felnyitjuk

Áttekintés Bariatric Surgery: Kinyitjuk Pandora dobozát?

Áttekintés Bariatric Surgery: Kinyitjuk Pandora dobozát?

A metabolikus szindróma és az elhízás jelentős közegészségügyi probléma, amely az egész világon magas morbiditási és halálozási arányhoz vezet. Ez a krónikus betegség 1975 óta csaknem megháromszorozódott. 2016-ban több mint 1,9 milliárd 18 éven felüli felnőttet tekintettek túlsúlyosnak, és ebből a felnőttből több mint 650 millióan voltak elhízottak, összességében a lakosság körülbelül 13% -a. népesség (a férfiak 11% -a és a nők 15% -a) elhízott 2016-ban. A magas testtömeg-index (BMI) kockázati tényező a nem fertőző betegségek, például a szív- és érrendszeri rendellenességek (főleg a szívbetegségek és agyvérzés), a magas vérnyomás, cukorbetegség, osteoarthritis, hiperlipidémia, krónikus vesebetegség és végül néhány rák, például endometrium, emlő, petefészek, prosztata, máj, epehólyag, vese és vastagbél.

Multifaktoriális patogenezisük és a kezelésre rendelkezésre álló (nem műtéti és műtéti) beavatkozások sokfélesége ellenére az anyagcsere és a bariatrikus sebészeti beavatkozások maradnak a leghatékonyabb és bizonyítottabb alternatíva. Az elmúlt 50 évben számos sebészeti technikát és eljárást fejlesztettek ki, és az új műtéti műszerek és eszközök megjelenése növelte azok biztonságát, hatékonyságát és igényét.

Első műtétek és eredmények

Az első anyagcsere-műtétet Dr. Kremennek tulajdonították 1954-ben, amikor elvégezték a kezdeti jejuno-ilealis bypass-ot. Az eljárás nagyobb metabolikus szövődményeket mutatott, amelyeket súlyos hasmenés és kiszáradás jelent. 1966-ban Dr. Mason javasolta az első "bariatrikus műtéti eljárást", miután rájött, hogy a rákos megbetegedésben részleges teljes gasztrektómiában szenvedő betegek súlycsökkenést szenvedtek a posztoperatív gyógyulási időszak alatt. Ez a technika eleinte egy horizontális gyomortranszekcióból állt, hurok ileostomiával, amelyet később kisebb gyomortáskákra és sztómákra optimalizáltak. A betegek súlyos epe-refluxot mutattak be, végül egy „Roux-en-y” rekonstrukciót javasoltak a probléma megoldására.

Évekkel később, 1994-ben, az anyagcsere és a bariatrikus műtét (MBS) új korszaka határozottan megkezdődött Dr. Wittgrove első laparoszkópos gyomor bypassjának előadásával. Az elmúlt két évtizedben a CMB-eljárások exponenciálisan növekedtek: 2011-ben világszerte több mint 340 000 eljárást hajtottak végre.

Az American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) 2018. júniusában jelentést tett közzé, amely a leggyakoribb CMB eljárásokat írja le: Vertical Sleeve Gastrectomy/GV) (SG) 59,3%, Roux-en-Y gyomor bypass (BPGYR) 17,8% állítható gyomorsáv/AGB (2,7%, intragasztrikus léggömb (IGB) 2,7%, egyéb (O) 2,4% és bilio-hasnyálmirigy-eltérítés crossover duodenallal (DBP/CD) 0,7%. Meglepő módon a revíziós esetek a teljes eljárás 14,1% -át képviselik A revíziós esetek 26% -a másodlagos volt az elsődleges eljárások utáni szövődmények miatt, 63% a lefogyott súly helyreállítása és a társbetegségek kiújulása, 11% pedig mindkét esetben.

Valóban hatékony?

Ma sok kérdést vetettek fel a WBC hatékonyságával és biztonságosságával kapcsolatban, hosszú távú nyomon követési vizsgálatokkal, amelyek azt mutatják, hogy minden eljárás sikertelenséget okozhat a nem megfelelő fogyás, súlyvisszanyerés vagy szövődmények miatt. Különbözőek léteznek, beleértve a táplálkozással, a pszichológiai és sebészeti vonatkozásokkal kapcsolatosakat. Ezenkívül a kudarc aránya az eljárás típusától és a betegek értékeléséhez használt kritériumtól függően változhat. Az orvosi szakirodalom hiánya és a klinikai vizsgálatok hiánya miatt ebben az ismeretlen környezetben jelenleg nincs konszenzus és irányelv a WBC felülvizsgálati eljárásaival kapcsolatban. Úgy gondoljuk, hogy a felülvizsgálati eljárások a WBC történetének következő fejezetei lesznek.

Ez a betegcsoport nehéz populációt jelenthet a bariatrikus sebészek jelenlegi és jövőbeli generációi számára. Az ellátás menedzsmentjének megfelelő megközelítése, amely speciális multidiszciplináris modellen alapul (sebész, képzett bariatrikus, dietetikus, gasztroenterológus, endokrinológus, pszichológus, szociális munkás és ápoló orvos) javíthatja a sikerek arányát és jobb klinikai eredményeket érhet el.

A primer WBC-eljárások felülvizsgálatának műtéti lehetőségei, akár szövődmények, akár nem megfelelő fogyás esetén, magukban foglalják a BPD/DS-re, GV-re történő átalakulást, a gyomor bypass-ját BAGUA vagy BPGYR anasztomózissal. Az elmúlt két évben publikált kezdeti tapasztalatok leírják a betegek jellemzőit és a revíziós eljárásokon átesett betegek klinikai eredményeit.

2018-ban Almalki és mtsai. közzétett egy retrospektív áttekintést sikertelen korlátozó bariatrikus műtétekkel rendelkező 116 betegről, akik laparoszkópos revíziós bypass műtéten estek át/LYGB vs. OAGB). 116 beteg közül 81-nél vertikális sávos gasztroplasztika (VBG), 35-nél pedig OAGB volt. Az átlagos életkor a revíziós műtétnél 35,7 év, az átlagos BMI pedig az újbóli megműtetés előtt 37,2 kg/m2 volt. A revíziós műtét 58,8 hónappal az elsődleges eljárás után következett be. Az újbóli műtét okait a következőképpen írták le: a súly visszanyerése (50,9%), a nem megfelelő fogyás (31%) és az intolerancia (18,1%). Az eljárásokat minden esetben laparoszkóposan fejezték be, de a BPGYR operációs ideje lényegesen hosszabb volt, mint az OAGB. A szövődmények aránya 10% volt, a két csoport között nem volt szignifikáns különbség. Megállapították, hogy a BPGYR és az OAGB elfogadható lehetőség az azonos biztonsági profilú esetek felülvizsgálatára, bár az OAGB egyszerűbb technikának bizonyult.

Landreneau és munkatársai 89 olyan betegsorozatot mutattak be, akik súlyveszteség vagy GV-vel kapcsolatos szövődmények miatt GV-ről RYGB-re váltottak. A gyakori szövődmények a következők voltak: gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) (40,5%), hüvelyszűkület (31,0%), gasztrokután (16,7%) vagy gastropleuralis fistula (7,1%) és torziós gyomor (4,1%). Az átlagos életkor 47,2 év volt, a medián BMI pedig a felülvizsgálat időpontjában 43,2 kg/m2 volt. A laparoszkópos megközelítést 85,4% -ban teljesítették, 31,5% -uknál szövődmények voltak, amelyek magukban foglalják a műtéti fertőzést (20,2%), az újbóli operációt (6,7%), az anasztomotikus szűkületet (3,4%) és a tüdőembóliát; nem volt halálozás. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy ez az átalakítási stratégia biztonságos, műszakilag megvalósítható, ésszerű szövődményprofilt mutatott.

Alsabah és mtsai.10 közzétették a revízió OAGB rövid távú eredményeit a súly visszanyerése miatti GV tapasztalatok után. Retrospektív áttekintést végeztek összesen 31 betegnél, akiknek a kórelőzményében szerepel a kezdeti GV. 87,1% nő volt, az átlagos BMI a revíziós műtét idején 49 kg/m2 volt, és az átlagos időtartam addig, amíg a betegek OAGB revíziót nem hajtottak végre, 5,1 év volt. A felülvizsgálat oka a súly visszanyerése (86,1%), a nem megfelelő fogyás (10,3%) vagy a szövődmény kialakulása (reflux) (6,5%) volt. Csak három betegségről (10,3%) számoltak be, amelyek a követés során később sikeresen megszűntek. A következtetés megállapította, hogy az OAGB biztonságos és hatékony rövid távú módszer a sikertelen GV kezelésére.

Végül egy kérdőíves felmérést, amely a világ minden tájáról származó bariatrikus sebészeket is bevonta, Mahawar és munkatársai nemrégiben tették közzé 2018-ban. Figyelembe véve a revíziós bariatrikus műtét (CBR) különböző aspektusaira vonatkozó bizonyítékok hiányát, a tanulmány megpróbálta megérteni a a CBR-rel kapcsolatos gyakorlatok eltérései. Összesen 460 résztvevő vett részt 62 országból ebben a felmérésben. Megállapították, hogy a BPGYR volt a leggyakrabban végrehajtott opció a kezdeti OAGB és GV után (75,5, illetve 77,7%). A VG utáni felülvizsgálatnál a második lehetőség az OAGB volt (37,2%). A RYGB utáni revízió legelőnyösebb lehetőségei a gyomor maradványának csökkentése (49,1%), a biliopancreaticus hurok meghosszabbodása (30,0%) és a műtéti gastrojejunal anastmosis átmérőjének csökkentése (26,4%). Ahogyan ebben a tanulmányban várható volt, a revíziós bariatrikus sebészek kifejezték annak szükségességét, hogy a második eljárás mérlegelése előtt multidiszciplináris csoport (dietetikus, pszichológus, endokrinológus) véleményét kérjék ki.

A klaritandi klinikán Abu Dhabiban (CCAD) a bariatrikus esetek áttekintésében szerzett első tapasztalataink azt mutatják, hogy a RYGB potenciális és vonzó alternatívává vált. Az elmúlt három évben százhuszonegy betegnél végeztek átalakítást vagy revíziót, ami az összes elvégzett bariatrikus eljárás 20,5% -át jelenti. A leggyakoribb konverzió RYGB-re (95%) vagy disztalizációra vezethető vissza a súly visszanyerése miatt az RYGB után (5%). A konverzió leggyakoribb javallata a GERD (n = 40, 33%), a súly visszanyerése (n = 39, 32,2%), a krónikus hányinger, hányás és/vagy dysphagia (n = 36, 29,7%) volt. A visszafogadási arány a 30. napon (8,2%) volt. A medián BMI a 12. hónapban 30 volt (20-39 kg/m2). A 24 hónapos medián követés során nincs halálozás.

Véleményünk szerint egyetértünk a jelenlegi orvosi szakirodalommal, amely a BPGYR-re mint a sikertelen esetek biztonságos és hatékony átalakítási eljárására mutat. A BPGYR megfelelő súlycsökkenést és GERD-kezelést biztosít a minimális kockázattal a súlyos táplálkozási és anyagcsere-rendellenességek esetében, amelyek más műtéti eljárások során is tapasztalhatók. A BPGYR ebben a populációban több előnnyel jár, mint kockázat, bár technikai szempontból bonyolultabb, mint a GV.

A tudomány fejlődése: jelen

A modern klinikai gyakorlatban a klinikusok algoritmusokat és irányelveket alkalmaznak azzal a végső céllal, hogy értékeljék a betegeket, elérjék a megfelelő diagnózist, és elindítsák a leglogikusabb és legmegfelelőbb terápiás beavatkozásokat. Az algoritmusok és irányelvek létrehozásához a tankönyvek, a tudományos kéziratok, a klinikai vizsgálatok, a konszenzus és a klinikai megfigyelések ismerete szükséges. A CBR területén jelentős az információhiány a műtéti eljárások egységesítéséhez és az irányelvek kidolgozásához. E helyzet miatt további vizsgálatokra van szükség a konszenzus megteremtése érdekében már publikált kezdeti tapasztalatok hosszú távú előnyeinek és tartósságának megerősítéséhez.

Összefoglalva, figyelembe véve a súlygyarapodást és a társbetegségek kiújulását tapasztaló betegek kritikus számát, valamint a revízióban/másodlagos bariatrikus műtéten áteső betegek növekvő számát, most a bariatrikus sebészek számára prioritás, hogy új alternatív kezeléseket határozzanak meg ezeknek a betegeknek. Új fejezet kezdődik a WBC történetében.