Bevezetés

intramed

Az elhízás rendellenes vagy túlzott zsírfelhalmozódás, amely ronthatja az egészséget, és a tanulmányok azt sugallják, hogy beavatkozás nélkül az elhízás visszafordulása ritka. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) előrejelzése szerint 2005-ben globálisan legalább 400 millió felnőtt elhízott, és egyes országokban, köztük az Egyesült Királyságban és az Egyesült Államokban, az elhízás aránya az elmúlt 25 évben több mint kétszeresére nőtt. Az elhízás prevalenciája Angliában a 16 év feletti embereknél 24%, a kóros elhízás prevalenciája 2,1%. Az Egyesült Államokban a felnőttek 5,1% -a kórosan elhízott [1].

Ismeretes, hogy a túlsúlyos emberek száma megegyezik az egész világon alultápláltak számával [2]. A kóros elhízás és a korai halálozás közötti kapcsolatot jól ismerik. Az elhízás fő káros egészségügyi következményei a 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás, az iszkémiás szívbetegségek, az agyi érrendszeri betegségek, a mozgásszervi rendellenességek, mint például az osteoarthritis, a dyslipidaemia és bizonyos rákos megbetegedések. Ezenkívül egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintés azt mutatta, hogy a testtömeg-index (BMI) minden 25 pont feletti növekedése esetén a teljes halálozás 30% -kal növekszik [3]. További fontos egészségügyi következmények az obstruktív alvási nehézlégzés, a meddőség, a szülészeti szövődmények és a pszichiátriai morbiditás.

Az elhízás osztályozásának legelterjedtebb és univerzális módszere a BMI, amelyet a testtömeg kilogrammban elosztva osztanak a négyzetméterben kifejezett magassággal (kg/m 2). Felnőtteknél a BMI kívánatos 18,5 és 25 között. A túlsúly 25 és 30 közötti, és az elhízás, ha a BMI nagyobb, mint 30, súlyos (vagy morbid) elhízás esetén, ha az meghaladja a 40-et (1. táblázat).

ASZTAL 1: Az elhízás osztályozása a BMI alapján

BMI (kg/m 2) Osztályozás
18.5-24.9 Normál
25,0–29,9 Túlsúly
30,0-34,9 Elhízás (1. típus)
34,5-39,9 Elhízás (2. típus)
> 40 Kóros elhízás
> ötven Szuper elhízás

Az elhízás kezelésének konzervatív megközelítései, például az étrend, a testmozgás és a kognitív viselkedésterápia jelentős tartós súlycsökkenést eredményeznek az erősen motivált betegek csak egy részénél. Az olyan gyógyszerek, mint a szibutramin és az orlisztát, a legjobb esetben is mérsékelt fogyáshoz vezetnek, és emellett csak rövid ideig írhatók fel. A bariatrikus műtét az egyetlen olyan kezelés, amely tartós, hosszú távú fogyást eredményez [4].

1. A bariatrikus műtét története

A jejunocolicus bypass volt az eredeti bariatrikus műtéti eljárás, amelyet röviddel ezután jejunoilealis bypass követett. Ezt a megközelítést 1954-ben vezették be, és egy kb. 35 cm-es jejunális hurokból állt, amely körülbelül 10 cm-re volt anasztomozálva az ileumtól, akár végponttól végig, akár végről-oldalra módon, ami a vékonybél nagy részének megkerülésével járt. . Az eljárás jelentős súlycsökkenést okozott, de elfogadhatatlanul magas szövődmények, köztük életveszélyes májelégtelenség, veseelégtelenség, immun komplex betegség és táplálkozási hiányosságok árán. Emiatt a jejunoileális bypass eljárást már nem hajtották végre.

A gyomor bypass-ját és az azt követő módosítást Roux-en-Y anastomosis-szal az 1970-es évek végén fejlesztették ki. Megállapították, hogy ez az eljárás egyenértékű fogyást eredményez, mint a jejunoileális bypass, de sokkal kisebb a szövődmények kockázata.

Jelenleg a bariatrikus eljárásoknak 3 tág kategóriája van:

I. Tiszta gyomor korlátozás.
II. Gyomor korlátozás, de némi felszívódási zavarral (Roux-en-Y gyomor bypass)
III. Gyomorkorlátozás jelentős malabszorpcióval.

