Akut hasnyálmirigy. A hipertrigliceridémia kontroll fontossága
A hipertrigliceridémia az akut hasnyálmirigy-gyulladás harmadik leggyakoribb oka az alkohol és az epekövek után. A hipertrigliceridémia miatti hasnyálmirigy-gyulladás kockázata megnő, ha a triglicerid (TG) szintje meghaladja az 500 mg/dl-t, és 1000 után figyelemre méltóbb. A hipertrigliceridémia miatti akut hasnyálmirigy-gyulladás prognózisa rosszabb lehet, mint más típusú hasnyálmirigy-gyulladás.
SZERZŐI
Dra. Mª Teresa Montejo Fernández. Család- és közösségi orvos szakorvos. Kantábriai egészségügyi szolgálat. Cantabria.
Dra. Lucía Pilar Salag Rubio. A család- és közösségi orvoslás rezidens doktora. Kantábriai egészségügyi szolgálat. Cantabria.
ABSZTRAKT
A kezelés magában foglalja az akut hasnyálmirigy-gyulladás hagyományos kezelését és az 500 mg/dl alatti TG-szint szabályozását, mivel felgyorsítja a klinikai javulást. Hosszú távon a beteget tájékoztatni kell az állapot súlyosságáról, oktatni kell az egészséges szokásokról, és ki kell emelni a megfelelő glikémiás és lipidszint-csökkentő kontroll fontosságát.
Kulcsszavak: Akut hasnyálmirigy-gyulladás, hipertrigliceridémia.
KLINIKAI ESET
57 éves férfi. Elhízási fokozat I. Dohányos 20 csomag/év. Személyes kórelőzménye a 2-es típusú cukorbetegség és az ötéves evolúcióval járó vegyes hiperlipidémia. A diagnózis felállításakor higiéniai-diétás intézkedések, a dohányzás abbahagyása és a kezelés megkezdése 40 mg atorvasztatinnal és 850 mg metforminnal ajánlott. Saját döntésével a beteg megtagadja az utánkövetést és a kezelést.
Jelenleg a sürgősségi osztályra megy a felső hemiabdomen hasi fájdalmai, hányinger és hányás miatt 12 órás evolúcióval.
Fizikai vizsgálatkor az életjelek normálisak. Egy nagyon kitágult has kiemelkedik, fájdalmas tapintással az epigastriumban és a jobb felső negyedben, önkéntes védekezéssel és hepatomegáliával, pozitív Murphy-jellel és hiányzó légfolyadék-hangokkal. A feltárás többi része változtatások nélkül.
Analitikai szempontból hiperlipémiás szérumot mutat be 268 mg/dl glükózzal, 1115 NE amiláz, trigliceridek 9142 mg/dl, összkoleszterin 1115 mg/dl, HDL 16 mg/dl, CRP 432.
A hasi ultrahangon diffúz steatosis, nagy kolelithiasis és a hasnyálmirigy cefalis régiójának megnagyobbodása látható.
A hipertrigliceridémia miatt akut hasnyálmirigy-gyulladást diagnosztizáltak nála, és abszolút étrenddel, folyadékterápiával és intravénás fájdalomcsillapítással kezdték a kezelést.
Ezzel a kezdeti irányítással a TG értékek 50% -os csökkenését érik el. Néhány nappal később alacsony fokú lázzal kezdett, amely a számítógépes tomográfia (CT) fokális cefalis hasnyálmirigy-nekrózisát mutatta be olyan kapszulázott gyűjtemények kifejlesztésével, amelyek perkután és endoszkópos vízelvezetést igényeltek, valamint antibiotikum-kezelést 8 óránként 1 g meropenemmel. 10 nap. Végül fokozatos javulást mutat be a tünetek teljes megszűnéséig és az analitikai javulásig. Lipidcsökkentő kezelést indítanak, és higiénikus étrendi intézkedések elfogadását követelik.
VITA
Az akut hipertrigliceridémiás hasnyálmirigy-gyulladást (PATG) magas trigliceridszint (TG) és/vagy tejszerű plazma jelenléte jellemzi, a pankreatitisz egyéb etiológiai tényezőinek hiányában. A hipertrigliceridémia az oka a hasnyálmirigy-gyulladás 1-38% -ának. Az akut pancreatitis (AP) kockázata nő a szérum TG szintjével; megközelítőleg a TG> 1000 mg/dl TG-s betegek 5% -ánál, és 10-20% -uknál TG> 2000 mg/dL.
