EDUARDO FASSIO 1, MELISA DIRCHWOLF 2, FERNANDO J. BARREYRO 3 és ARGENTIN SZÖVETSÉG Májbetegségek vizsgálatára */**
1 máj-, epe- és hasnyálmirigy-részleg, gasztroenterológiai szolgálat, Alejandro Posadas nemzeti kórház professzor, El Palomar, Buenos Aires, 2 májegység, Rosario magánkórház, Santa Fe, 3 Misiones Nemzeti Egyetem, CONICET, Posadas, Misiones, Argentína
* Raúl Adrover, M. Inés Alonso, Marcelo Amante, Beatriz Ameigeiras, Fernando J Barreyro, Javier Benavides, Fernando Bessone, Fernando Cairo, Alejandra Camino, M. Cristina Cañero Velasco, Paola Casciato, Daniel Cocozzella, Jorge Daruich, Elena De Matteo, Melisa Dirchwolf, Eduardo Fassio, José Luis Fernández, Nora Fernández, Sebastián Ferretti, Sebastián Figueroa, Marcela Galoppo, Alicia Godoy, Esteban González Ballerga, Mabel Graffigna, Carlos Guma, Cecilia Lagues, Mónica Marábal, Manuel Mendo Maroqual, Manuel Mendo Marquell Mirta Peralta, Ezequiel Ridruejo, Gabriela Ruffillo, Juan A. Sordá, Mario Tanno, Alejandra Villamil ** Luis Colombato, Hugo Fainboim, Adrián Gadano, Cristina Galoppo, Federico Villamil
* Társszerzők (ábécé sorrendben); ** a Szakértői Bizottság tagjai (betűrendben)

kezelési

Kulcsszavak: alkoholmentes zsírmáj, alkoholmentes steatohepatitis, klinikai útmutató, diagnózis, kezelés

Kulcsszavak: alkoholmentes zsírmájbetegség, alkoholmentes steatohepatitis, klinikai irányelvek, diagnózis, kezelés

Értékelési módszertan

Epidemiológia és természettörténet

1. A NAFLD definíció szerint a steatosis jelenléte (képalkotó vagy szövettani módszerrel) krónikus májbetegség és steatosis egyéb okainak hiányában (jelentős alkoholfogyasztás, steatogén gyógyszerek hosszan tartó használata, örökletes monogén rendellenességek). Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%
2. A NAFLD az egyszerű steatosistól a steatohepatitisig terjedő spektrumot foglalja magában, és e változatok közötti különbségtétel szövettani. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%
3. A NAFLD előfordulása magas, és az utóbbi években nőtt.
Becslések szerint globálisan 25% a felnőtt populációban, és ez a leggyakoribb krónikus májbetegség. Delphi konszenzus: KIVÉTELEL ELFOGADOTT *. (A): 33%. (B): 33%. (C): 33% *. A koordinátorok megjegyzése: a szakértők elfogadják az ajánlást, a figyelmeztetések a nemzeti prevalenciára vonatkozó adatok szűkösségére irányulnak. Két szakértő tartózkodott a szavazástól.

4. A genetikai tesztek segítségével azonosítani lehet azokat a betegeket, akiknek fennáll a veszélye a NAFLD agresszívebb formáinak kialakulásában, de jelenleg nem ajánlhatók a klinikai gyakorlatban. További vizsgálatokra van szükség ezen markerek NAFLD-ben való hasznosságának értékeléséhez. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%

5. A nem alkoholos steatohepatitis a májfibrózis progressziójának nagyobb sebességével jár, mint az egyszerű steatosis, de ezek a változatok nem vízzáró rekeszek, és a betegek egyikükről a másikra haladhatnak. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%
6. A máj prognózisának meghatározó tényezője a kezdeti májfibrózis mértéke. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%
7. A májfibrózis mértéke számos nem hepatikus következményt is befolyásolhat, például a globális mortalitást, az érelmeszesedést, a CVD-t, a CKD-t és az obstruktív alvási apnoét. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 50%. (B): 25%. (C): 25%

