Bevezetés és célok

A gyermekkori elhízás (OIJ) növekedése a lipid-rendellenességekkel küzdő gyermekek számának növekedéséhez vezetett, különösen kombinált diszlipidémiás mintázattal, amelyet hipertrigliceridémia, alacsony sűrűségű koleszterinnel (LDLc) társított lipoproteinek enyhe vagy hiányos szintje és csökkent lipoproteinszint jellemez. nagy sűrűségű koleszterinnel (HDLc) társul. Becslések szerint az Egyesült Államokban az elmúlt 3 évtizedben az OIJ előfordulása 4% -ról 20% -ra nőtt, és hogy 2 és 19 éves kor között 23,5 millió (32%) túlsúlyos és 12 éves gyermek van. millió gyermek (17%) elhízott.

laboratories

A megnövekedett OIJ összefüggésbe hozható az érelmeszesedéses betegség kialakulásával az előskorúaknál. A zsírlerakódást, az érelmeszesedés legkorábbi szubklinikai megnyilvánulását a 2 éves gyermekek koszorúereiben találták, prevalenciája a 2 és 15 év közötti korcsoportban 50% körülire becsülhető. Az OIJ-hoz kapcsolódó egyéb kockázati tényezők közé tartozik az inzulinrezisztencia, a dyslipidaemia és a magas vérnyomás, a felnőttkori metabolikus szindróma nevű kombináció.

Az étrend és az életmód megváltoztatása az első vonalbeli kezelés, a farmakológiai kezelés mellett. Az egészséges szokások idővel történő fenntartásának nehézségei (különösen serdülőknél) kiemelt helyet kapott a gyógyszeres terápia terén. A legutóbbi irányelvek ellenére azonban még mindig nincs egységes egyetértés a diszlipidémiák farmakológiai kezelésében OIJ-ban. A jelenleg elérhető gyógyszerek közül a fibrátoknak koleszterinszint-csökkentő hatása van, és hatékonynak bizonyultak OIJ-ban szenvedő betegeknél, hipertrigliceridémiában és alacsony HDLc-szintben. A metabolikus szindrómában szenvedő gyermekeknél a gemfibrozillal végzett legutóbbi vizsgálatok ígéretes eredményeket mutattak, de a hosszú távú hatékonyságra és biztonságosságra vonatkozóan további információkra van szükség, mielőtt széles körben ajánlhatók lennének.

Tekintettel az OIJ, a diszlipidémiák és az ateroszklerotikus megbetegedések tartós növekedésére gyermekeknél és serdülőknél, a kilátások azt jelzik, hogy növekszik a farmakológiai beavatkozás szükségessége a gyermekeknél, a diszlipidémiák kontrollálása és a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése érdekében.

A szerzők célja a diszlipidémiák kezelésének farmakológiai alternatíváival, az OIJ-ban szenvedő gyermekek és serdülők számára szóló jelenlegi ajánlások és a jövőben megoldandó kihívások áttekintése volt.

Gyermekek másodlagos dyslipidémiáinak kezelési lehetőségei

HMG-CoA reduktáz inhibitorok (sztatinok)

Koleszterin felszívódás gátlók

A koleszterinabszorpciós inhibitorok (CHI-k) a Niemann-Pick C1-hez hasonlóan módosítják a bél koleszterin felszívódását azáltal, hogy blokkolják a mediátor fehérje-1-et. Azáltal, hogy csökkentik a koleszterin májba jutását, az LDL-receptorok felállnak, ami növeli az LDL-koleszterin clearance-ét. A trigliceridek és a zsírban oldódó vitaminok felszívódását ez nem befolyásolja. Az IAC-k a bél luminalis szintjén hatnak, ezért kevés káros hatást okoznak; a legfontosabb a gyomor-bélrendszeri kényelmetlenség.

Az egyetlen ilyen osztályú gyógyszer jelenleg a piacon az ezetimibe, amely önmagában vagy szimvasztatinnal kombinálva adható be. Az ezetimib koleszterinszint-csökkentő hatása bebizonyosodott, de az érelmeszesedés elleni védő hatás nem. A gyógyszer biztonságosságát és hatékonyságát gyermekeknél és serdülőknél korlátozott számú rövid távú vizsgálatban értékelték, amelyekben bebizonyosodott, hogy hatékony és széles biztonsági résszel rendelkezik.

