ÉRTESÍTÉS Meghatározatlan index: INFO_P1 (modulok/fejléc/box-login.php [11])

ÉRTESÍTÉS Meghatározatlan index: INFO_P2 (modulok/fejléc/box-login.php [13])

ÉRTESÍTÉS Meghatározatlan index: INFO_P3 (modulok/fejléc/box-login.php [15])

Indexelt em:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Ne kövessen minket:

Az előző két évben a folyóiratban megjelent művek átlagos impakt tényezője vagy átlagos idézett száma egy évben.

O CiteScore mede mint orvosi hivatkozások, amelyeket közzétett dokumentum kapott. Több információ

Az SJR egy presztízsmutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tematikus területekről származó folyóiratok hatásainak összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

műtét

A laparoszkópos megközelítések alakulása

(1) T. N.: előnyök az eredetiben.

A laparoszkópos asszisztált műtét különösen a gyomor-bél traktus szegmenseinek reszekciójára javallt. A gasztrointesztinális szegmens boncolását és mobilizálását a teljes laparoszkópos megközelítéssel hajtjuk végre, de a gyomor-bél traktus reszekcióját és folytonosságának helyreállítását egy kicsi (4-5 cm), megfelelően elhelyezett seben keresztül végezzük. Ezt a technikát leggyakrabban a vastagbél reszekcióiban alkalmazzák.

A laparoszkópos műtét jelenlegi instrumentális technológiáinak osztályozása

Az engedélyező technológiák megkönnyítik bizonyos sebészeti beavatkozások elvégzését, amelyeket nélkülük rendkívül nehéz vagy lehetetlen elvégezni. Természetesen az engedélyező technológiák kapcsolódnak az elvégzendő konkrét beavatkozásokhoz. Ilyenek például a termikus rádiófrekvenciás készülékek és egyéb fizikai szöveti ablációs eszközök, amelyeket májdaganatok laparoszkópos in situ ablációjára használnak, felfújható sávok bariatrikus műtétekhez, endotűző és lineáris boncoló eszközök kolorektális műtétekhez és a felső gasztrointesztinális traktus műtéteihez.

A jelenlegi laparoszkópos sebészeti gyakorlat megközelítése

A jelenlegi gyakorlat és a közzétett bizonyítékok (túlnyomórészt II. És III. Szintű, ritkán I. szintű bizonyítékok) alapján a laparoszkópos megközelítéssel végzett beavatkozások spektruma a következőképpen osztályozható:

1. A beteg evolúcióját véglegesen javító beavatkozások.

2. A beteg számára hasznosnak tűnő beavatkozások.

3. Bizonytalan jótékony hatású beavatkozások.

Kísérletünket a különböző laparoszkópos eljárások e három kategóriába történő besorolására a 2. táblázatban mutatjuk be. A laparoszkópos cholecystectomia (LC), mint a tüneti epekövek kezelése kétségtelenül az aranystandard, és gyakorlatilag felváltotta a nyílt cholecystectomiát. Bár a morbiditás és a mortalitás (3-4 %), amelyek az akut kolecisztitisz miatt kísérik az LC-t, a tapasztalatok és a technológiai fejlesztések ellenére továbbra is magasak. Néhány vita továbbra is fennáll ezen gyakori laparoszkópos beavatkozás kapcsán, például a rutinszerű intraoperatív fluoroszkópos kolangiográfia szükségessége; ez a vita azonban meghaladja a cikk kereteit.

A hiatalos hiba háló helyreállításához számos technikát alkalmaztak, amelyek általában két kategóriába sorolhatók: a) a háló használata átfedő erőként a támpontok izolált varratokkal történő javításához, és b) felhasználás hálót a nyelőcső körüli hiba lezárásához, anélkül, hogy megpróbálnánk közelíteni az oszlopokat. A két technika összehasonlító hatásosságával kapcsolatban nem végeztek vizsgálatokat, de határozottan ellenezzük az első kategóriát a nagy sérvekben, mert a támaszok lezárása csak nagy feszültség alkalmazásával érhető el, ami néha a hosszirányú izomkötegek nyilvánvaló megoszlását eredményezi. az oszlopok a varratok mindkét oldalán nagy lyukak kialakulásával. Ezenkívül a nyelőcsövet körülvevő hiba hálózárása feszültségmentes javítást hoz létre, amelyet köhögés vagy hányás nem zavar a posztoperatív időszakban.

A transzplantáció területén a laparoszkópos élő donor nephrectomia jelentős előrelépést jelent. Először is, csökkentette a morbiditást és a donorok kórházi ápolását anélkül, hogy veszélyeztetné az átültetett vese működését. Emiatt az élő donorok veseadományainak jelentős növekedéséhez vezetett, mivel elősegítette a donor korai felépülését és javította életminőségüket.

