cikkek

Bevezetés

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a sürgősségi osztályon a kórházi kezelés általános oka. A legtöbb brit kórház, 300–400 000 fő gondozási populációval, évente körülbelül 100 esetet fogad el.

Mi az akut hasnyálmirigy-gyulladás?

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy gyulladása, amely néha szisztémás gyulladásos reakcióval társul, amely veszélyeztetheti más szervek vagy rendszerek működését. A gyulladás spontán megszűnhet, vagy a hasnyálmirigy vagy a környező zsírszövet nekrózisává válhat.

A távoli szerv- vagy rendszerműködési zavar megoldódhat, vagy szervelégtelenséggé válhat. Így a betegség súlyossága változhat, az enyhe (80%), amelyben a betegek néhány napon belül felépülnek, a súlyos (20%), hosszan tartó kórházi tartózkodás mellett, intenzív ellátás iránti igény és 15-20% -os halál kockázata.

Ha a betegeknek a kórházi kezelés első hetében szervelégtelensége van, akkor általában már a kórházi kezelés első napján jelen van. Ez a korai szervelégtelenség a kezelésre válaszul megoldható. A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa a tartós szervelégtelenség (> 48 óra) jelenlététől függ, akár az első héten, akár később, valamint a helyi szövődmények jelenlététől (amelyek általában az első hét után nyilvánvalóvá válnak).

Melyek az akut hasnyálmirigy-gyulladás kockázati tényezői és lehetséges okai?

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásnak számos oka van, de a legtöbb európai és észak-amerikai tanulmány kimutatta, hogy a leggyakoribb okok epekő (50%) és a alkohol (25%).

Hogyan jelentkezik az akut hasnyálmirigy-gyulladás?

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás vészhelyzetként jelentkezik, azonnali kórházi kezelést igényel. A betegek szinte mindig állandó súlyos hasi fájdalmakra panaszkodnak, általában hirtelen jelentkező; az esetek 80% -ában hányás is jelentkezik. A fájdalom sugározhat a hátba, gyakran a hát alsó részébe. A legtöbb beteg a tünetek megjelenésétől számított 12–24 órán belül jelentkezik a kórházban.

A hasi vizsgálat az epigasztrikus fájdalmat tárja fel védekező jelekkel. A figyelembe veendő differenciáldiagnózisok a perforált peptikus fekély, a miokardiális infarktus és a kolecystitis.

Hogyan erősítik meg a diagnózist?

Biokémiai vizsgálatok

A diagnózis hasi fájdalom és hányás jelenlétén alapul, amely a szérum amiláz vagy lipáz szintjének megemelkedésével jár, legalább háromszor magasabb, mint a normál felső határ. Az Egyesült Királyságban az amilázemia tesztelésének lehetősége nagyon széles, bár egyesek inkább a lipázszintet mérik, mert az akut hasnyálmirigy-gyulladás megjelenése után ezek a szintek a leghosszabb ideig maradnak megemelve az amilázszintekhez képest. A kórházba történő felvételkor a betegek körülbelül 5% -ában az enzimszint normális.

Képek

Olyan esetekben, amikor diagnosztikai kétségek merülnek fel, vagy azért, mert a biokémiai vizsgálatok nem meggyőzőek (az enzimszintek csökkentek lehetnek, ha a kórházi bemutatás késik), vagy azért, mert a klinikai megjelenés súlyossága felveti egy másik intraabdominális betegség, például a gyomor-bél perforációjának lehetőségét traktus; kontraszt-komputertomográfia (CT) lehet szükséges a diagnózis felállításához.

Nemzetközi konszenzus állapította meg, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladást akkor diagnosztizálják, ha a következő 3 kritérium közül kettő fennáll:

  • tipikus hasi fájdalom
  • emelkedett enzimszint
  • a hasnyálmirigy-gyulladás jelei a CT-n

A CT szintén fontos az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának felméréséhez, amikor a betegség egy héten belül nem oldódik meg.