A műtéti kezelések elsődleges célja, hogy elősegítsék a teljes bevitt mennyiség csökkentését, és elősegítsék a bevitt tartalom felszívódásának szelektív vagy teljes csökkentését, vagy mindkettőt. A műtét akkor tekinthető sikeresnek, ha a súlycsökkenés fenntartása mellett a plusz súly legalább 50% -kal csökken. Ez az áttekintés a jelenleg alkalmazott sebészeti beavatkozások fő típusaira összpontosít.

2. Bariatrikus műtét indikációi és ellenjavallatai

Az Országos Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet (NICE) irányelveket tett közzé a felnőttek elhízásának kezelésére [5]. A NICE útmutató kimondja, hogy a műtéti kezelés előnyös az elhízott emberek számára, ha a BMI > 40, vagy 35 és 40 között, ha egyidejűleg olyan betegségük van, amely fogyás esetén javulhat. Minden nem műtéti kezelésnek legalább 6 hónapig nem kellett elérnie vagy fenntartania a jótékony fogyást. A műtét a BMI-ben szenvedő betegek első kezelési vonalának tekinthető > ötven.

A NICE nem határoz meg korhatárt a műtét számára, bár az általános állapot nyilvánvalóan nagy szerepet játszik az idős betegek kiválasztásában. Amellett, hogy az általános érzéstelenítéshez elég egészségesnek tekintik, a műtét csak akkor megfelelő, ha a beteg speciális kezelésben részesül és elkötelezett a hosszú távú nyomon követés mellett. A bariatrikus műtétek sok típusa hosszan tartó vitamintartalmat és vasat igényel, és a betegek gyakran nagyon szigorú folyékony étrendet követnek a műtétet követő hetekben. A kórházi tartózkodás a legtöbb eljárás esetében általában 2-7 nap.

A bariatrikus műtét ellenjavallatai: rossz szívizom-tartalék, jelentős krónikus obstruktív légúti betegség vagy légzési diszfunkció, az orvosi kezelés be nem tartása és jelentős pszichológiai rendellenességek.

3. Bariatrikus sebészeti beavatkozások

A bariatrikus műtét egy jelentős műtéti eljárás, amely jelentős korai és késői morbiditás és perioperatív mortalitás kockázatával jár. A leggyakrabban végrehajtott eljárások a gyomor sávosítása, a Roux-en-Y gyomor bypass, a hüvely gastrectomia és a biliopancreaticus eltérítés. A függőleges sávos gasztroplasztikát (gyomor tűzés) ritkán, ha valaha is végzik, magas hosszú távú kudarc aránya miatt [6].

3.1. Gyomorszalag

A pusztán korlátozó eljárások közül a legkevésbé invazív gyomorszalag korlátozza a táplálékfelvételt azáltal, hogy összehúzódó gyűrűt helyez el, amely teljesen körülveszi a gyomor fundust. Míg az első szalagok nem voltak állíthatók, a mai modern zenekarok felfújható léggömböt tartalmaznak a bélésükben, hogy lehetővé tegyék a sztóma beállítását és szabályozzák az étel bevitelét. A beállítás műtét nélkül történik, sóoldat hozzáadásával vagy eltávolításával szubkután porton keresztül. Mivel korlátozó eljárásról van szó, a gyomor sávozása elkerüli a felszívódási zavarokkal járó problémákat, és visszafordítható eljárás is. Mint minden műtéti beavatkozás, lehetséges szövődményei vannak, amelyek a szalag felülvizsgálatát vagy eltávolítását igényelhetik (2. táblázat).

2. TÁBLÁZAT: A gyomorszalag szövődményei

- Splenikus sérülés
- Nyelőcső sérülés
- Sebfertőzés
- A sáv csúszása
- A zenekar eróziója
- Sávvándorlás
- A tározó összeomlása/szivárgása
- Tartós hányás
- A fogyás elmaradása
- Savas reflux

3.2. Gyomor bypass

A Roux-en-Y és a reszekciós gyomor bypass eljárások kombinálják a restrikciós és felszívódási technikákat, létrehozva egy kis gyomortartályt és bypass-ot, amely megakadályozza, hogy a beteg felszívja mindazt, amit evett. A Roux-en-Y eljárás magában foglalja a felső gyomor felosztását, hogy egy kis (legfeljebb 50 ml) tartályt hozzon létre egy kis nyílással (gasztroenterosztómiás sztóma) a bélhez, amely a tartályhoz csatlakozik. Ezt a technikát használják a hurok gasztroenterosztómia és az epe refluxjának elkerülésére. Műszakilag megvalósítható a gyomor bypass megfordítása (3. táblázat).

3. TÁBLÁZAT: A gyomor függőleges sávozásának és a gyomor megkerülésének szövődményei

Bolus obstrukció vérszegénység
Kalcium- vagy vitaminhiány
Szűrés
Szűkület
Fekély
Eseményezés
Sebfertőzés
Zsák tágulás
A zenekar eróziója

Anasztomotikus szűrés
Akut gyomortágulás
Késleltetett gyomorürítés
Hányást okozó szűkület kialakulása
Eseményezés
Bélelzáródás
Dömping szindróma

3.3. Biliopancreaticus elterelés

Ez egy elsősorban rosszindulatú eljárás, amely magában foglalja a gyomor egy részének eltávolítását az orális bevitel korlátozása érdekében, és ezért súlycsökkenést vált ki. A létrehozott gyomortartály nagyobb, mint a gyomor megkerülése vagy a korlátozó eljárásoké, így nagyobb étkezést tesz lehetővé. A betegek továbbra is kevésbé szigorú étrendet folytatnak, mint a gyomor megkerülése esetén. A vékonybél egy részét (a felszívódási rendellenességet) megkerülik a Roux-en-Y anastomosis hosszú ágának létrehozásával, rövid, körülbelül 50 cm hosszú közös táplálékcsatornával.

A biliopancreaticus eltérítés csak részben visszafordítható műtét, és emellett technikailag megterhelő eljárásnak tekinthető, amely magas perioperatív morbiditási rátával és 2% -os operatív mortalitással jár (4. táblázat).

4. TÁBLÁZAT: A biliopancreaticus eltérítés komplikációi

- Székletvesztés
- Stoma fekélyképződés
- Sértő testszag
- Anasztomotikus szűrés
- Anasztomotikus fekély
- Fehérje alultápláltság
- Hypoalbuminemia
- Anémia
- Ödéma
- Alopecia
- Aszténia

3.4. Ujj gastrectomia

Általában azokra a betegekre becsülik, akiket a bariatrikus műtét nagy kockázatának tekintenek. Ezt egy két részes eljárás első szakaszának tekintik, amelyet később egy gyomor bypass vagy duodenális kapcsolóvá történő átalakítás követ. Sok betegnél azonban kielégítő súlycsökkenés érhető el kizárólag hüvelyes gastrectomiával.

A hüvelyes gasztrektómia magában foglalja a gyomor függőleges felosztását, hogy annak mérete körülbelül 25% -kal csökkenjen. A pylorust érintetlenül hagyja, ami azt jelenti, hogy a gyomor működése és az emésztés nem sérül. 6-12 hónap elteltével a gyomor tágulhat, és nem korlátozza túlságosan a bevitelt, ekkor szükség esetén gyomor bypass is hozzáadható. A hüvelyes gasztrektómia nem visszafordítható. A műveletet viszonylag gyorsan hajtják végre, ami csökkenti a szövődmények kockázatát (5. táblázat).

5. TÁBLÁZAT: Ujj gastrectomia szövődmények

- Szivárgás a gyomorból
- Hányás a túlzott etetésből

3.5. Sávos függőleges gasztroplasztika

Ma ritkán használják, és a gyomor mechanikus varratokkal történő felosztásával jár, hogy a gyomor tetején egy kis szegmenst hozzanak létre, amely részben el van választva a megmaradt gyomortól és kicsi a sztóma. A függőleges tartály alsó vége körül polipropilén szalag is elhelyezhető a nyújtás megakadályozása érdekében. Ennek az eljárásnak az az előnye, hogy korlátozó jellegű abszorpciós vagy dömpingkomponens nélkül, de a súly helyreállítása gyakori.

