FOGALOMMEGHATÁROZÁS ÉS ETIOPATOGENEZIS
Csökkent oxigénellátás az alsó végtagok szöveteiben a véráramlás krónikus csökkenése következtében. Az esetek> 97% -ában az oka az alsó végtagok érelmeszesedése. Az alsó végtagok krónikus ischaemiájának egyéb okai → Differenciáldiagnózis.
A tünetek intenzitásától függően a betegség több szakaszát különböztetik meg → 27-1. Táblázat. Az ateroszklerózis megnyilvánulásai gyakran együtt élnek más területeken, például a koszorúér, a vese és az aortán felül. A hasi aorta aneurysmájával társulhat.
1. Tünetek: kezdetben tünetmentes, és fokozatosan megjelenik a végtagok gyors fáradtsága, túlérzékenység a hideg ellen, paresztézia. A betegek egy bizonyos izomtevékenység, például egy bizonyos távolság gyaloglásakor gyakran fordulnak elő szimmetrikus fájdalommal járó szakaszos claudicációval. Az izomfájdalmat a betegek néha izomzsibbadásként vagy merevségként írják le, és az artériás szűkülettől/elzáródástól távol helyezkednek el. Nem sugározza és megállásra kényszeríti a beteget, ezt követően a megállás után másodperceken belül vagy néhány percen belül spontán utat enged. A fájdalom emelkedéskor gyakrabban jelentkezik, mint csökkenő. Leggyakrabban a vádli izmokban található. A láb kopogása (mély fájdalom a láb középső részén a rövid izmok szintjén) ritkán jelenik meg, különösen obliteratív thromboangitis (Buerger-kór) és diabetes mellitusban szenvedő betegek esetén. Az egyik vagy mindkét csípőartér elzáródása Leriche-szindrómát okozhat: intermittáló claudication, pulzus hiánya az ágyék szintjén, merevedési zavar.
2. Jelek: a lábak sápadt vagy cianotikus bőre (különösen álló helyzetben), hideg, előrehaladott stádiumban trofikus elváltozásokkal (elszíneződés, hajhullás, fekélyek és nekrózis); sápadt lábak a végtag emelésekor; izomsorvadás, gyenge, hiányzó vagy aszimmetrikus impulzus a szűkülettől/elzáródástól távoli artériákban, néha vaszkuláris zörej a végtagok nagy artériáin. A kritikus végtagi ischaemiában és nyugalmi állapotban súlyos fájdalomban szenvedő betegek általában az érintett végtagot hanyatló helyzetbe hozzák (általában az ágyról lógatva hagyják). Az alsó végtagokban a pulzus felmérése a láb hátsó artériájában (a 2. és 3. metatarsalis közötti láb hátsó részén, amely az egészséges emberek 8% -ánál nem tapintható), a hátsó tibialis (a malleolus belső mögött), poplitealis (a poplitealis fossa-ban), femoralis (az ágyékban, közvetlenül az inguinalis szalag alatt). Az impulzus hiánya lehetővé teszi a maximális obstrukció hozzávetőleges elhelyezkedését, jóllehet jól fejlett kollaterális keringés esetén lehetőség van az impulzus perifériás észlelésére az obstrukció pontjától.
1. Boka-brachialis index (ABI): a lábban egy folyamatos hullámú Doppler-detektorral mért szisztolés vérnyomás és a karokban mért legmagasabb szisztolés nyomás hányadosa. Normál 1,0-1,4 (határértékek 0,9-1,0). Az 1,4-es eredmény rendellenes érmerevséget jelez (pl. Cukorbetegeknél) mellitus, CKD, gyakrabban időseknél). Nem összenyomható artériák jelenlétében az alsó végtagban → mutatóujj-kar (IDB): a vérnyomásmérési eljárás megegyezik az ABIével, de a szisztolés nyomást az első lábujjban mérjük. Ebben az esetben a szisztolés nyomás általában kb
10 mm Hg-rel alacsonyabb, mint a malleolusok szintjén mért érték. Normál IDB> 0,7; az alacsonyabb értékek az iszkémia lehetőségét jelzik.
2. Futópad járáspróba: diagnosztikai kétségek esetén, különösen az ABI határértékei esetén, és a claudikáció távolságának objektivizálása érdekében az ABI-t a maximális erőfeszítés előtt és után mérik. Ha a teszt leállítására kényszerítő fájdalom oka ischaemia, akkor a boka nyomásának az erőfeszítés után egyértelműen alacsonyabbnak kell lennie, mint a kiindulási érték (gyakran 3. Képalkotó tesztek: duplex artériás ultrahang ez a kezdeti diagnózis és a műtéti (az artériák és hidak átjárhatósága) és az endovaszkuláris kezelés eredményeinek monitorozása. Az ultrahangot mindig részletes fizikai vizsgálat és az ABI mérése után kell elvégezni. A CT angiográfia és az MRI angiográfia lehetővé teszi a teljes érrendszer és az érfal változásainak, valamint az invazív kezelés alkalmasságának értékelését. Ezeket a vizsgálatokat nem szabad szűrésre használni. Az arteriográfiát diagnosztikai kétségek esetén vagy endovaszkuláris beavatkozások keretében végzik.
A diagnózis az ABI tünetein, jelein és eredményén alapul (esetleg járási teszttel). Ha az artériák nem összenyomhatók a boka szintjén vagy az ABI> 1,4 → használjon alternatív módszereket (pl. IDB vagy hullámelemzés Doppler segítségével). A végtagvesztés kockázatával járó krónikus ischaemiát akkor diagnosztizálják, amikor nyugalmi fájdalom, nekrózis vagy fekély jelentkezik (Fontaine szerint III/IV. Fázis).