Milyen egyéb diagnosztikai vizsgálatok szükségesek?

Miután diagnosztizálták az akut hasnyálmirigy-gyulladást, meg kell keresni az okát. A legtöbb esetben ezt egy gondos klinikai értékelés és az első vizsgálatok alapján állapítják meg. A kórtörténet felvételekor fontos feltenni a kérdést az alkohol- és drogfogyasztásról, a vírusos betegségek tüneteinek jelenlétéről, valamint a genetikai betegségek személyes vagy családi kórtörténetéről. A vérvizsgálatok hiperkalcémiát és hipertrigliceridémiát mutathatnak ki. A hasi ultrahang segítségével az epekövek azonosíthatók. A betegek 10-20% -ában nem található nyilvánvaló ok. Ezek az emberek további vizsgálatot igényelhetnek, különösen akkor, ha egynél több akut rohamot tapasztaltak.

Ultrahang

Az epekövek az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek csaknem felében találhatók meg, ezért a hasi ultrahang minden esetben javallott, a kórházi kezeléstől számított 24 órán belül, hogy köveket keressenek az epehólyagban. A korai felismerés segít a végleges epekő kezelés megtervezésében (általában kolecisztektómiával), és megakadályozza a jövőbeni hasnyálmirigy-gyulladás támadásait.

Májfunkciós tesztek

Az ultrahang mellett a májenzimek emelkedett szintje jelzi, hogy az epekövek felelősek az akut hasnyálmirigy-gyulladásért. Két nagy megfigyelési vizsgálat 139 és 464 betegnél, akiknek 101 és 84 epekövessége volt, azt találták, hogy az> 150 U/L alanin-transzamináz szint pozitív prediktív értéke 85% az epekövek esetében. Ezeket a vizsgálatokat minden betegnél el kell végezni a felvételtől számított 24 órán belül.

Endoszkópos ultrahang

Az idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladás feltételezett diagnózisával rendelkező betegek 5 vizsgálatának szisztematikus áttekintése akár 88% -os diagnosztikai hozamról számolt be endoszkópos ultrahanggal, amelyen keresztül epeiszapot, a közös epevezetékben lévő köveket vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladást észleltek.

Mágneses rezonancia kolangiopancreatográfia

A mágneses rezonancia-kolangiopancreatográfiát a szakemberek is javasolják az akut pancreatitis ritka anatómiai okainak felderítésére.

Általában az endoszkópos ultrahang és a mágneses rezonancia kolangiopancreatográfiát csak akkor rendelik el, ha a betegek már felépültek az akut fázisból, és miután a részletes kórelőzmény és az ismételt ultrahang nem sikerült azonosítaniuk az okot.

Hogyan értékelik az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságát?

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 80% -a intravénás folyadékokkal, kiegészítő oxigénnel és fájdalomcsillapítókkal reagál a kezdeti támogatásra, és körülbelül 1 héten belül kiürülhet. A betegek körülbelül 20% -a azonban nem gyógyul meg az első napokban, és szükség lehet egy speciális osztályra történő áthelyezésükre.

Az atlantai osztályozás hasznos az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának felmérésére.A jelenlegi besorolás 3 súlyossági szintet ismer fel: enyhe, amelyben a betegek 1 hét alatt gyógyulnak meg, jó szupportív kezeléssel, szövődmények nélkül; közepesen súlyos, amelyben átmeneti szervhiba van, amely 48 órán belül megszűnik, vagy helyi szövődmény (azaz peripancreaticus folyadékgyűjtemény) szervi elégtelenség nélkül, és súlyos akut pancreatitis, amelyben tartós szervelégtelenség> 48 óra.