Az elmúlt 10 évben hajlamosak voltak súlyos hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeit kezelni endoszkópos, intervenciós radiológiai és laparoszkópos módszerekkel. Az álciszták viszonylag gyakoriak és endoszkópos stent elhelyezéssel kezelhetők a gyomor lumen és a ciszta üreg között; továbbá ez a megközelítés hatékonynak tűnik a legtöbb nem fertőzött esetben, amikor a nekrotikus maradványok minimálisak. Ezen pszeudociszták laparoszkópos vízelvezetésének alternatív technikája egyértelműbbnek tűnik, és kétféle megközelítést alkalmaz: a) transzgasztrikus cisztogasztrosztóma tűzőeszközök és endolináris szakasz alkalmazásával, és b) infrakolikus cystoenterostomia a keresztirányú mezokolonban végrehajtott avascularis ablakon, a középső kólika artéria bal oldalán (az általunk előnyben részesített technika) 28,29 .

Ezen módszerek bármelyikével a hasnyálmirigy-pszeudociszták laparoszkópos elvezetése alacsony posztoperatív morbiditással és hatékony állandó eredménnyel jár, mivel ez az alapvetően műtéti megközelítés kiküszöböli a vérzés kockázatát, és széleskörű kommunikációt hoz létre, amely megkönnyíti a tartalom kiürítését. minimalizálja a fertőzés vagy megismétlődés kockázatát. A fertőzött hasnyálmirigy-nekrózisban a nekrotikus szövet endoszkópos laparoszkópos kivágásával kapcsolatos korlátozottabb tapasztalatok a túlélés növekedését sugallják ezekben a kritikus betegekben, bár esettanulmány-ellenőrző vizsgálatokat nem végeztek erről. Dundee és Eindhoven tapasztalatai a laparoszkópos infrakolikus megközelítés használatára utalnak a kisebb zsákhoz. A nekrotikus szövet eltávolítását úgy végezzük, hogy egy kisebb zsákos öntözési technikával eltávolítjuk a fertőzött szekvestrációt, és a nekrotikus szövet fragmentumait hajlított koaxiális csipesszel eltávolítjuk. A nekrotikus szövet kivágását a kisebb tasak zárt öntözésével folytatjuk hipertóniás dializátum alkalmazásával, a Beger-technika szerint.

Jelenleg azon eljárások között, amelyekben az előny bizonytalan, a pancreaticoduodenectomia és a laparoscopos jobb hepatectomia. Még a jelenlegi technológia mellett is technikailag nehéz a teljes laparoszkópos megközelítés ezekhez a beavatkozásokhoz, bár a CLAM technika minden bizonnyal egyszerűbb és csökkenti a műtéti időt. Ezen tapasztalt laparoszkópos sebészek által végzett beavatkozások megvalósíthatósága kétségtelen, de a nyitott műtéti megközelítéssel szembeni előnyeik nem teljesen egyértelműek, tekintettel a megnövekedett műtéti erőfeszítésekre, a stresszre és a műtéti időre. Kétségtelen, hogy ezeket az eljárásokat csak szakosodott központokban és olyan sebészek végezhetik el, akik jelentős tapasztalattal rendelkeznek a fejlett laparoszkópos műtétek terén, és szakosodtak a súlyos májreszekció és a proximális hasnyálmirigy-reszekció beavatkozásaira.

A jövőbeli fejlődési vonalak

Nehéz pontosan megjósolni a jövőt. Kétségtelen, hogy bekövetkezik a technológiai fejlődés, amely módosítja a műtéti gyakorlatot. Különösen három olyan előrelépés van, amelyek különös figyelmet érdemelnek, tekintve nagy érdeklődésüket és gyakorlati jelentőségüket.

Képmonitorok laparoszkópos műtéteknél

A következő jelentős előrelépés, amely valószínűleg megtörténik, az intraluminalis műtétet érinti, amelyet a gastrooesophagealis reflux betegség rugalmas endoszkópos kezelésének számos technológiája mutat be. Jelenleg a II. Fázisú vizsgálatokban elért legjobb eredményeket plikációs technikákkal érték el, reflux szabályozással az esetek 70-80% -ában 12 hónaposan. Ha az eddig elért kedvező előzetes eredményeket nagyobb RCT-kben, hosszú távú nyomon követéssel igazolják, a transzesophagealis endoluminális plikáció helyettesítheti a laparoszkópos antireflux műtétet, mint első vonalbeli intervenciós kezelést, mindaddig, amíg az antiszekretoros gyógyszeres kezelés már nem lenne megfelelő.

Bár ez és a rugalmas endoszkópiát alkalmazó intraluminális műtét, laparoszkópia vagy dedikált eszközök, mint például a Buess által javasolt transzanális endoszkópos mikrosebészeti műtét (META) műtéti proktoszkópja, valamint a fémes intraluminális stent egyértelműen jelentős fejlődésnek tekinthető. A minimális hozzáférésű műtéti kezelés tekintetében ezen a területen vannak olyan újabb fejlemények, amelyek nem annyira meggyőzőek, és amelyek véleményünk szerint meglehetősen aggályosak lehetnek. Nehéz megindokolni a szövődmények lehetséges kockázatát, ideértve az intraabdominális fertőzéseket is a transzgasztrikus intraperitoneális hozzáféréssel a rugalmas endoszkóppal az epehólyag vagy a függelék eltávolítása céljából, amint ezt kísérletileg elvégezték. Ez valójában nem áttörés, inkább kísérlet arra, hogy elterelje a figyelmet az igazán tudományos szempontokról.