A prognózis felmérése
Azoknál a betegeknél, akiknél nyugalmi állapotban ischaemiás fájdalom van, az alsó végtag iszkémiás fekélyeivel, amelyek ≥2 hét alatt nem reagálnak a kezelésre, és bármilyen típusú nekrózisban, az amputáció kockázatát a WIfI osztályozás szerint értékelik. Ez a besorolás értékeli a fekélyt, az iszkémiát (ABI-vel mérve, a bokánál mért nyomást és az első lábujjban mért nyomást vagy az iszkémiás területen mért oxigén perkután parciális nyomását) és a láb fertőzését.
1. Az atherosclerosison kívüli krónikus alsó végtagi ischaemia okai: obliteratív thromboangitis, az aorta koarktációja, Takayasu arteritis, artériás trauma története, artériás sérülés sugárzással (különösen a hasi és kismedencei daganatok sugárterápiája után a csípő artériákban), perifériás embóliák, amelyek általában akut ischaemia formájában jelentkeznek (a trombotikus anyag szívbõl származhat pitvarfibrilláció vagy mitrális szelepbetegség esetén, vagy az artéria proximálisabb szegmenseibõl, például aorta aneurysmában); artéria poplitealis befogása, kompresszió a poplitealis ciszta (Baker cysta) következtében, artéria poplitealealis aneurysma (másodlagos perifériás embóliával), a külső iliac artéria rostos diszpláziája, pseudoxanthoma elastum, perzisztens isiás artéria, iliac artéria befogási szindróma a kerékpároson.
2. Az intermittáló claudication differenciáldiagnosztikája (→ 27-2. Táblázat): isiász, aorta coarctation, vénabetegség (nyugalmi fájdalom, délután fokozódik, és könnyed izomaktivitás során gyakran alábbhagy).
1. A kezelési stratégiát a betegség stádiumától, a beteg általános állapotától és életkorától, az aktivitás szintjétől, a szakmájától és a társbetegségétől függően egyénileg döntik el.
2. A kezelés magában foglalja:
1) a szív- és érrendszeri betegségek másodlagos megelőzése: a dohányzás abbahagyása, thrombocyta-ellenes terápia, például acetilszalicilsav (ASA) és adott esetben klopidogrel, a magas vérnyomás és a cukorbetegség szabályozása (ha van ilyen), a sztatinok használata
2) a claudikáció tüneti kezelése: nem farmakológiai, farmakológiai és invazív módszerek.
Nem gyógyszeres kezelés
1. Életmódváltások a szív- és érrendszeri betegségek másodlagos megelőzéséhez → fejezet. 2,3; nagyon fontos leszokni a dohányzásról.
2. Rendszeres járásedzés: növelje a lemaradási távolságot. A séta távolságát a tünetek intenzitásához kell igazítani a fájdalom elkerülése érdekében. A legeredményesebb a felügyelt edzés 3x héten keresztül 30-60 percig. Felügyelet nélkül ajánlható pl. volt. Napi 3 km gyaloglás vagy 10 km kerékpár. Az előny megszűnik, ha a tevékenység megszakad, ezért nem szabad elhagyni.
1. A szív- és érrendszeri balesetek megelőzése érdekében minden betegnek krónikus vérlemezke-ellenes terápiát kell kapnia: ASA 75-150 mg/nap és ellenjavallatok esetén 75 mg/nap klopidogrel (készítmények → 2.5.2. Fejezet, 5-10. Táblázat) és sztatinok, ami szintén megnövelheti a sántítás távolságát.
2. A gyógyszerek hatékonysága a claudikációs távolság meghosszabbítására korlátozott (a legelőnyösebbek a cilostazol és a naftidrofuril), vagy hatékonyságukra vonatkozó adatok nem megbízhatóak (L-karnitin, pentoxifillin).
3. Az alsó végtagok artériás betegsége nem ellenjavallt a β-blokkolók használatát, különösen akkor, ha a koszorúér-betegség egyidejűleg fennáll.
4. A végtagvesztés kockázatával járó ischaemia esetén indítson farmakológiai kezelést azoknál a betegeknél, akik nem jelennek meg invazív kezelésben, vagy akiknél az invazív kezelés hatástalan volt. Használjon fájdalomcsillapítókat, helyi gyógymódokat és kezelje az esetleges fertőzéseket.
1) iszkémia a végtagvesztés kockázatával (Fontaine III és IV fázis)
2) Fontaine II. Fázis rövid claudicációs távolsággal (IIb), és amikor a claudication távolság megakadályozza a szakmai munkát vagy az önellátást, és amikor a konzervatív kezelés hatástalan.
2. Kezelési módszerek: perkután intravaszkuláris beavatkozások végrehajtása (stent beültetéssel vagy anélkül), műtéti kezelés (híd implantátum, ritkábban endarterectomia vagy arterioplasztika).
3. A beavatkozást követően: perkután revaszkularizáció után ≥ 1 hónapig ASA + klopidogrél alkalmazásával kettős vérlemezke-ellenes kezelés javasolt. Következő ASA (opcionálisan egyedül a klopidogrél) hosszú távon. A műtét után a krónikus trombocitaellenes terápiát (ASA vagy végül a klopidogrél) részesítik előnyben. A VKA-k (acenocoumarol vagy warfarin) fontolóra vehetők, de fokozott a vérzés kockázata. Időszakos klinikai ellenőrzés ajánlott.
27-1. Táblázat. A krónikus végtagi ischaemia osztályozása