Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

Az alapellátás egy olyan folyóirat, amely az elsődleges egészségügyi ellátás területével kapcsolatos kutatási cikkeket publikál, és a Spanyol Családi és Közösségi Orvostudományi Társaság hivatalos kifejező testülete. Fogalmi szempontból az alapellátás az alapellátás új modelljét veszi át, amelynek célja nemcsak a betegség gyógyítása, hanem annak megelőzése és egészségfejlesztése is, mind egyéni szinten, mind a család és a közösség szintjén. Ezekben az új szempontokban határozzák meg az egészségügyi alapellátás modelljét, amelyet az Atencion Primaria, az első spanyol eredetiségű folyóirat jelentetett meg, amely az egészségügyi alapellátó központok tudományos kutatásainak gyűjtésére és terjesztésére jött létre olyan kérdésekben, mint például: az ellátás protokollálása, a prevenciós programok, a krónikus betegek monitorozása és ellenőrzése, az alapellátás szervezése és irányítása, többek között.

Indexelve:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index kibővítve.

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

szóbeli

B 12 hiány

A B 12 -vitamin hiányának fő okai három csoportra oszthatók: alacsony exogén ellátás, gyenge emésztés és a vitamin felszívódási zavarai.

A B 12 -vitamin hiány - különösen időseknél - gyakori probléma, amelyet különféle okok okoznak, például atrófiás gyomorhurut, gasztrektómia vagy néhány gyógyszer. Ez a cikk áttekinti a hiány fiziológiájának és okait, valamint a kezelésének bizonyítékait. Számos tanulmány támasztja alá az orális vitamin nagy dózisainak hatékonyságát, még belső tényező (FI) hiányában is a B 12 hiány kezelésében vagy megelőzésében. Ez a legtöbb esetben megfelelő lehetőség a költségek csökkentését jelenti a hagyományos injekciós terápiához képest, elkerüli az ezzel járó kellemetlenségeket és kockázatokat, és nagyobb kényelmet jelent a betegek számára.

A B 12 -vitamin vagy a kobalamin kulcsszerepet játszik koenzimként a DNS-szintézisben és a sejtek érésében, valamint a neuronális lipidszintézisben. Az emberi test nem képes szintetizálni, és az étrendből kell beszereznie, főleg állati eredetű élelmiszerekből (hús, tej és származékai, tojás, hal).

Az étrendben elfogyasztott vitamint a pepszin és a gyomor sósav választja el az állati fehérjéktől, csatlakozva a nyál eredetű fehérjéhez, a haptocorrinhoz, amelytől hasnyálmirigy-proteázok hatására elszakad a duodenumban. A disztális ileumban felszívódik, a vékonybélen való áthaladás után az intrinsic faktorhoz (FI) kötődik, amely a gyomorfenék parietális sejtjeiben szintetizált fehérje. A B 12 -FI komplex kötődik az ileumsejt receptoraihoz, és endocitózis veszi fel. A B 12 -vitamin a transzkobalamin II-vel együtt átjut a véráramba, amely a májba és a test más területeire szállítja.

Fontos megjegyezni, hogy ettől a mechanizmustól eltekintve a bevitt B 12 1-2% -a felszívódik passzív diffúzióval, függetlenül a FI-től, a distalis ileum integritásától vagy a gyomor elváltozásainak vagy a szelektív malabszorpciós kobalamin 1.2-től. .

Az epével kiválasztott kobalamin több mint 75% -a újból felszívódik. A vizeletmennyiséged általában alacsony.

A B 12-vitamin napi szükséglete megközelítőleg 2–2,5 µg, kiegyensúlyozott étrendben meghaladva 3. A B 12 szövetraktárai nagyok, 3 és 10 mg között vannak, és évtizedekig is kiürülhetnek.

B 12 hiány

A B 12 -vitamin hiányának fő okai három csoportra oszthatók: alacsony exogén ellátás, gyenge emésztés és a vitamin felszívódási zavarai. Az előbbi szigorú vegetáriánusoknál fordul elő, és ritka. Ezért mindenekelőtt a B 12 -hiány jeleiben vagy tüneteiben szenvedő betegeknél mérlegelni kell az alapvető emésztési vagy felszívódási problémák lehetőségét. .

