de alapkutatások is.
Indexelve:
Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Emerging Sources Citation Index), IBECS, IME, CINAHL
Kövess minket:
A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább
Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.
A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.
A csontödéma egy mágneses rezonancia képalkotási (MRI) mintázat, amelyet a T1 hipo jel és a hiperszignális STIR T2 zsír csatlajban telített zsírtelítettség jellemez, amelyek a diagnózis szempontjából jelenleg hasznos szekvenciák. Peremei pontatlanok és a periférián hajlamosak elhalványulni. Az így definiált ödéma mintázat minden olyan gyulladásos folyamatra jellemző, amely befolyásolja a csontvelőt, például akut csontdúzsok, osteochondralis stressz vagy elégtelenségi sérülések, osteitis és osteomyelitis számos egyéb ok mellett. Néhányuk eltérő képalkotó tulajdonságokkal rendelkezik, de a megfelelő diagnózis felállításához időnként klinikai adatokra és laboratóriumi vizsgálatokra van szükség. Bár a csontödéma legtöbb esete traumával vagy porcsérülésekkel magyarázható, vannak más esetek is, amelyeknek nincs egyértelmű etiopatogén oka. Ez a cikk az epiphysealis csontödéma ezen okaira összpontosít, amelyek eredete nem egyértelműen degeneratív vagy traumatikus, ideértve az elsődleges vagy spontán nekrózist és az átmeneti csontödémát, valamint ezek kapcsolatát a subchondralis elégtelenség töréseivel.
Az osteonecrosis kifejezés olyan kóros folyamatra utal, amely a csontvelő alkotóinak (oszteociták, zsírvelő és vérképző) halálához vezet. Bár az avaszkuláris nekrózis, az oszteonekrózis, az aszeptikus nekrózis és a csontinfarktus ekvivalens kifejezések, amelyek csontpusztulást jelentenek, az osteonecrosist általában elhelyezkedése különbözteti meg a csontinfarktustól. Az osteonecrosis az epifízis érintettségére van fenntartva, amely magában foglalja a kérgi csontot, míg a csont infarktus olyan metafizodiaphysealis helyekre van fenntartva, ahol a nekrózis csak a medulláris csontot érinti.
A radiológiai közösségben jelenleg felismerték, hogy jelentős különbségek vannak a primer és a szekunder osteonecrosis között. A másodlagos osteonecrosis ischaemiás eredetű elváltozás, és általában hajlamosító tényezőkhöz kapcsolódik, például traumához, és olyan betegségekhez, mint alkoholizmus, kortikoszteroidok, fertőzések, hiperbarizmus, tárolási rendellenességek, infiltratív csontvelő betegségek, koagulációs rendellenességek és hematológiai betegségek. A félhold jel a röntgenfelvételek (röntgensugarak) jellegzetes képalkotó mintája, és a szubkondrális csonttörést jelöli, amely meghatározza a III. Az MRI jellegzetes és legkorábbi jele az alacsony jelgyűrű a T1-ben subchondralis helyen, amely az ischaemiás csont és a normális csont közötti reparatív interfészt képviseli (1. ábra. Természetes története nem ismert, bár torpedikusan fejlődhet a progresszív ízület felé kár.
1. a és b ábra: A térd primer vagy spontán osteonecrosisa. Sagittal T1, koronális STIR. A kéreg álvastagodása az ízület mindkét oldalán nekrotikus csontot jelent. A koronális sík (STIR) a valószínű subchondralis csonttörés és az intenzív csontödéma vonalát mutatja. c) A csípő koronális T1-je, amely az avaszkuláris nekrózis jellegzetes gyűrűjelét mutatja.
Elsődleges, spontán vagy idiopátiás osteonecrosisban ugyanezek a hajlamosító tényezők nem léteznek, és úgy gondolják, hogy a subchondralis csontelégtelenség 2, 3 törésének következménye. Ez a hipotézis a törések bemutatásán alapul kóros vizsgálatokban, amelyeket protézist kapó betegek csontdarabjaiból nyertek, valamint az MRI vizsgálatok során a subchondralis csonttal párhuzamos vonalak alkalmi jelenlétén. Az epidemiológiai és klinikai tényezők megerõsítik a hipotézist, és fõleg a térdben tanulmányozták: idõs korhoz, elhízáshoz kapcsolódik, és a nõkben túlsúlyban van (a csontritkulás kockázata). A betegek hirtelen fellépő, hirtelen fellépő fájdalomról számolnak be, amely mechanikai eredetet feltételezhet. Hajlamos a mediális kondília terhelő felületére, és meniszkusz sérüléssel jár. Az osteoarthritis szintén hajlamosító tényező, valószínűleg a chondralis károsodáshoz kapcsolódik 5 .