Az erdő nem engedi, hogy lássuk a fákat: a laparoszkópos műtétek problémáinak megközelítése

Végül fontos kezelni azokat a problémákat, amelyekkel a laparoszkópos műtétek szembesülnek, mivel fő célunk az általunk kiszolgált betegek jólétének megkönnyítése és klinikai evolúciójuk javítása kell legyen, tekintet nélkül a fejlődés iránti lelkesedésre: annak a kockázata, hogy az erdő nem engedi meglátni a fákat. Ápolási sebészként kötelesek vagyunk kiszolgálni betegeinket.

Minőségbiztosítás a laparoszkópos műtéti kezelésben

Gyanítjuk, hogy bizonyos fokú önelégültség áll fenn abban, hogy a laparoszkópos műtétek továbbfejlesztett képzése és technológiai fejlődése hátrahagyta a rossz időket. Míg a fő iatrogén problémák előfordulása csökkent, az iatrogenezis még mindig jelen van, és még mindig jóindulatú állapotok esetén végzett laparoszkópos műtét eredményeként a fiatal betegek halálát okozza. A laparoszkópos műtétek során bekövetkező sérülések hátterében az a tényleges probléma áll, hogy gyakran figyelmen kívül hagyják őket. Ez a helyzet ritkán fordul elő nyílt műtét során.

A laparoszkópos sebészeti szakemberek következő generációjának képzése

A laparoszkópos sebészet szakterületének gyakorlata

Néhány európai országban (pl. Az Egyesült Királyságban) a jelenlegi képzés két típusú sebész létrehozására összpontosított: az általános kórházakban dolgozó általános sebészre és a multidiszciplináris csoportba tartozó szakorvosra, aki a referencia. Ez a megkülönböztetés elkerülhetetlenül kétszintű műtéti laparoszkópos gyakorlattá válik: általános és szakosított (legfontosabb). Ennek a megkülönböztetésnek az a problémája, hogy számos európai országban (különösen az Egyesült Királyságban) eddig a szakorvosok (pl. Felső gasztrointesztinális, hepatobiliaris, hasnyálmirigy, mellkasi és érrendszeri) elutasították, kevés és nem figyelemre méltó kivétellel, a fejlett laparoszkópos részvétel vagy képzés sebészet. Ha ez az értékelés helyes, honnan származik az erre a technikára szakosodott fejlett laparoszkópos sebészek következő generációja? Továbbá, pontosabban, ki fogja képezni őket?

Van egy kapcsolódó kérdés, amely magát a specialitást érinti. Saját nézetünk az volt, hogy a laparoszkópos műtét egyszerűen műtéti megközelítés, nem önmagában különlegesség. Ennek a megfontolásnak akkor van értelme, ha az általunk ismert elismert főbb sebészeti szakterületek alkalmazzák ezt a technikát. Közel két évtizedes fejlesztés után kevés hepatobiliaris, hasnyálmirigy és érsebészet szakosodott központja határozottan alkalmazta a laparoszkópos megközelítést. Ez kafkai helyzet, mert ezekben a központokban képzik a máj-, hasnyálmirigy- és érsebészek következő generációját. Az alternatíva az olyan fejlett laparoszkópos sebészek elismerése, akik a fő központokban gyakorolnak, és akik különböző műtéti specialitásoknak megfelelő beavatkozásokat tudnak végrehajtani. Ez azonban ellentétes a szakirány irányával, amelyben mindannyiunknak el kell ismernünk, hogy kulcsszerepet játszott a sebészeti ellátás javításában az elmúlt 50-60 évben. A műtét során meg kell oldanunk ezt a "zsákutcát".

Elegendő erőforrás elkötelezettsége és a laparoszkópos műtét újrabeállítása

Végül elegendő forrást kell biztosítani a laparoszkópos műtéteknek szentelt műtők kialakításához. A laparoszkópos műtétek ergonómiai követelményeinek való megfelelés megköveteli, hogy ezek a műtők optimális kialakításúak legyenek, ami nem feltétlenül jelenti a nyitott általános műtétet. Laparoszkópos sebészként már nem szabad elfogadni a laparoszkópos felszerelések szekereit általános rendeltetésű műtőkben. Fontos az is, hogy ezekben a laparoszkópos beavatkozásokra szánt műtőkben állandó ápoló és technikai személyzet legyen jelen, mivel, mint bármely más műtéti tevékenységnél, a csapatszellem és a technikai képességek is csak akkor érhetők el, ha minden stabil. és megbízható laparoszkópos eljárások.

Levelezés: Prof. Sir A. Cuschieri.
Scuola Superiore Sant'Anna di Studi Universitari.
Pizza dei Martiri della Libertà, 33. 56127 Pisa. Olaszország.

A kézirat 2005. szeptember 15-én érkezett és 2005. szeptember 27-én került elfogadásra.