A B 12 gyenge emésztésével kapcsolatos leggyakrabban előforduló patológiák az atrófiás gastritis (a Helicobacter pylori 4 vonatkozásában vagy sem), az achlorhydria és a gastrectomia. A malabszorpció okaival kapcsolatban érdemes kiemelni a káros kóros vérszegénységet, a megaloblasztos vérszegénység klasszikus példáját, amelyben a parietális sejteket autoantitestek elpusztítják, IF hiányt produkálva, ami a kobalamin elégtelen felszívódásához vezet. Az ileum vagy az ileum betegségek reszekciója malabszorpciót is okozhat 5. Számos gyógyszer befolyásolja a különböző felszívódási mechanizmusokat, köztük néhány gyakran használt, például omeprazol vagy metformin 6,7 (1. táblázat).

Időseknél számos tényező fordulhat elő. Az alacsony gyomorsavtartalom, az állati fehérjék alacsonyabb bevitele az étrendben, az atrófiás gyomorhurut kisebb-nagyobb mértéke és az esetlegesen zavaró gyógyszerek szedése miatt általában bizonyos mértékű felszívódási zavar lép fel. Különös figyelmet kell fordítani erre a veszélyeztetett populációra, különösen azokra, akiknél korábban gyomorműtétet, atrófiás gyomorhurutot vagy antiszekréciós kezelést végeztek. Egyes szerzők becslése szerint a B 12 -vitamin-hiányban szenvedő idős népesség több mint 12%. Az általános népességben való jelenlétét tekintve az adatok 3 és 40% között változnak 1 .

A B 12-vitamin hiányának megnyilvánulásai nagyon finomak lehetnek, sőt észrevétlenek is maradhatnak. Alapvetően vérszegénységi tünetekre, emésztési és neurológiai rendellenességekre oszlanak 1,2 .

A B 12 -hiányos betegeknél gyakran vérszegénység-szindróma jelentkezik makrocitózissal (átlagos copuscularis térfogat> 100), gyakran anélkül, hogy más hematológiai sorozatokat veszélyeztetnének. Nagyon változékony intenzitású és tünetekkel rendelkező anémiák, bár általában jól tolerálhatók 5,9. Időseknél nem ritka, hogy több kapcsolódó felszívódási hiányt találnak, például a B 12 és a vas esetében, és multifaktoriális vérszegénység léphet fel, normális vagy csökkent átlagos korpuszkuláris sebességgel 5 .

A gyomor-bélrendszeri tünetek gyakran nagyon nem specifikusak, hasmenés, glossitis és néha étvágytalanság formájában.

A neurológiai megnyilvánulások azok, amelyeknek súlyosságuk és a visszafordíthatatlanná válás lehetősége miatt kell leginkább aggódniuk. A B 12 hiány gyenge mielinszintézishez vezet, és ezért a demyelinizáció tünetei különböző szinteken, axonális degeneráció és végül neuronális halál. Leggyakrabban a gerincvelő oldalsó és hátsó zsinórját, a perifériás idegeket, és előrehaladott stádiumban az agyat érintik. A legkorábbi tünetek a paresztézia, a gyengeség, az ataxia és a kéz gyenge koordinációja. Megjelenhetnek az ínreflexek, a piramis jelei, az ingerlékenység, a feledékenység, a demencia és az őszinte pszichózis is 9. Fontos a neurológiai állapot gyanúja a hiány kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél, mert hematológiai vagy egyéb elváltozások hiányában megjelenhet 2 .

Diagnózis és szűrés

A feltételezett diagnózis klinikai és szemiológiai megállapításokon alapul, amelyek a hemogram változásával társulnak vagy sem. Időseknél ezt a gyanút szem előtt kell tartani a nem specifikus tünetekkel szemben, amelyek tévesen az öregedésnek tűnhetnek.

A hiány diagnosztizálását általában a szérum B 12 -vitamin (normális: 150–900 pg/ml) meghatározásával hozzák létre, ez egy hozzáférhető és olcsó teszt, amely azonban bizonyos korlátokat szenved, mivel nem feltétlenül tükrözi a valódi hiány mértékét, különösen az értékek a normalitás alsó határában 10-12. Ezenkívül különböző körülmények befolyásolhatják az 1. teszt eredményét (2. táblázat).