A lipidémiás anyagcsere ezen változása általában a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának másodlagos tényezőjéhez kapcsolódik. Az I. típus (hiperkilomikronémia), a IV (familiáris hipertrigliceridémia) és az V-diszlipidémia társul a PATG-hez; V. típus a leggyakoribb, és ez különösen cukorbetegeknél, elhízottaknál vagy krónikus alkoholizmusban szenvedő betegeknél figyelhető meg. Másrészt az I. típust elismerték a hasnyálmirigy-gyulladás elsődleges okaként, kiváltó okok nélkül.
Amikor a beteg PATG-t mutat be, a családi ok kizárása mellett ki kell zárni azokat a patológiákat, amelyek hozzájárulnak a TG-szint emeléséhez.
Viták vannak arról, hogy a hipertrigliceridémia az AP kialakulásának oka, következménye vagy mögöttes feltétele-e. A legelterjedtebb elmélet elfogadja, hogy a hasnyálmirigy-lipáz trigliceridfeleslegre gyakorolt hatása a zsírsavak felhalmozódását okozza a hasnyálmirigy szövetében. Ezek szabad gyökök termelésével acináris és vaszkuláris szinten károsítják a hasnyálmirigyet. Más tanulmányok szerint azonban a trigliceridfelesleg elegendő oka a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának. A PATG súlyossága azonban mind a hasnyálmirigy-gyulladás okozta gyulladásos választól, mind a triglicerid-hidrolízis lipotoxicitásával járó károsodástól függ.
Gyakran jelentkező hasi fájdalom jelentkezik az epigasztrikus szinten, a hátul sugárzik, hányingerrel vagy hányással jár. Néhány betegnél krónikus hipertrigliceridémiás stigmák, például xantómák figyelhetők meg.
Analitikai szinten a trigliceridek (1000 mg/dl alatti értékek) enyhe emelkedése jelen lehet más etiológiájú, különösen enolikus eredetű akut pancreatitisben.
Másrészt néhány analitikai paramétert felesleges TG okozhat: az amiláz hamisan alacsony értékeket mutathat, és gyakori a pszeudohiponatrémia.
A kezelés magában foglalja a BP hagyományos kezelését és a szérum TG-szintek kezelését, mivel csökkenésük felgyorsítja a klinikai javulást. A kezelés célja a hasnyálmirigy-gyulladás nekrotizálódásának megakadályozása és a szervi elégtelenség megelőzése.
A kezelés alapja az abszolút étrend, a folyadékterápia, a fájdalomcsillapítás és a megfelelő szupportív kezelés. Másrészt, ami a HTG kezelését illeti, az első 24-48 órában a TG szintje jelentősen csökken a koplalás következtében. Ezenkívül, ha hipokaloros parenterális táplálást indítanak, csökken a májból származó VLDL-szekréció, ami tovább csökkenti a chilomicronok vértartalmát. Ebben az értelemben ajánlott konzervatív kezelés megkezdése és agresszívebb intézkedések fenntartása terápiás sikertelenség esetén, mindig a biztonság összefüggésében, és az egyes betegek klinikai képének egyedi értékelése. Ha a konzervatív kezelés sikertelen, a következő eszközök használhatók:
- Plazmaferezis (PMF): rendkívüli módon képes csökkenteni a triglicerid szintet. A legtöbb esetben elegendő egyetlen munkamenet. A sürgős PMF indikációja a TG-szint> 1000 mg/dL jelenléte, amely a lipázértékeket a normálitás felső határának háromszorosa felett társítja; a súlyos hipokalcémia, tejsavas acidózis vagy szervi diszfunkció mellett; feltéve, hogy nincs ellenjavallat az eljáráshoz. A PMF fő hátránya a magas költség és a rendelkezésre állás.
- Inzulin: használata ajánlott, mivel 3-4 napos kezelés után fokozza az LPL aktivitását, amely zsírsavakká és glicerinné bontja a TG-ket. Ezenkívül a PATG gyakran előfordul rosszul kontrollált cukorbetegeknél, hozzájárulva ezzel a hiperglikémia kezeléséhez.
- Heparin: a HTG kezelésére vonatkozó javallata ellentmondásos, mivel a TG szint kezdeti csökkenését okozza, de később növekszik.
Hosszú távon mind a kiújulások, mind a szövődmények megelőzése érdekében meg kell kezdeni a hipertrigliceridémiát okozó alapbetegség megfelelő kezelését. A beteget tájékoztatni kell az állapot súlyosságáról, és oktatni kell az egészséges életmód szokásairól, zsír- és finomított szénhidráttartalmú étrend, testmozgás és alkoholfogyasztás alapján.
Különböző gyógyszereket használnak a HTG kezelésére: