ÁTTEKINTÉS CIKK
Atrófiás nátha
Atrófiás nátha
Natalia Cabrera S 1, P Samanta Ruz 2, Constanza J. Valdés 2 .
1 Orvosi gyakornok, Chilei Egyetem.
2 Fül-orr-gégész, Chilei Egyetem Fül-Orr-gégészeti Tanszék. Salvadori Kórház.
Az atrófiás rhinitis krónikus és progresszív betegség, ismeretlen etiológiájú. Az orrnyálkahártya és az alatta lévő csont atrófiája, az orrüregek rendellenes tágulása, paradox orrelzáródás, viszkózus váladék és száraz kéreg kialakulása jellemzi; bűzt termelő. Leggyakoribb klinikai megnyilvánulása az orrdugulás, a gennyes váladékozás, az orrhéjak és a rossz orrszag.
Két entitásra lett felosztva: elsődleges és másodlagos. A kezelés főként konzervatív, és különféle farmakológiai és sebészeti terápiákat javasoltak.
Az egyoldalú atrófiás nátha ritka állapot, a tudományos szakirodalomban kevés jelentés található róla. Összekapcsolható a septum eltérésével, ezért műtéti korrekciója elérhető terápiás alternatíva.
Kulcsszavak: Atrófiás rhinitis, okenák, turbinectomia, septum eltérés.
Az atrófiás rhinitis krónikus betegség, ismeretlen etiológiájú. Ezt az állapotot az orrnyálkahártya progressziója és az alatta lévő csont atrófia, az orrüregek rendellenes kiszélesedése, paradox orrdugulás, valamint viszkózus váladék és szárított kéreg kialakulása jellemzi, amely jellegzetes magzathoz (ozaena) vezet. A fő klinikai megnyilvánulások közé tartozik az orrdugulás, a gennyes váladékozás, a napi orrdugulás, az orrszárazság és a rossz szag.
Két különálló egységre tagolódott; elsődleges és másodlagos. A kezelés többnyire konzervatív, bár farmakológiai és sebészeti terápiákat javasoltak.
Az egyoldalú atrófiás nátha nem gyakori állapot, a tudományos szakirodalomban kevés jelentés található róla. Szeptum eltéréssel jár, így a műtéti korrekció az elérhető terápiás lehetőségek egyike.
Kulcsszavak: Atrófiás rhinitis, Ozaena, Turbinectomia, Septum eltérés.
BEVEZETÉS
Az atrófiás nátha (AR) az orrüreg nyálkahártyájának krónikus betegsége, ismeretlen etiológiájú 1. Ez az állapot progresszív, és az orrnyálkahártya és a turbinák mögöttes csontjának atrófiája jellemzi az orrüregek rendellenes kitágulását, paradox orrdugulást, valamint viszkózus váladékok és száraz kéregek kialakulását, amelyek jellegzetes bűzhöz vezetnek, amelyet gyakran neveznek. tíz 1,2 .
Az RA-t két entitásra osztották fel. Egyrészt az elsődleges atrófiás nátha, amelynek spontán kialakulása, lassú progressziója és meghatározatlan etiológiája van; másrészt orrredukciós műtétek (pl. radikális turbinektómia), orr- vagy orrmellék trauma, sugárterápia vagy krónikus rhinosinusitis után kialakuló másodlagos atrófiás nátha az orr krónikus granulomatosus betegségei kapcsán 2,3. A primer RA előfordulása jelentősen csökkent az elmúlt évszázadban, valószínűleg az antibiotikumok krónikus orrfertőzésekben történő alkalmazásának növekedésével függ össze; de még mindig gyakori állapot olyan országokban, mint India, Kína, Egyiptom, többek között 1,2. Általános előfordulási gyakoriság 0,3–7,8% az érintett területeken 4 .
Elsődleges RA. Az etiológia ismeretlen 1,2,4,5. A diagnózis alapvetően klinikai jellegű, és kizárja azokat az egyéb feltételeket, amelyek másodlagos RA-t okozhatnak. Különböző etiológiai tényezőket, amelyek valószínűleg összefüggenek a primer AR kialakulásával, 2,4-et írtak le (1. táblázat). A fertőzést fő tényezőnek tekintették, de gyakran nehéz meghatározni, hogy az azonosított mikroorganizmus a szövetpusztulás kórokozója, vagy a mikroorganizmusok korábban károsodott nyálkahártya opportunista ágensei. A leggyakrabban kimutatott organizmus: Klebsiella ozaenae, de azt is megtalálták Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Escherichia coli, többek közt.
1. táblázat: Az elsődleges AR-hoz kapcsolódó etiológiai tényezők 2,4
Az elsődleges AR-hoz társuló etiológiai tényezőket az 1. táblázat tartalmazza.
Másodlagos RA. A másodlagos RA egy bizonyos állapot következménye, amely a fő kiváltó tényezőként működik. A 2. táblázat ismerteti a szervezet fejlődésével kapcsolatos főbb tényezőket, kiemelve a rhinosinusalis műtétek gyakoriságát.
2. táblázat: A másodlagos AR fő etiológiája 1,2
Patológia
Az RA fő szövettani megállapításai a nyálkahártya változásai a csillós pszeudosztratifikált oszlopos hámtól a rétegzett köbös vagy laphám hámig (metaplasia szigeteivel), a serózus és mucinos mirigyek atrófiája, csillók elvesztése, serlegsejtek elvesztése és sejtes infiltrátum krónikus gyulladásos 1,2,6. Ezek a változások hibás mukociliáris clearance-t eredményeznek, amely szekréciós stasishoz vezet, amely később kiszáradva olyan kéregeket képez, amelyek másodlagosan kolonizálódnak és kóros mikroorganizmusokkal vannak fertőzve. .
A régóta fennálló RA az orrcsontok és a septum porcának felszívódása miatt nyereg orr deformitást okozhat 2,6 .
Az RA két szövettani típusa van: I. típus (az esetek 50% -80% -a), amelyet obliteratív endarteritis, periarteritis és a terminális arteriolák periarteriális fibrózisa jellemez; és II. típus (az esetek 20% -50% -a), amelyet kapilláris értágulat jellemez 2 .
Klinikai szolgáltatások
Az elsődleges RA általában pubertáskor kezdődik. Hatszor gyakoribb a nőknél, és általában kétoldalú 2,4,7. A másodlagos AR a fent említett kórokozók beavatkozása után kezdődik, de az időbeli alakulása és az ok-okozati összefüggés nem ismert 1 .
A tünetek mindkét típusban alapvetően azonosak, főként orrdugulás, gennyes váladékozás, napi orrhéjak, orrszárazság és rossz szag 1,7. Egyéb gyakori tünetek közé tartozik az arcfájdalom és a nyomás, az orrvérzés, az anosmia, a cacosmia, a halitosis, az alvászavarok, a fejfájás, a rossz közérzet és az 1,2,4,8 depresszió. Ritkábban a betegek száraz torokérzetet, idegen testérzetet és fulladást tapasztalnak, amely akkor fordul elő, amikor a varasodás a nasopharynxről az oropharynxre esik 2,4 .
A RA paradox orrdugulásának oka továbbra sem ismert. Számos vizsgálat azt sugallja, hogy ennek oka lehet az orr légáramlásának észlelésének képtelensége, ami orrdugulás érzetét eredményezi, valószínűleg az orrnyálkahártya szenzoros receptorainak atrófiája miatt. Ennek egy másik magyarázata az, hogy az intranazális struktúrák által biztosított orrrezisztencia szükséges lehet a pulmonalis ellenállás kiegyensúlyozásához az inspiráció során, és az orrrezisztencia rendkívüli hiányát paradox orrelzáródásként észlelik 1 .