A szövődmények viszonylag ritkák, a posztoperatív mortalitás alacsony (1%). A további műtéti beavatkozást igénylő felülvizsgálati arányok gyakran magasak, körülbelül 30% (3. táblázat).

4. A bariatrikus műtét előnyei

A bariatrikus műtétek egyedülálló célja jelentős súlycsökkenés kiváltása, ami viszont csökkenti az elhízással kapcsolatos orvosi szövődményeket [7]. A súlycsökkenés és különösen a zsigeri zsírvesztés jobb inzulinérzékenységgel és glükóz-clearance-sel jár együtt, csökkentve a szabad zsírsavak áramlását, csökkentve az interleukin-6 és a tumor nekrózis-a szintjét [8].

A zsigeri zsír elvesztése csökkenti az intraabdominális nyomást, ami javulást eredményez a gastrooesophagealis reflux betegségben, a vizeletinkontinencia, a magas vérnyomás és a vénás stasisban [9]. A mechanikus fejlesztések közé tartozik az ízületek kevesebb súlyterhelése, a tüdő jobb megfelelése és a nyak körüli zsírtartalom csökkenése, ami enyhíti az alvási apnoét [10].

A szisztémás hipertónia csökkenése a bariatrikus műtét után másodlagos a folyadék- és hemodinamikai változások miatt, és magában foglalja a diurézist, a natriurezist, valamint a test teljes víz- és vérmennyiségének csökkenését [11].

Ezenkívül jelentős javulás tapasztalható a 2-es típusú diabetes mellitusban, a szívműködésben, beleértve az elhízással kapcsolatos kardiomiopátia, lipidprofil, elhízással kapcsolatos fertőzések, mobilitás, májbetegségek, asztma, policisztás petefészek-szindróma, meddőség és terhességi szövődmények [12]. Szinte minden elhízás miatt műtéten átesett beteg jelentős javulásról számolt be, mind pszichoszociális állapotában, mind életminőségében [13].

5. Milyen eljárás?

Ez a rendelkezésre álló lokális-regionális készségektől és tapasztalatoktól (sebész és intézmény), a beteg választásától és a kockázati rétegzettségtől függ. Jelenleg nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy egy adott eljárást ajánlanának a többiekkel szemben.

6. A bariatrikus műtét eredményessége

A műtét jelentősen és meggyőzően hatékonyabb a fenntartható fogyás előidézésében és a társbetegségek kezelésében, mint az orvosi kezelés [14]. A svéd elhízott alanyok vizsgálatának adatai a bariatéri műtét előnyeit mutatják közepesen elhízott és kóros betegeknél a hagyományos kezeléshez képest. További bizonyítékok származnak egy prospektív, randomizált, Ausztráliában végzett vizsgálatból, amely a gyomor sávosodását hasonlítja össze a hagyományos kezeléssel enyhe vagy közepes elhízásban szenvedő betegeknél [5]. 2 év elteltével a műtéti csoport nagyobb súlycsökkenést szenvedett, átlagosan 21,6% -kal csökkent a kezdeti testsúly és 87,2% -kal a túlsúly, míg a nem műtéti csoportnál a kezdeti súly 5,5% -kal és a túlsúly 21,8%.

7. Következtetés

A bariatrikus műtét csökkenti a halálozást azoknál a betegeknél, akiknek BMI-értéke> 35 [15]. Továbbá, ha figyelembe vesszük a műtéttel összefüggő halálozás kockázatát, akkor az operált betegek nagyobb valószínűséggel életben maradnak 1 évvel a beavatkozás után, szemben a konzervatív kezelésben részesülőkkel [16]. A munkapraktikákról szóló tanulmány megállapította, hogy a műtét után lényegesen több beteg dolgozott, mint korábban (76% vs. 58%), és hogy több beteg dolgozott hosszabb ideig, mint korábban (35,8 vs 30,1 óra). Továbbá kevés beteg igényelte a szociális juttatásokat [17].

♦ Megjegyzés és objektív összefoglalás: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliográfia

Kollégáinak észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez az IntraMed felhasználói fiókjával kell bejelentkeznie a webhelyre. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, kattintson ide