Spontán osteonecrosisban a nekrózis gócok a törésvonalak és a subchondralis véglemez között helyezkednek el, ami azt mutatja, hogy a törés az elsődleges faktor 2, 6 .
Az MRI leggyakoribb megállapítása a fokális hiposzignális terület, amely hamis kérgi megvastagodást okoz (1. ábra). Egyéb megállapítások: a subchondralis plató kijavítása vagy depressziója, folyadékkal töltött subchondralis törések (egyenértékűek a félhold jelével) vagy subchondralis ciszták.
Az MRI prognosztikai kritériumai, amelyek úgy tűnik, hogy jóindulatú folyamatot jeleznek, az epifízis kontúr fokális depressziójának hiánya és az alacsony jelintenzitású mély vonalak hiánya a kondíliákban. Az összeomlás előrehaladása a 8-as condyle 5 cm 2 -nél nagyobb sérült felületéhez kapcsolódik .
Átmeneti csontödéma szindróma
Az átmeneti csontödéma (TOS) kifejezés viszonylag új, és Wilson hozta létre, hogy meghatározzon egy 10 betegből álló csoportot, akik térdfájdalommal, röntgensugárral vagy osteopenia nélkül, valamint kóros MRI képpel rendelkeznek, amelyben a tünetek spontán megszűntek 9 .
2. ábra: A csípő átmeneti csontödéma szindróma. A bal combcsont feje és nyaka a T1 szekvenciában (a) és a STIR b) hiperjelet mutat a subchondralis csont fokális elváltozásai nélkül.
A SEOT legtöbb esetben konzervatív kezelést választanak, bár a dekompresszió a SEOT kezelésében is hatékonynak bizonyult a tünetek és a gyógyulási idő csökkentésében. Érdekes, hogy hatékonynak bizonyult abban az esetben is, ha a TOS többszörös tarsális csontokat érintett, amikor a talus takarmánybiopsziáját hajtották végre. Ez azonban véres és ritkán alkalmazott technika, mivel a SEOT önmagában korlátozott folyamat, bár figyelembe kell venni azokat a betegeket, akiknek a normál aktivitáshoz való gyors visszailleszkedésre van szükségük.
Az etiopatogén megbeszélésben és a differenciáldiagnózisban a korai stádiumban levő avascularis nekrózist, a subchondralis stressztöréseket és a biomechanikai eredetű csontödémát kell felvenni, az alábbiakban tárgyalt szempontokat.
Átmeneti csontödéma és avaszkuláris nekrózis szindróma
Gadoliniummal végzett MRI-vizsgálatokat végeztek azon hipotézisen, miszerint bemutatják a kontrasztfelvétel hiányának területeit az infarktus területeinek indikátoraként vagy az osteonecrosis korai jeleiként, amelyek megkülönböztetnék a SEOT-ot az osteonecrosistól az ödéma szakaszában, ellentét nélkül szűkös.
Egy másik ok, amely lehetővé teszi, hogy azt gondoljuk, hogy az osteonecrosis és a SEOT különböző betegség, az a SEOT viselkedése a lábban. Ezen a helyen az érintett csontok lehetnek egyek vagy többszörösek, és semmilyen esetben sem írták le az osteonecrosis felé vezető evolúciót. A lábcsontok jellegzetes osteonecrosisai, például a navikuláris osteonecrosis (Köhler- vagy Müller-Weiss-betegség) és a talus osteonecrosisa radiológiai mintázatuk miatt könnyen felismerhetők.
A különböző időbeli evolúció újabb különbséget kínál. Az isoneemia után az osteonecrosis nagyon gyorsan bekövetkezik. Kóros vizsgálatok kimutatták, hogy 6 és 12 óra között már a vörös velő nekrózisa van, 12 és 48 óra között az oszteociták és az oszteoblasztok nekrózisa, végül 2 és 5 nap között a zsír nekrózis. Az MRI első megnyilvánulásai ettől a pillanattól kezdve fordulnak elő, bár a gyűrűjel megjelenésekor nem ismert, bár feltehetően korai. Kutyákon végzett kísérleti vizsgálatban az MRI-jelek az első héttől megjelentek, és minden esetben a negyedik héten voltak jelen. A SEOT-ban az ödéma mintázata hetekig változatlan marad anélkül, hogy ez a jel megjelenne. A csípőfájdalommal járó betegek az MR-hez általában néhány héttel a tünetek megjelenése után férnek hozzá. Ezekben az esetekben, az MRI-n látható osteonecrosis egyértelmű radiológiai kritériumai nélkül, nem szabad figyelembe venni a differenciáldiagnózisban, ha becslések szerint az osteonecrosis korai szakasza nem tarthat tovább néhány napnál.