8. A mérsékelt alkoholfogyasztás úgy határozható meg, hogy férfiaknál napi 30 gramm, nőknél napi 20 gramm (vagy ennek megfelelő 210 és 140 gramm hetente). Fontos felismerni az epizodikus súlyos és az ittas fogyasztást, mint jelentős kockázati tényezőket, amelyek befolyásolhatják a NAFLD fejlődését. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%
9. Nincs elegendő bizonyíték annak megállapítására, hogy a CMA javíthatja vagy súlyosbíthatja a NAFLD betegséget. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%

10. A NAFLD szűrése javasolt SM-ben, elhízásban és/vagy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, mivel a májfibrózis előrehaladásának magas a kockázata, amely magasabb kardiovaszkuláris és neoplasztikus morbiditással és mortalitással jár. A NAFLD szűrése az általános populációban nem ajánlott. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%
11. A máj steatosis kezdeti szűrésének ajánlott módszere az ultrahang. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%

Diagnosztikai módszerek

A májmerevség (a fibrózis helyettesítőjeként) elasztográfiás mérésének technikái:

Ajánlások (a 6., 7. és 8. kérdésre csoportosítva)

17. A májbiopszia a választott módszer a steatosis és az alkoholmentes steatohepatitis közötti differenciáldiagnózishoz, valamint a stádiumozáshoz. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%

18. A hepatocarcinoma irányelvekben megállapított ajánlásoknak megfelelően a májtranszplantációra jelentkező cirrhosisban szenvedő, A és B gyermekosztályú, májtranszplantációra jelentkező betegeknél meg kell jelölni a HCC megfigyelését. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%
19. F3 fibrózis esetén a HCC egyedi kockázatértékelésénél figyelembe kell venni a megfigyelést. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%
20. Jelentős fibrózis nélküli NAFLD-ben nincs elegendő bizonyíték a HCC megfigyelésének ajánlására. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%
21. A HCC megfigyelésének ajánlott stratégiája a NAFLD-ben az, hogy félévente ultrahangot végezzen egy képzett kezelő. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 75%. (C): 25%

Farmakológiai és nem farmakológiai kezelés

22. A hiperalimentáció részt vesz a NAFLD patogenezisében, és az orvosi tanácsadásnak az alaptömeg legalább 7% -ának megfelelő súlycsökkenés elérésére kell irányulnia, mivel ettől kezdve a steatosis, a ballooning és a hepatocellularis gyulladás csökkenését figyelték meg. Delphi konszenzus: KIVÉTELEL ELFOGADOTT *. (A): 25%. (B): 75% (* A koordinátorok észrevételei: a szakértők elfogadják az ajánlást, az észrevételek/javaslatok célja a fogyás fokozatos tisztázása a javasolt cél eléréséig).
23. Ajánlott a hipokalorikus étrendet napi 500-1000 kcal-os csökkentéssel és mérsékelt intenzitású testmozgással társítani, mivel e terápiák kombinációja hatékonyabb a tartós fogyás elérésében, mint mindegyik külön-külön. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%
24. Mérsékelt vagy erőteljes, idővel fenntartott és heti legalább 200 perc térfogatú, testmozgás formájában tervezett fizikai aktivitás (aerob és ellenállóképes), a heti legalább 200 perc térfogatú. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 75%. (B): 25%

25. Az E-vitamin 800 NE/dózisban megfontolható az alkoholmentes steatohepatitis kezelésében, különösen a fibrózis köztes szakaszában (F2 és F3). Nincs bizonyíték arra, hogy alátámasztanák az E-vitamin alkalmazását cukorbetegeknél. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 50%. (B): 25%. (C): 25%
26. A pioglitazon 30–45 mg/nap dózisban megfontolható alkoholmentes steatohepatitisben szenvedő, cukorbeteg vagy nem diabéteszes betegek kezelésében, különösen azoknál, akiknél a fibrózis közbülső stádiuma (F2 és F3). Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 50%. (B): 50%
27. Az E-vitaminnal vagy pioglitazonnal történő kezelés lehetséges előnyeit és kockázatait a betegekkel egyénileg kell megvitatni. Ezeket a gyógyszereket nem szabad feltüntetni olyan betegeknél, akiknek májbiopsziás vizsgálata nem igazolja a steatohepatitist. Mindkét gyógyszer hosszú távú hatékonysága és biztonságossága ismeretlen. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%