Ez a besorolás lehetővé teszi a nem szakosodott orvosok számára, hogy azonosítsák azokat a betegeket, akiket speciális központba kell irányítani. Az első héten fennálló tartós szervelégtelenség 1/3-ból eredő halálozási kockázattal jár. A helyi szövődményekkel és szervi elégtelenséggel, valamint a hasnyálmirigy vagy az extrapancreaticus fertőzésével vagy nekrózisával járó betegeknél rendkívül magas a halálozás kockázata. A betegek ezen alcsoportját egy speciális központban kell irányítani.

Súlyossági jelzők az első héten

A szisztémás gyulladásos válasz szindróma markerek segítenek azonosítani azokat a betegeket, akiknél tartós szervelégtelenség alakulhat ki. Számos megfigyelési tanulmány kimutatta a szoros szisztémás gyulladásos válasz szindróma (> 48 óra) és az azt követő perzisztens szervi elégtelenség közötti szoros összefüggést. Számos különböző pontrendszer létezik a súlyosság előrejelzésére, egyedi fiziológiai változók vagy biokémiai markerek alapján, de egyikük sem mutatkozott egyértelmű fölényben.

Az akut és krónikus fiziológiai állapotfelmérés (APACHE rendszer) –II) a kórházi felvételtől számított 24 órán belül alkalmazható, és hasznos pozitív előrejelzési eszköz súlyos hasnyálmirigy-gyulladás esetén, amely meghatározható, ha a pontszám ≥ 8. Az Egyesült Királyság kórházaiban a korai felmelegedés pontszámát (vagy módosított EWS-t) használják a klinikai megfigyelések (pulzus, vérnyomás, légzési arány és vizeletmennyiség) rögzítésére, és nagyon pontos a súlyos hasnyálmirigy-gyulladás előrejelzésében. A pontrendszerek napi szinten korlátozott értékkel bírnak a betegek kezelésében, miközben lehetővé teszik a klinikai és egyéb kutatási tanulmányokat alkotó betegcsoportok jobb leírását.

Komputertomográfia

A CT a helyi szövődmények felkutatására javallt azoknál a betegeknél, akiknél a helyi változások jelei vagy tünetei vannak, és különösen tartós szervelégtelenség több mint 11 hétig tart. Amint azt a felülvizsgált atlantai kritériumok leírják, a helyi szövődmények a következők: peripancreaticus folyadékgyűjtemények vagy a hasnyálmirigy- vagy peripancreaticus szövetek nekrózisa (hypoperfusion) (nekrotizáló pancreatitis). A folyadékgyűjtemények és a nekrotikus területek korán (4 hét) azonosíthatók.

88 beteggel végzett leíró vizsgálatból származó bizonyítékok és az Egyesült Királyság irányelvei azt javasolják, hogy tartós szisztémás gyulladásos válasz szindrómában vagy szervelégtelenségben szenvedő betegeknél a betegség súlyosságának felmérésére az első CT-t a felvételt követően 6-10 napon belül el kell végezni. A súlyosság előrejelzéséhez a CT-alapú pontrendszerek nem haladják meg a klinikai pontrendszereket, míg a bizonyítékok arra utalnak, hogy a korai (nem megfelelő) CT növeli a kórházi tartózkodás hosszát anélkül, hogy javítaná a klinikai eredményt.

Hogyan kezelhető az akut hasnyálmirigy-gyulladás?

Folyadékok kezelése (folyadék újraélesztése)

Két kis, randomizált vizsgálat 40 és 41 beteg bevonásával vizsgálta a különböző típusú folyadékok hasnyálmirigy-gyulladásának hatását. Ezek a vizsgálatok azt találták, hogy a Ringer-laktát jótékony hatású más típusú folyadékokhoz képest, mivel kevesebb volt a tartós szisztémás gyulladásos válasz szindróma eseménye, és hogy a C-reaktív fehérje szintje alacsonyabb volt, bár a klinikai eredmények nem különböztek egymástól.