Vannak olyan vizsgálatok, amelyek érzékenyebbek a szérum B 12 meghatározásánál a szubklinikai hiány kimutatására, bár költségeik miatt nem szokták használni: metilmalonsav (MMA) és homocisztein mennyiségi meghatározás 5,13. Mindkettő megemelkedik a B12-hiányban, mint a koenzim hiányában felhalmozódott termékek, amelyek szükségesek a metilmalonil-CoA szukcinil-CoA-hoz való átjutásához, illetve a homociszteinből a metioninhoz. Az AMM és a homocisztein normálértékei gyakorlatilag kizárják a hiányt 5. Az MMA specifikusabb, mint a homocisztein, amely sok más helyzetben is növekedhet 9, mivel ezt független kardiovaszkuláris rizikófaktornak tekintették 12. Jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy a homocisztein koncentrációjának csökkentése vitaminkezeléssel csökkenti ezt a potenciális kockázatot.

Alternatív diagnosztikai eljárás, az olcsóbb vizelet MMA-teszt állhat rendelkezésre a jövőben 5 .

Nincsenek hivatalos ajánlások a B 12 -vitamin hiányának népességi szűrésére; Egyes szerzők azt javasolják, hogy ötévente elemezzék koncentrációikat minden betegnél 50 éves kortól, és évente 65 éves kortól 1 .

A B 12-vitamin beadása a hiány kijavítására vagy megelőzésére általában egész életen át tart, és hagyományosan intramuszkuláris injekciók formájában írják fel. A leggyakoribb adagolási rend napi 1000 µg-os dózisokból áll egy héten keresztül, majd heti injekciók 4 hétig, majd havonta 5,13. Ez a kezelés általában nem okoz káros hatásokat 14, de ismételt látogatásokat, kényelmetlenséget és kockázatokat jelent a parenterális adagolással kapcsolatban.

Jelenleg Spanyolországban a B 12 -vitamin önmagában és ezekben a dózisokban csak injekciós üvegekben kerül forgalomba. Ezért a kapszulákban vagy belsőleges oldatokban való receptet magiszterális formulának kell tekinteni.

2-3 hónapos kezelés után célszerű ellenőrizni a kobalamin titereket és a vérképet annak hatékonyságának felmérése érdekében. Ha nincs javulás, fontolóra kell venni a parenterális terápiát. Ez továbbra is a kezdeti választási út súlyos hiány esetén, jelentős másodlagos neurológiai elváltozásokkal, amelyek késedelem nélküli korrekciót igényelnek (3. táblázat).

Egyes országokban más lehetőségek is vannak, például a B 12-vitamin orrba vagy nyelv alá történő beadása, amelyre vonatkozóan nincsenek kontrollált vizsgálatok. A múltban alkalmazott FI-vel kapcsolatos B 12 orális kiegészítőket felhagyták allergiás szenzibilizáló képességük miatt .

Az irodalomjegyzék áttekintése

Az első publikációk a veszélyes vérszegénység FI nélkül történő orális B 12 -vitamin kezeléséről, amelyekben pozitív eredményeket közöltek, ellenőrizetlen tanulmányokban, az 1950-es évek végéről és az 1960-as évek elejéről származnak 2,14. 1968-ban a Berlin 15 több, mint 3 éven át napi 1000 µg orális cianokobalaminnal kezelt, károsító vérszegénységben szenvedő páciens sorozatát jelentette meg, amelyben klinikai és hematológiai remissziót, a szérumkoncentrációk normalizálódását és a lerakódások teljes pótlását figyelték meg, anélkül, hogy regisztrálták volna. káros hatása. E tanulmány eredményeként Svédországban a B 12 -vitamin-hiány orális kezelése nagy mértékben megnőtt, bár ez az ország terápiás sajátossága maradt 16. 1991-ben Lederle az irodalom áttekintésében a vészes vérszegénység orális kobalamin kezelését írta le az orvostudomány legjobban őrzött titkaként.

Általában a neurológiai rendellenességekkel küzdő betegeket biztonsági okokból kizárták a vizsgálatokból, mivel az a gyanú merült fel, hogy az orális kezelés kevésbé gyors volt a hiány elháríthatatlan feloldásában. A Kuzminski és mtsai tanulmányában közölt eredményekkel egyidejűleg Kondo súlyos vérszegénységben és neurológiai megnyilvánulásokban szenvedő betegek rövid sorozatát mutatta be kontrollcsoport nélkül, amelyben a neurológiai tünetek javulását figyelték meg 3-4 nappal az indulás után. terápia és felbontás mindegyikben 1-2 hónap után 19 .