A leggyakoribb jelek a laterális orrfal rendellenes anatómiája (az alsó turbinák teljes vagy részleges hiánya és a középső turbina hiánya), az orrszeptum perforációja, átlátszatlan orrnyálkahártya, sárga/zöld/barna kéreg, bűz és mucopurulens váladék maxilláris és ethmoid sinusok, ami a középső meatusban figyelhető meg. A következmények klinikai jellemzői szintén megfigyelhetők 1,2 .
A következmények és szövődmények közé tartozik az orrszeptum perforációja és a nyereg orr deformációja, a másodlagos rhinosinusitis, a fertőzés lokális és szisztémás terjedése, atrófiás pharyngitis és gégegyulladás, krónikus dacryocystitis és orr myiasis 2 .
Diagnózis
A diagnózist a klinikai gyanú magas indexe határozza meg, kizárva az RA és más granulomatosus betegségek másodlagos okait. A vizsgálat magában foglalja a kórtörténetet, az orr fizikai vizsgálatát, a nasofibroszkópiát, az allergiás vizsgálatokat, a vérképet, a VDRL-t, az orrkultúrákat és az orr és az orrmelléküregek számítógépes tomográfiáját (CT).
Egyéb vizsgálatok a HSV-t, a teljes vasmegkötő képességet és a teljes szérum vasszint, a szérum fehérje és a plazma vitaminszint mérését, autoimmun akkumulátort, leukocita vándorlást és spontán rozetta teszteket, sinus szúrást, mellkas röntgent, a fülcimpát, rhinomanometriát és orrbiopszia 1,2,4,5 .
Pace-Balzan és mtsai 9 leírják az atrófiás nátha jellegzetes CT-leleteit: 1) az orrmelléküregek nyálkahártyájának megvastagodása, 2) az osteomeatalis komplex definíciójának elvesztése az ethmoid bulla pusztulása és az uncinate folyamat következtében, 3) a maxilláris sinus hipopláziája, 4) az orrüregek megnagyobbodása az orr laterális falának megsemmisülésével, és 5) az alsó és a középső turbina csontpusztulása. A maxilláris sinusok csökkent anteroposterior pneumatizációja is látható 9 .
Kezelés
Az RA 4-nek nincs gyógyító kezelése, ezért a kezelés célja a tünetek csökkentése az életminőség javítása érdekében, a másodlagos bakteriális fertőzések kiküszöbölése, a varasodás mennyiségének csökkentése és a kapcsolódó szag csökkentése 8 .
• Orvosi kezelés: Főleg az orrhigiénével és az antibiotikumok használatával kapcsolatos oktatásból áll. A folyamatos orrhigiéné magas nyomású öntözéssel és a rendszeres alkalmazás továbbra is a konzervatív terápia mércéje 1. A hidratáló intézkedéseket a varasodás eltávolításával kell kísérni 5. A szisztémás antibiotikum-terápiát az orrtenyészetek eredményeinek kell vezérelniük 1. Az előnyben részesített antibiotikumok, figyelembe véve a fő kórokozókat, az aminoglikozidok, a rifampin 600 mg naponta egyszer, 12 héten át, és a ciprofloxacin, napi 500-750 mg, naponta kétszer, 8-12 héten át, 1,2,5. Alultápláltság, valamint vas-, cink-, fehérje- és A-vitamin-hiány esetén 2 kiegészítő készítmény ajánlott. A helyi érszűkítők és szteroidok ellenjavallt.
• Sebészeti kezelés: Az RA műtétének alapelvei az orrüregek méretének csökkentése, a normális orrnyálkahártya regenerációjának elősegítése, a száraz orrnyálkahártya kenésének fokozása és az orrüregek érrendszeri fejlődésének javítása 2. Számos műtéti eljárás létezik az RA kezelésére, és minden egyes műtét megkísérli az orrüreg bezárását vagy szűkítését, és fiziológiásabbá tételét a levegőben. Young leírta az orrlyukak kétoldalú záródását, majd leírta Young eljárásának módosítását; Mindkét eljárás kimutatta a varasodás kialakulásának eltűnését 6 hónappal a műtét után, 1 de ezek a műveletek megnehezítik az orr légzését és szagát. A legújabb javasolt eljárások rövid távú eredményei - különféle anyagok mesterséges beültetésével az intranazális térfogat helyreállítása érdekében - biztatóak 5, de a reszorpció és a tartós javulás értékeléséhez hosszú távú nyomon követésre van szükség 1 .