Szálsav-származékok (fibrátok)

A fibrátok (gemfibrozil, fenofibrate) a gyógyszerek olyan osztályát képviselik, amelyet hagyományosan hipertrigliceridémia kezelésére használnak felnőtteknél. A fibrátok hatásmechanizmusa összetett. Úgy gondolják, hogy ezek a gyógyszerek csökkentik a triglicerid szintézist az izomban lévő zsírsavak oxidációjának fokozásával és a máj lipogenezisének csökkentésével. Emellett még tisztázatlan mechanizmusokkal növelik a HDL-koleszterint.

A leggyakoribb mellékhatások a gyomor-bélrendszeri rendellenességek. Ritkábban májvizsgálati rendellenességekről, myopathiáról és rhabdomyolysisről számoltak be. Gyermekgyógyászati ​​betegek tapasztalata korlátozott, bár a gyermekek alkalmazása hatékonynak és biztonságosnak tűnik. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a gemfibrozil csökkenti a triglicerideket és növeli a HDL-koleszterint metabolikus szindrómás gyermekeknél, diétával és testmozgással együtt alkalmazva. Jelenleg csak azokra a gyermekekre korlátozódik, akiknek TG-szintje megemelkedik (> 500 mg/dl).

Epesavkötő gyanták

Az epesav eltávolító gyanták (kolesztiramin, kolesztipol, koleszevelám) úgy hatnak, hogy a bél lumenében az epesókhoz kötődnek, megakadályozva ezek újrafelvételét a terminális ileumban. Az epesó kimerülése fokozza a koleszterin epévé történő átalakulását, és szabályozza az LDL receptorokat; a nettó hatás koleszterinszint-csökkentő. A befogó gyanták viszont növelhetik a triglicerideket, és zavarhatják a zsírban oldódó vitaminok és a szájon át alkalmazott gyógyszerek felszívódását. A megsemmisítő gyanták nem szívódnak fel szisztémásan, de jelentős gyomor-bélrendszeri hatásokkal (székrekedés, puffadás és puffadás) társulnak, amelyek gyakran a kezelés abbahagyásához vezetnek.

A befogó gyantákat soha nem engedélyezték gyermekgyógyászati ​​alkalmazásra, de a gyakorlatban a koleszterinszint csökkentő gyógyszerként használták gyermekeknél, még a sztatinok megjelenése előtt. Gyomor-bélrendszeri káros hatások gyakoriak. Második generációs gátló gyantákat (colesevelam) alkalmaztak családi hiperkoleszterinémiában szenvedő gyermekeknél, statinnal együtt. Bizonyítottan hatékonyak és alacsony a káros hatásaik aránya.

Niacin

A niacin egy vízoldható B-vitamin komplex, amely csökkenti az LDL-koleszterint és a triglicerideket, és emeli a HDL-koleszterint. A mechanizmus a nagyon kis sűrűségű lipoproteinek (VLDL) szintézisének csökkenése és felszabadulásuk. A niacin nagyon kedvező lipidcsökkentő profillal rendelkezik, különösen magas triglicerid fenotípusú és alacsony HDL-tartalmú betegek esetében. Használatát jelentős káros hatások korlátozzák, köztük az arc kipirulása, májelégtelenség, myopathia, glükóz-intolerancia és hyperuricemia.

Egy gyermekekkel végzett megfigyelési tanulmány arról számolt be, hogy a niacinnal végzett kezelés szignifikánsan csökkentette az összkoleszterin és az LDL-koleszterin szintjét a trigliceridek vagy a HDL-koleszterin módosítása nélkül. A talált tolerálhatóság alacsony volt, a káros hatások nagy százaléka volt. A niacin alkalmazása jelenleg nem ajánlott gyermekkori és serdülőkori diszlipidémiák esetén, kivéve a homozigóta familiáris hiperkoleszterinémiát, emelkedett vagy nem liporprotein tartalommal (a).

Omega-3 zsírsavak

Az omega-3 zsírsavakat (eikozapentaénsav [EPA] és dokozahexaénsav [DHA]) felnőttek körében alaposan tanulmányozták lipidcsökkentő hatásuk miatt. Hatásmechanizmusa továbbra sem világos. Úgy gondolják, hogy csökkentik a zsírsavak és a máj trigliceridek szintézisét, miközben csökkentik a VLDL-koleszterin felszabadulását.

Az omega-3 zsírsavak az emberben nem szintetizálódnak. A legfontosabb táplálékforrás a hal. A gyermekgyógyászati ​​étrendben alacsony az omega-3 zsírsavtartalom, bár az egységes napi beviteli ajánlás még nem született. Csak egy jóváhagyott prezentáció áll rendelkezésre, amely magas EPA és DHA koncentrációt biztosít. Ezzel a táplálékkiegészítővel kapcsolatban nincsenek gyermekgyógyászati ​​vizsgálatok.