Az Egyesült Királyságban a Nemzetközi Pankreatológiai Szövetség irányelvei a Ringer-laktát alkalmazását javasolják; széles körben alkalmazott alternatíva a Hartmann megoldása. Az infúzió sebességének az első 24 órában a kórházban elegendőnek kell lennie a keringő térfogat és a vizeletmennyiség helyreállításához. Egyetértés van abban, hogy a legtöbb beteg számára 2,5-4 liter 24 órán belül elegendő, de ezt a mennyiséget a klinikai válasz függvényében kell beadni.

Két randomizált vizsgálat összesen 191 betegnél kimutatta, hogy az agresszívebb folyadékpótlás növeli a mechanikus szellőzés igényét, valamint a szepszis és a halál arányát. Ezekben a vizsgálatokban a kontrollcsoport az első 48 órában napi 2,5–4,8 liter kristályoidot kapott, míg a kezelési csoportok napi 4,0–5,8 literek voltak.

A keringő térfogat helyreállítása a hematokrit fent tartásával 35% jobb eredményekkel társult. További prospektív adatokra van azonban szükség annak tisztázására, hogy a betegek romlanak-e a nem megfelelő folyadékpótlás vagy a betegség súlyossága miatt.

A konszenzus véleménye szerint a folyadék újraélesztésére adott választ nem invazív megfigyeléssel (pulzusszám) kell értékelni

Mi az epekő hasnyálmirigy-gyulladás után a cholecystectomia legjobb ideje?

A szakemberek megállapodtak abban, hogy a műtét és az epekövek végleges kezelésének legjobb ideje az akut hasnyálmirigy-gyulladás kórházi kezelése során, miután a kezdeti tünetek megszűntek. A visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás kockázata közvetlenül összefügg az első roham és a kolecisztektómia közötti intervallummal. Bármely ajánlás egy határidőre tetszőleges, de minél rövidebb az intervallum, annál kisebb a kockázat.

Míg a kolecisztektómiát az enyhe biliáris hasnyálmirigy-gyulladás után a lehető leghamarabb el kell végezni, a súlyos rohamot szenvedő beteg legyengülhet, és intraabdominális gyulladásos változásokkal fejlődhet, és egyéb intraabdominális beavatkozásokat igényel. Mindezek a szempontok befolyásolják a kolecisztektómia időzítésének megválasztását, amelyet ezeknél a betegeknél valószínűleg el kell halasztani legalább 6 hétig a kórházból történő kivezetés után, hogy a gyulladásos változások megoldódjanak. A szakemberek ezen konszenzusát nem támasztják alá bizonyítékok.

Hogyan kezelhető a nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás?

Nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja merül fel, ha a szisztémás gyulladás jelei a hasnyálmirigy-gyulladás megjelenése után több mint 7-10 napig fennállnak. Jelenleg széles körben elfogadott, hogy bár lehetséges, a magas halálozás miatt a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás első 2 hetében kerülni kell a beavatkozást. Ritka kivétel ez a megközelítés az intraabdominális vérzés vagy a bélnekrózis. Mindenesetre abban az időben. ha lehetséges, jobb, ha nem zavarja a hasnyálmirigy gyulladásos tömegét.

Egyetértés van abban, hogy a hasnyálmirigy beavatkozását el kell halasztani a nekrózis „befalazásáig”, általában 3-5 héttel a tünetek megjelenése után. A beavatkozás indikációi közé tartozik a megerősített nekrózis (vagy magas gyanúval járó) fertőzés és a heteken át tartó tartós szervi elégtelenség, falazott gyűjtéssel.

Azoknak a betegeknek az ellátását, akik beavatkozást igényelhetnek - vagyis bárkit, akinek a tünetek megjelenése után több mint 14 nappal kórházi tartózkodása van - szakorvosnak vagy felügyelete alatt kell elvégeznie. Egy randomizált, 88 betegből álló vizsgálat összehasonlította az elsődleges nyílt nekrosektómiát egy „lépésről-lépésre” megközelítéssel, perkután vízelvezetést alkalmazva, és ha szükséges, minimálisan invazív műtéti nekrosectomia követte.