• Egyoldalú atrófiás rhinitis (URA): URA-t figyeltek meg azoknál a betegeknél, akiknek az orrszeptum jelentős eltérése volt 2,3. 1912-ben a Tilley 10 beszámolt egy esetről, amikor a beteg jobb RAU-t mutatott, amely az orrszeptum bal oldalra való eltérésével társult. Bunnag és mtsai 7 azt figyelték meg, hogy eltérõ orrszeptumban szenvedõ betegeknél csak az orrüreg legszélesebb oldalán találtak varasodást.
Etiológia és patológia
Az orrjáratok elülső régióját (főleg az alsó turbina elülső végét) nagy légáramlásnak teszik ki, és bizonyítékok vannak arra utalva, hogy az orrhám normális szerkezetét és szövettanát befolyásolja a normál légáramlásnak való kitettség. Az orrjáratokon keresztüli légáramlás általában aszimmetrikus és váltakozik az orrciklus miatt, és ez lehetővé teszi a nagysebességű légáramlásnak kitett orrhám helyreállítását 11 .
Az orrszeptum eltérése az orr egyik oldaláról krónikus változásokat okozna a légáramlásban, csökkenve az ipsilaterális orr légáramlása és megnövekedett kontralaterális légárama 11. García és mtsai 12 azt sugallták, hogy a septum eltérésével járó URA azért következik be, mert a szeptum konkáv oldalán lévő üreg túl széles, ezért a levegő többnyire ezen az oldalon áramlik, állandó víz- és hőmérsékletgradiensnek téve alá. Ha a vízgradiens elég nagy, és a nyálkahártya zavart, a nyálkahártyaréteg kiszáradhat a magas vízhozamú területeken, ami kéreghez vezet és fertőzésre hajlamos lehet. Ez a folyamatos légáramlás a széles oldalon megnöveli az orr elülső részén a laphám kiterjedését, amely nagy sebességű légáramlásnak van kitéve, a szőrsejtek és a serlegsejtek csökkenésével együtt. ezek az eredmények megegyeznek az RA-ban szenvedő betegek hisztopatológiai vizsgálataiban kapott eredményekkel (1,2,4,6,8).
A differenciáldiagnózisok szempontjából fontos figyelembe venni a krónikus egyoldalú rhinosinusalis fertőzést, az adenoid suppurációt serdülőknél és idegen testeknél vagy rhinolitoknál 2 .
Kezelés
Garcia és mtsai 12 szimulálták a légáramlást és a szállítási folyamatokat, amelyek négy egészséges beteg és egy RA-ban szenvedő beteg (turbinát nélküli beteg) orrüregében fordulnak elő, a légáramlás kóros eloszlását találva ebben az Utolsóban, ami megváltoztatja a a víz áramlása az orrfalakban. Ezek a szimulációk azt mutatták, hogy az atrófiás orrlyukban a vízi közlekedés megváltozása miatt nem következik be megfelelő légkondicionálás, ami összhangban áll azzal a hipotézissel, hogy az orrszekréció túlzott párolgása szerepet játszik ennek a betegségnek a kórélettanában. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a műtét fő céljának az orr eredeti felületének helyreállítását, a légáramlás fiziológiai eloszlásának helyreállítását és szimmetrikus üregek létrehozását kell kitűznie.
A RAU tüneteinek javulásáról számoltak be az orrszeptum deviáció műtéti korrekciója után; ennek oka lehet a párásítási feladat egyenletesebb felosztása a műtét utáni üregek között. Ez arra utal, hogy az orrciklus fontos szerepet játszhat abban, hogy pihenőidőt biztosítson az orrhám helyreállításához a légáramlás által okozott károkból 12. Fontolja meg annak kockázatát, hogy a beteg mindkét oldalon atrófiás rhinitisben maradjon, nem pedig egy 10 .