Frissített szakértői konszenzus ajánlások

A rendelkezésre álló adatok azt mutatják, hogy a családi hiperkoleszterinémiában szenvedő gyermekeket korán kell azonosítani és kezelni, hogy csökkentsék a korai érelmeszesedés (a carotis intim réteg vastagsága alapján becsülhető) és a jövőbeli szív- és érrendszeri betegségek kockázatát. Még mindig viták vannak a kutatás koráról és a kutatás típusáról (egyetemes vagy irányított). A normális fejlődési minta a koleszterin (teljes és LDL) 10-20% -os csökkenését jelzi pubertáskor. A szakemberek konszenzusa az univerzális szűrést javasolja minden 9 és 11 év közötti gyermek esetében. Célzott szűrés 2 éves kortól ajánlott olyan gyermekeknél, akiknek olyan kockázati tényezői vannak, mint a cukorbetegség, a magas vérnyomás, az elhízás, az egyidejűleg előforduló betegségek, valamint a családban előfordult dohányzás vagy szív- és érrendszeri betegségek. Elismert tény, hogy bár ez a stratégia azonosítja az OIJ-ban és diszlipidémiában szenvedő gyermekek többségét, a 10 év alatti gyermekek esetében még mindig nincs egységes kezelési kritérium.

A nem farmakológiai stratégiák képezik az alapját a lipid rendellenességek kezelésének gyermekkorban. Az első ajánlott beavatkozás hiperkoleszterinémiás (130–250 mg/dl közötti LDL-koleszterin) vagy hipertrigliceridémiás (100–500 mg/dl közötti) gyermek számára speciális étrend és az életmód megváltoztatására irányuló intézkedések, legalább 6 hónapig. A hipertrigliceridémiában szenvedő betegeknél az egyszerű szénhidrátbevitel csökkentése és a fogyás általában elegendő. A csökkent kalóriabevitel és a testmozgás fontos az OIJ-ban szenvedő betegeknél. Ezen intézkedések hatékonysága változó, és több egyéni, családi és társadalmi tényezőre reagál.

10 és 21 év közötti betegeknél a fő cél az LDL-koleszterin szabályozása. Az említett intézkedések mellett ajánlott a halbevitel növelése. A hipertrigliceridémia kezdetben omega-3 zsírsavakkal kezelhető. A nem HDL-koleszterin emelkedett szintje esetén a farmakológiai kezelés megkezdése sztatinral, fibrátokkal vagy niacinnal javasolt.

A gyermekeknél a diszlipidémiák kezelésével összefüggő kihívások nőttek az OIJ/diszlipidémia fenotípus növekedésével, amely jelenleg a diszlipidémiákban leggyakrabban előforduló gyermekgyógyászati ​​csoportot alkotja, bár a legnagyobb klinikai tapasztalat a családi hiperkoleszterinémiában szenvedő gyermekgyógyászati ​​betegektől származik. A felnőtteknél végzett farmakológiai vizsgálatok extrapolálása nem mindig ajánlott gyermekgyógyászati ​​betegek döntéseinek meghozatalakor. A farmakodinamikai különbségek, a farmakokinetikai különbségek és az eltérő biztonsági profilok megnehezítik a lipidcsökkentő gyógyszerek gyermekek számára történő ajánlását. A nyomonkövetési vizsgálatoknak még nincs elég hosszú idejük a farmakoterápia érelmeszesedésre és felnőttkori szív- és érrendszeri betegségekre gyakorolt ​​hatásának elemzésére. A carotis intima vastagsága érzékeny és specifikus markernek tűnik a kezelésre adott válasz értékeléséhez.

Röviden, tanulmányokra van szükség a gyermekek elhízása miatt másodlagos diszlipidémia terápiás megközelítéséhez.

Következtetések

Az OIJ növekedése a diszlipidémiában szenvedő gyermekek számának növekedéséhez vezetett. A jelenleg elterjedt fenotípus az OIJ/diszlipidémia. Konszenzus van a korai szűrés, a táplálkozási intézkedések és az életmód előnyeiről a diszlipidémiás gyermekek számára, de még mindig nincsenek egységes ajánlások a kábítószer-kezeléssel kapcsolatban.

Különlegesség: Irodalomjegyzék - Orvosi Klinika - Farmakológia - Gyermekgyógyászat