28. A bariatrikus műtét, különösen a RYGB, érvényes kezelési lehetőség olyan betegeknél, akik kóros elhízásban és társbetegségekben szenvednek, mint például cukorbetegség, artériás hipertónia (HT) és obstruktív alvási apnoe. A NAFLD önmagában jelenleg nem tekinthető a bariatrikus műtét indikációjának. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 100%
29. Cirrhosisban szenvedő betegeknél a klinikailag jelentős portális hipertónia jelenléte ellenjavallat a bariatrikus műtéteknél. Delphi-konszenzus: KIVÉTELEL ELFOGADOTT. (A): 25%. (B): 75% (* A koordinátorok észrevételei: a szakértők elfogadják az ajánlást, az észrevételek/javaslatok célja eseti értékelés a klinikailag jelentős portál hipertónia jelenlétében és a bariatrikus műtét elvégzésének lehetősége a májtranszplantáció idején olyan központokban, ahol program együttesen).

30. A NAFLD-ben szenvedő betegek nyomon követése során elvégzendő ellenőrzések gyakorisága és típusa a diagnózis időpontjában a betegség stádiumától függ. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A) 100%
31. Előrehaladott fibrózisban/cirrhosisban szenvedő betegeknél felügyeleti programot kell végrehajtani a HCC korai felismerésére, valamint meg kell vizsgálni a nyelőcső-gyomor varikációinak jelenlétét és esetleges terápiáját. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A) 100%
32. A kezdeti értékelésben enyhe fibrózisban szenvedő betegeknél a stádiumot 12–24 havonta, nem invazív eljárásokkal kell értékelni. Delphi konszenzus: ELFOGADOTT. (A): 50%. (B): 50%

33. Tekintettel arra, hogy a NAFLD miatti cirrhosis prevalenciája a májtranszplantáció indikációjaként megnőtt, az immunszuppresszív kezelésben olyan stratégiákat kell végrehajtani, amelyek célja a cukorbetegség előfordulásának és a veseelégtelenség kockázatának csökkentése a cukorbetegeknél. Delphi-konszenzus: ELFOGADOTT: (A) 50%. (B): 50%

16. kérdés. Melyek azok a farmakológiai terápiák, amelyek a klinikai vizsgálatok előrehaladott szakaszában vannak?
A NAFLD „ideális” farmakológiai kezelésének korrigálnia kell az inzulinrezisztenciát, csökkentenie kell a steatózist, a hepatocelluláris károsodást, a májgyulladást, és anti-fibrotikus hatásúnak kell lennie a máj morbiditásának és mortalitásának, valamint az ezzel összefüggő kardio-metabolikus társbetegségek megelőzésének céljából. Mivel a NAFLD patogenezisében részt vesz a sok út és molekula, valószínű, hogy a jövőben a gyógyszerek vagy azok kombinációinak több terápiás céllal történő felhasználására lesz szükség a célok hatékony eléréséhez.
A IIa/IIb fázisú vizsgálatokban számos gyógyszer mutatott jótékony hatást, némelyiket a III. Fázisú RCT-kben vizsgálták, mint például az obetikolsav 129, a liraglutid 130, a cenicriviroc 131 és az elafibranor 132 .
Meg kell várni a III. Fázisú vizsgálatok végeredményeit, hogy megtudjuk, jóváhagyják-e indikációját a NAFLD-ben szenvedő betegeknél.

Összeférhetetlenség: Nincs kijelentendő