Választhat másik nyelvet:
BOE-A-2014-2614 dokumentum
A Mutualidad Legfelsőbb Bíróság 2014. február 28-i állásfoglalása, amely kidolgozza a határokon átnyúló egészségügyi ellátás rendjét az egészségügyi magánszervezetekhez tartozó kölcsönös tagok csoportja számára.
Eredeti szöveg
1.1 Az Egészségügyi, Szociális Szolgáltatási és Esélyegyenlőségi Minisztérium február 7-i 81/2014 királyi rendeletének harmadik kiegészítő rendelkezése, amely szabályokat állapít meg a határokon átnyúló egészségügyi ellátás garantálására, és amely módosítja a december 17-i 1718/2010. orvosi rendelvények és kiadások elrendelése előírja, hogy a különleges köztisztviselői rendszerek területén az autonóm közösségek és az INGESA az illetékes közigazgatás a kölcsönös képviselők és kedvezményezettek határokon átnyúló segítségnyújtásával kapcsolatos eljárásokban, akik az egészségügyi ellátáson keresztül választottak. az autonóm közösségek vagy az INGESA közegészségügyi szolgáltatásai.
1.2 Hasonlóképpen, az említett harmadik kiegészítő rendelkezés 2. pontja megállapítja, hogy a köztisztviselők kölcsönös pénztárai hatáskörrel rendelkeznek a határon átnyúló egészségügyi ellátáshoz való jog érvényesítését szolgáló jogi eszköz, forma és kezelési eljárás szabályozására a határon átnyúló egészségügyi ellátáshoz való jog érvényesítése érdekében azoknak a kölcsönösöknek és kedvezményezetteknek, akik választottak a fogadásra egészségügyi magánszervezeteken keresztül történő egészségügyi ellátás, valamint a visszatérítés alkalmazandó díjai.
1.3 Az Általános Igazságügyi Kölcsönös Pénztár (Mugeju) és az Egészségügyi Szervezetek között 2014-ben a Mugeju kedvezményezettjeinek egészségügyi ellátásáról szóló megállapodás 4.4. Pontjának rendelkezéseivel összhangban (BOE 2014.08.01.), A továbbiakban: egészségügyi megállapodás alapján az egészségügyi szervezet vállalja, hogy védett csoportja számára a határokon átnyúló egészségügyi ellátást fedezi, a személyek jogainak alkalmazásáról szóló, 2011. március 9-i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelvnek megfelelően. a határon átnyúló egészségügyi ellátásban részesülők, az RD 81/2014. február 7-i állapota és az ebben az állásfoglalásban meghatározott feltételek.
1.4 Ez az állásfoglalás szabályozza a határokon átnyúló egészségügyi ellátáshoz való jog gyakorlását a Mugdzsuisták és a Mugeju kedvezményezettjei körében, annak alkalmazási körét, nyújtásának feltételeit és követelményeit, valamint az említett segítség költségeinek megtérítésére vonatkozó eljárást.
2. Az egészségügyi szervezet által nyújtott, határokon átnyúló egészségügyi ellátás általános elvei és hatálya
2.1 Az egészségügyi szervezet által nyújtott, határokon átnyúló egészségügyi ellátás az, amelyet akkor kapnak, amikor a kedvezményezett úgy dönt, hogy az Európai Unió (EU) másik tagállamában található egészségügyi szolgáltatásokhoz fordul.
2.2 Az egészségügyi intézmény által nyújtott, határokon átnyúló egészségügyi ellátás az Egészségügyi, Szociális és Esélyegyenlőségi Minisztérium február 7-i 81/2014 királyi rendeletének 3. cikkében meghatározott hatálya alá tartozik, feltéve, hogy az említett egészségügyi ellátás szerepel a a nemzeti egészségügyi rendszer közös szolgáltatási portfóliója, amelynek lefedettsége megegyezik az egészségügyi személyiséggel, az egészségügyi megállapodás 2. fejezetének rendelkezéseivel összhangban.
2.3 A határokon átnyúló egészségügyi ellátást az EU tagállamának rendeletei szerint kell biztosítani, ideértve a minőségre és biztonságra vonatkozó szabványokat és iránymutatásokat, valamint a biztonsági előírásokra vonatkozó európai jogszabályokat.