KÖVETKEZTETÉSEK
Az atrófiás nátha az orrnyálkahártya krónikus és progresszív betegsége, amely jelentősen megváltoztatja az életminőséget, elsősorban a bűz, az okén miatt, amelyet a gennyes váladék és az orrüregek kérge okoz. A kezelés nem gyógyító jellegű, ezért különböző terápiás alternatívákat fejlesztettek ki, főleg konzervatív jellegűek.
Az egyoldalú atrófiás náthát összefüggésbe hozták a septum deviációval, amely az orrciklus olyan változását okozza, amely az atrófiás náthára jellemző kóros elváltozásokat eredményezi, és amelynek műtéti korrekcióját terápiás lehetőségnek tekintik.
Az atrófiás nátha helyes etiológiai diagnózisa lehetővé teszi a beteg számára egy jobb terápiás alternatíva biztosítását, csökkentve a másodlagos bakteriális fertőzéseket és csökkentve a varasodás kialakulását, ami jobb életminőséget biztosít a beteg számára.
BIBLIOGRÁFIA
1. Moore EJ, Kern EB. Atrófiás nátha: 242 eset áttekintése. Am J Rhinol 2001; 15: 355-61. [Linkek]
2. Dutt SN, Kameswaran M. Az atrófiás rhinitis etiológiája és kezelése. J Laryngol Otol 2005; 119: 843-52. [Linkek]
3. Ly TH, Deshazo RD, Olivier J, Stringer SP, Daley W, Stodard CM. Az atrófiás Rhinosinusitis diagnosztikai kritériumai. Am J Med 2009; 122 (8): 747-53. [Linkek]
4. Mostafa AS. Atrófiás nátha. Am J Otolaryngol tizenkilenc kilencvenhat; 17. (2), 81-6. [Linkek]
5. Hildenbrand T, Rainer KW, Brehmer D. Rhinitis sicca, száraz orr és atrófiás rhinitis: az irodalom áttekintése. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 268 (1): 17-26. [Linkek]
6. Çelik HH, Sargon MF, Özdemir MB, Ünal F, Önerci M. Az orrnyálkahártya-hám pásztázó elektronmikroszkópos vizsgálata atrófiás rhinitisben. Anatómia 2008; 2: 34-8. [Linkek]
7. Bunnag C, Jareoncharsri P, Tansuriyawong P, Bhothisuwan W, Chantarakul N. Az atrófiás rhinitis jellemzői thaiföldi betegeknél a Siriraj Kórházban. Rhinology 1999; 37: 125-30. [Linkek]
8. Chand MS, Macarthur CJ. Elsődleges atrófiás rhinitis: Négy eset összefoglalása és az irodalom áttekintése. Otolaryngol fej- és nyaksebész 1997; 116: 554-8. [Linkek]
9. Pace-Balzan A, Shankar L, Hawke M. Számítógépes tomográfiai eredmények atrófiás náthában. J Otolaryngol 1991; 20: 428-32. [Linkek]
10. Tilley H. Egyoldalú atrófiás rhinitis, amelyben a jobb sphenoidalis sinus osztiuma jól látható. Proc R Soc Med 1912; 5 (Laryngol szekta): 176. [Linkek]
11. Boyce J, Eccles R. Van-e az orr légáramlásának krónikus változásainak élettani vagy kóros hatása az orrra és az orrmelléküregekre? Szisztematikus felülvizsgálat. Clin Otolaryngol 2006; 31 (1): 15-9. [Linkek]
12. García GJ, Bailie N, Martins DA és mtsai. Atrófiás nátha: Az orrüreg légkondicionálásának CFD-vizsgálata. J Appl Physiol 2007; 103: 1082-92. [Linkek]
Rendezés: Constanza J. Valdés
Avda. Salvador 364
E-mail: [email protected]
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Nueva Los Leones 7, Depto. 801, Providencia
Tel .: (56-2) 2335 9236
Fax: (56-2) 2335 9237