A legtöbb tanulmány időseket tartalmaz, mivel ők a fő populációs csoport, amelyet a B 12 felszívódási zavar és a kockázati tényezők összessége érint. Verhaeverbeke és Mulkens 20 prospektív tanulmányt publikált, amelyben 94 idős embert vontak be kobalamin felszívódási zavarban és alacsony kobalamin koncentrációban a vérben, káros anaemia nélkül. 100 µg/nap orális B 12 dózissal kezelték őket, és 10. napon a betegek 69% -ánál, egy hónap alatt 88% -ánál a vérkoncentráció normalizálódását figyelték meg.

Más szerzők egy randomizált, kettős-vak és placebo-kontrollos vizsgálatban kimutatták, hogy a határérték alatti vagy a normális B 12 -vitaminszint alatti idős emberekben, anélkül, hogy káros anaemia mutatkozna, csak 50 µg cianokobalamin orális napi adagolása jelentősen növeli a vér B 12 értékét. Ezek az eredmények kihatnak a határértékekkel rendelkező betegek kezelésére és a B 12-gyel megerősített ételek használatára az idős népességben 21 .

Az orális B 12 -vitamin kezelése olcsóbb, mint az injekció, ha figyelembe vesszük az időszakos konzultációkból, anyagokból, az egészségügyi központba vagy az otthoni kirándulásokból eredő költségeket. Van Walraven és munkatársai egy többváltozós modell segítségével megbecsülték, hogy mennyit lehet megtakarítani az orális terápiára való áttéréssel az összes Ontario-i 65 évesnél idősebb beteg esetében, akik parenterálisan B 12-et kapnak. Arra a következtetésre jutottak, hogy a kiadások milliomos számokban a jelenlegi kevesebb, mint egyharmadára csökkennek, és ezeket a költségvetéseket más célkitűzésekre fordíthatják 22 .

A sok egybehangzó bizonyíték ellenére az orális kezelés hasznossága továbbra sem ismert és alkalmazott. Egy 1998-ban az Egyesült Államokban végzett tanulmányban a belgyógyászok 71% -a nem gondolta, hogy a kobalamin elegendő mennyiségben képes felszívódni szájon át, és csak 19% -uk használta a káros vérszegénység kezelésére 23. Kivételt képez Svédország, ahol viszont a nagy dózisú orális B 12-kiegészítők évtizedek óta elsődleges alternatívát jelentenek a hiány kezelésében, jó eredménnyel és nagyon hosszú távú biztonsággal. Jelenleg a B 12-vitamin költségének 80% -a abban az országban megfelel az orális kezelésnek 16 .

A B 12-vitaminhiány gyakori probléma, különösen az időseknél. Az esetek felkutatása klinikai gyanún alapul. Jelenleg a népesség szűrésére vonatkozóan nincsenek ajánlások, bár 50 éves kortól fontolóra vehető.

A szérum B 12 meghatározása a rendelkezésre álló diagnosztikai módszer, bár az alacsonyabb normál tartományban lévő betegeket nem diagnosztizálhatja.

A következetes publikált szakirodalom fényében az orális kobalamin napi 1-2 mg dózisban biztonságos és hatékony lehetőség a B 12-vitamin hiány kezelésében a legtöbb beteg számára.

Körültekintő lehet a kezelést parenterális feltöltéssel megkezdeni, ha a klinikai körülmények indokolttá teszik. További vizsgálatokra van szükség az akut orális terápia támogatásához súlyos neurológiai betegségben szenvedő betegeknél.

Fontolóra kell venni a jelenleg intramuszkulárisan kezelt stabil betegek orális terápiára való átállását. Az orális terápiára való áttérés jelentős anyagi megtakarítást eredményezhet, mivel csökkenti az utazások és látogatások számát, az orvosi eljárásokat, az ápolói munkát és az anyagokat.

Ezenkívül növeli a beteg kényelmét, a havi szúrási rendről, gyakran az egész életen át, a szóbeli kezelésre. Külön meg kell említeni az időseket, akiknek izomtömege általában kevés, és akiknél az injekciók nagyon fájdalmasak lehetnek.

Végül szükségesnek tűnik ajánlások kidolgozása az aktív kimutatásra és szűrésre, érzékenyebb diagnosztikai tesztek elvégzése, valamint olyan vizsgálatok elvégzése, amelyek különböző orális adagolási rendeket támogatnak minden egyes B 12 -vitaminhiányos beteg helyzetének megfelelően. .