2.4 Az alábbiak nem tartoznak az egészségügyi szervezet által nyújtott, határokon átnyúló egészségügyi ellátás körébe:
a) Szolgáltatások a tartós gondozás területén, amelynek célja a rutin és napi feladatok elvégzésében segítséget igénylők megsegítése.
b) Szervek kiosztása és szervekhez való hozzáférés transzplantációs célokra.
c) Fertőző betegségek elleni nyilvános vakcinázási programok, amelyek egyetlen célja a lakosság egészségének védelme Spanyolország területén, és amelyekre egyedi tervezési és végrehajtási intézkedések vonatkoznak, a Spanyolország és a többi tagállam közötti együttműködéssel kapcsolatos programok sérelme nélkül. Uniós szinten.
d) A kedvezményezettek ideiglenes tartózkodása esetén nyújtott egészségügyi ellátás, amelynek lefedettsége általában Mugeju-nak felel meg, vagy az EU többi tagállamának intézményeivel folytatott koordinációs mechanizmusok révén.
e) A Mugeju gyógyszerellátásának tárgyát képező gyógyszerek, diétás termékek és egyéb egészségügyi termékek járóbeteg-kiadási költségei, amelyek egy határokon átnyúló egészségügyi folyamat során keletkezhetnek, és amelyek megtérítését a Mugeju viselheti az abban foglalt feltételek szerint konkrét előírások.
f) Olyan protetikai és ortotikai ellátás, amely egy határokon átnyúló egészségügyi folyamatban keletkezhet, és amelyet nem egészségügyi intézmények fedeznek fel, az egészségügyi megállapodás 2.10.2. pontjának megfelelően, és amelynek költségtérítését a Mugeju az adott szerződésben meghatározott feltételekkel fizetheti meg előírások.
g) Egészségügyi ellátás, amelyet az ország területén nyújtanak, más eszközökkel, mint amelyeket Mugeju az egészségügyi megállapodás alapján a kedvezményezettnek kijelölt.
3. A gazdálkodó egység egyéb kötelezettségei
Az egészségügyi ellátás folyamatosságának előmozdítása érdekében az egészségügyi szervezetnek garantálnia kell a kedvezményezett számára, hogy egy másik EU-tagállamban részesül egészségügyi ellátásban:
a) A klinikai jelentések, valamint a diagnosztikai tesztek és/vagy terápiás eljárások eredményeinek megfelelő alátámasztása.
b) Az ezt követő egészségügyi ellenőrzés a megfelelő szervezett szolgáltatásokon keresztül, ugyanolyan feltételek mellett, mintha a segítséget az entitás nyújtotta volna.
4. A határokon átnyúló egészségügyi ellátás módja az orvosi egység által
4.1 A határon átnyúló egészségügyi ellátásban részesülő kedvezményezett által fizetett költségeket Mugeju megtéríti annak az egészségügyi szervezetnek a költségén, amelyhez a kedvezményezettet a feltételek szerint, az ebben az állásfoglalásban meghatározott korlátokkal, feltételekkel és követelményekkel határozzák meg. az egészségügyi megállapodásban foglaltak szerint, a ténylegesen nyújtott segítség tényleges költségeinek túllépése nélkül, és a kapcsolódó költségek, például a fogyatékossággal élő személyek elszállásolásának, utazásának vagy speciális igényeinek figyelembe vétele nélkül.
4.2 A Mugeju adott esetben megtéríti az érdekelt feleknek a költségeket, az állásfoglalás mellékletében szereplő arányok és az e rendelkezés 5. pontjában szabályozott eljárásnak megfelelően.
4.3 A költségek megtérítéséhez a jelen határozat 6. szakaszában felsorolt esetekben a Mugeju előzetes engedélye szükséges.
5. A határokon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek megtérítésére vonatkozó eljárás
5.1 Az eljárás az érdekelt fél kérésére kezdődik. Azonban hivatalból is kezdeményezheti Mugeju, amikor az érdekelt fél külföldön felmerült költségtérítés iránti kérelmet nyújtott be, és az iratok vizsgálatából arra következtetnek, hogy határokon átnyúló egészségügyi ellátásról van szó.
5.2 A visszatérítés iránti kérelmet az érdekelt fél a kapott támogatás kifizetésének napjától számított legfeljebb három hónapon belül nyújtja be Mugeju-hoz, mellékelve:
a) Az egészségügyi szolgáltató eredeti számlája, amelyben a fizetést akkreditálták, és amelyben részletesen szerepelnek az elvégzett gondozási koncepciók, valamint a beteg, a szolgáltatás vagy a klinikai egység és az ellátásért felelős személy azonosítása.
b) Az ellátás klinikai jelentésének másolata, amely meghatározza az ellátás klinikai okát, az elvégzett fő és másodlagos diagnosztikai vagy terápiás eljárásokat, valamint a becsült módosításokat.