Átmeneti csontödéma szindróma és szubkondrális stressztörések
A subchondralis törések radiológiai analógiájával azt javasolták, hogy a SEOT biomechanikai eredetű és megfeleljen a stressz válaszának. Stressztörések akkor fordulhatnak elő, ha a normál csont kóros stresszt kap (fáradtság vagy stressztörés), vagy ha normális stressz lép fel egy legyengült csontra (elégtelenségi törések). Ezen túlmenően reverzibilisek lehetnek és következmények nélkül meggyógyulhatnak, vagy osteonecrosissá és összeomlássá fejlődhetnek. Stressz-törések esetén az ödéma lehet olyan kiterjedt, mint a SEOT-ban, és a diagnosztikai kulcs egy szabálytalan jelsáv megfigyelése a subchondralis csonttal párhuzamosan (egyenértékű a röntgen félhold jelével).
Bár szokásos, hogy az epiphysealis fokális elváltozásokat nem azonosítják a SEOT-ban, a subchondralis csonttal párhuzamos finom vonalak vagy a megváltozott jel kis fokális területei láthatók a SEOT-ban, és subchondralis törésekként értelmezhetők. Paradox módon ezeknek a betegeknek gyorsabb a gyógyulása, mint azoknál a betegeknél, akiknél csontödéma jelentkezik subchondralis törések nélkül. Ha csak egy csont érintett, a SEOT és a stressztörés közötti differenciáldiagnózis lehetetlen lehet, és figyelembe kell venni a differenciáldiagnózist. Talán ezekben az esetekben a klinika tisztázza, hogy hirtelen és azonnal jelentkező fájdalom jelentkezik-e, amely bizonyítja a törés pillanatát. Ezek a szubkondrális mikroléziók a lábcsont ödéma esetén is megfigyelhetők, de ezekben az esetekben a csontödéma többszörös csonteloszlása tisztázza a diagnózist a SEOT felé. Ezek a megállapítások nem jelentik azt, hogy a SEOT elsődleges oka szükségszerűen egy subchondralis törés, mivel ez is az előbbi következménye lehet. Valójában az ebből eredő demineralizáció gyengíti a csontot a SEOT-ban, és hajlamosabb lehet az elégtelenségi törésekre.
A szubkondrális stressztörések abban különböznek az avaszkuláris nekrózisban fellépőktől, hogy a gyűrűjel (reaktív margó) nincs jelen a törésvonalon kívül 21 .
A csont ödéma az ízületek túlterhelésével fordulhat elő, amelyet önkéntesek bizonyítottak olyan helyzetekben, mint például a talpbetétek használata a hiperpronáció kényszerítésére, vagy a futóknál, akik heti 50 mérföldes edzéssel dolgoztak 23, 24. A SEOT-ban szenvedő betegek klinikai előzményei azonban általában nem utalnak intenzív stresszhelyzetekre, és felépülési idejük sem hasonlít az említett vizsgálatokéra.
Átmeneti csontödéma és átmeneti csontritkulás szindróma
Az átmeneti oszteoporózis az ízületi fájdalom önkorlátozott betegségét határozza meg osteopeniával, amely radiológiailag láthatóvá válik a tünetek megjelenését követő hetekben. Ma már felismerték, hogy a tranziens osteoporosis és a SEOT egyenértékű kifejezés. A szindróma leírását követő első években kételyek merültek fel abban, hogy nem minden SEOT-ban szenvedő betegnek volt csontritkulása. Kétségtelen, hogy az osteoporosis kimutatása egyszerű röntgensugarakban gyakran szubjektív. A röntgenfilmek nem mindig a szükséges minőségűek, és megnehezíthetik a diagnózist abban az esetben, ha az oszteoporózis enyhe vagy mérsékelt, ha az ellenoldali végtag összehasonlító röntgenfelvétele nem áll rendelkezésre. Ezenkívül a csontritkulás hetekkel a SEOT diagnózisa után megjelenhet, mivel átmeneti csontritkulás esetén fordul elő.
Átmeneti csontödéma szindróma és reflex szimpatikus dystrophia
Az 1. táblázatban bemutatott különböző epiphysealis elváltozások között jelenleg differenciális jellemzőket ismerünk fel. Pontos megkülönböztetésük sok esetben nem befolyásolja a klinikai kezelést, mivel általában nem előrehaladott stádiumokban konzervatív, bár befolyásolja a prognózist. Az epiphysealis csontödémában szenvedő betegek megfelelő kategorizálása lehetővé teszi prognózisuk és terápiás lehetőségeik jobb megértését.
1. táblázat: Az epiphysealis elváltozások differenciális jellemzői csontödémával
RSD: reflex szimpatikus dystrophia; ON: osteonecrosis; MRI: mágneses rezonancia; RX: radiográfia; CRPS: komplex regionális fájdalom szindróma; SEOT: átmeneti csontödéma szindróma.