Az esetek 43% -ában ez a megközelítés a morbiditás jelentős csökkenésével járt. Az ilyen megközelítésbe bevont betegek 35% -át csak perkután vízelvezetéssel kezelték. Ennek és más tanulmányoknak, beleértve a szisztematikus áttekintést is, egyetértés van abban, hogy a katéter elvezetésének kell lennie az első lépésnek, de nincs egyetértés a pancrotitis nekrotizálásának legjobb beavatkozásáról.

Milyen kezelésre van szükség súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás után?

Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás után a betegeknek általános intézkedések és néhány specifikus kezelés révén támogatásra van szükségük. Továbbá, ha lehetséges, meg kell határozni és kezelni kell a hasnyálmirigy-gyulladás okát, gyakran epekövek kezelésével. Számos hasnyálmirigy-szakember azt javasolja, hogy 6-12 hónapig kerülje az alkoholt, függetlenül a hasnyálmirigy-gyulladás okától vagy súlyosságától. A magas alkoholfogyasztású betegek randomizált vizsgálatából kiderül, hogy az alkoholizmus kezelésére irányuló beavatkozások csökkenthetik a hasnyálmirigy-gyulladás visszatérő rohamait.

Ez az áttekintés a hasnyálmirigy-gyulladás sajátos problémáin kívül nem veszi figyelembe azoknak az embereknek az igényeit, akik súlyos időt töltöttek súlyos betegségben az intenzív terápiában. A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban felépült betegek többsége a betegség alatt fogyott, és a kórházból való kilépés idején étvágytalanságban szenvedhet, ami rontja a súly visszanyerését. Ezért ezek a betegek részesülnek táplálék-kiegészítőkből, amelyek módosíthatók az elfogadás javítása érdekében.

Ebben a gyógyulási szakaszban nagyon fontos a dietetikus tanácsai a táplálkozási támogatással kapcsolatban. Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás után a betegek gyakran exokrin és endokrin hasnyálmirigy-problémákkal küzdenek. Ha az elején a táplálékfelvétel alacsony, a hiperglikémia hiányozhat, ezért néhány héttel a kibocsátás után, miután a bevitel helyreállt, meg kell ismételni a glikémiát.

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséget rosszul ismerik fel a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás gyógyulási szakaszában. Két kis megfigyeléses vizsgálatban 57 olyan beteg vett részt, akik súlyos hasnyálmirigy-gyulladást tapasztaltak, összesen 53% -uknak (és súlyos pancreatitis után 84% -ának) exokrin hasnyálmirigy-elégtelensége volt, és részesülhettek a hasnyálmirigy-enzim pótlásában. Ezeket a kiegészítőket legalább 6 hónapig, majd az exokrin funkció a széklet elasztáz szintjének mérésével tanulmányozható. Az endokrin elégtelenség (cukorbetegség) ritkábban fordult elő, de figyelembe kell venni azt is.

A funkcionális helyreállítás a hasnyálmirigy-gyulladás megjelenése után akár 12 hónapig is folytatódhat, és valószínűleg nem folytatódik ez idő után. Néhány beteg visszanyeri az exokrin funkciót, de a hasnyálmirigy jelentős részének nekrózisában szenvedő betegek korlátlan ideig kiegészítést igényelhetnek.

Forrás: 1 Egyetemi sebészet, Southamptoni Egyetemi Kórház, SO16 6YD, Egyesült Királyság; 2 holland hasnyálmirigy-gyulladás vizsgálati csoport, Amszterdami Akadémiai Orvosi Központ, Hollandia; 3 Skócia nyugati hasnyálmirigy-egysége, Glasgow Royal gyengélkedője, Glasgow, Egyesült Királyság

Fordítás és objektív összefoglalás: Dr. Marta Papponetti