5.3 A kérelem kézhezvétele után a Mugeju elvégzi a megfelelő ellenőrzéseket a visszatérítéshez való jog, adott esetben az előzetes engedély megegyezésének és a megfelelő összegnek a mellékletben meghatározott, az egyes esetekben alkalmazandó arányoknak megfelelően. erre az állásfoglalásra.
5.4 Az eljárás instrukciójának befejezése után a Mugeju a kérelem beérkezésétől számított három hónapon belül határozatot hoz, amelyet a 30. törvény rendelkezéseinek megfelelően értesítenek az érdekelt felek számára az eljárási források kifejezése mellett./1992, november 26.
5.5 A megtérüléshez való jog elismerésekor a Mugeju kifizeti az érdekelt felet, és az összeget továbbítja az egységnek az egészségügyi megállapodás 5.5.3. Pontjának első szakaszában megállapított eljárásnak megfelelően.
6. Előzetes engedélyhez kötött egészségügyi ellátások
A határokon átnyúló egészségügyi ellátáshoz a Mugeju előzetes engedélye szükséges a következő technikákhoz vagy eljárásokhoz:
a) Bármilyen típusú egészségügyi ellátás, amely azt jelenti, hogy a betegnek legalább egy éjszakát a kórházban kell éjszakáznia.
b) Az a) szakaszban meghatározottaktól függetlenül, a Nemzeti Egészségügyi Rendszer közös szolgáltatásainak portfóliójában szereplő technikák, technológiák vagy eljárások, amelyeket a magasan specializált orvosi eljárások vagy felszerelések igénye alapján választottak ki összetett problémákkal küzdő betegek magas gazdasági költségekkel jár:
- Pozitronemissziós tomográfia (PET), CT-vel (PET-CT) és SPECT-el kombinálva.
- Segített emberi reprodukció.
- Jelentős intervenciós járóbeteg-műtét vagy műtét, amely műtéti implantátum alkalmazását igényli.
- Sugárterápiás kezelés.
- Farmakológiai kezelések vagy biológiai termékekkel, amelyek havi összege meghaladja az 1500 eurót.
- Összetett esetek diagnosztizálására irányuló genetikai elemzés, ideértve a prenatális és preimplantációs diagnózist, a tünetmentes és hordozó genetikai elemzést, farmakogenetikai és farmakogenomikai elemzést.
- Korrekciójuk vagy javításukhoz szükséges fogyatékosságkezelések: elektromos kerekes székek, felső végtagi protézisek, kivéve a részleges kézprotéziseket, alsó végtagi protézisek, kivéve a részleges lábprotéziseket, hallókészülékek és bitutorok.
- Kezelések teljes tápszerrel az otthoni enterális táplálkozáshoz és táplálkozási modulok a szénhidrátok, aminosavak és lipidek anyagcseréjének veleszületett rendellenességeihez.
- Figyelem azokra a patológiákra és azoknak az eljárásoknak a végrehajtására, amelyekre referenciaszolgáltatásokat jelöltek ki az egészségügyi megállapodás 3. mellékletének 3.10. Pontjában felsoroltak közül, vagy referenciahálózatokat hoztak létre Európában.
7. Előzetes engedély megszerzésének eljárása
7.1 Az előzetes engedély iránti kérelmet a Mugeju elé terjesztik, mellékelve egy orvosi jelentést, amely tartalmazza a szükséges segítséget vagy kezelést. Ha a megkeresés alapján megállapítható, hogy a jelen állásfoglalás 8. pontjában foglalt feltételezések bármelyike megegyezik, a Mugeju indokolt állásfoglalással megtagadja az engedélyt, és az erőforrások kifejezésével értesíti az érdekelt felet a A november 26-i 30/1992 törvény rendelkezései. Minden más esetben a Mugeju továbbítja a kérelmet annak az egészségügyi szervezetnek, amelyhez az érdekelt fél tartozik, hogy tíz napon belül jelentést állíthasson ki a következőről:
a) A gazdálkodó egység megfelelősége a kezelés engedélyezésével.
b) Az entitás nézeteltérése a kezelés engedélyezésével kapcsolatban. Ebben az esetben a szervezetnek meg kell jelölnie az okot és adott esetben a nemzeti területen történő segítségnyújtás megkönnyítésére kijelölt eszközöket, az egészségügyi megállapodásban meghatározott feltételek szerint.
Ha az orvosi szervezet jelentését tíz napon belül nem állítják ki, akkor azt meg kell érteni, hogy az megfelel az engedélynek.
7.2 Tekintettel a gazdálkodó egység által kiadott jelentésre, vagy miután annak kézhezvétele nélkül eltelt egy tíz nap, a Mugeju indokolással ellátott határozatot hoz, amelyben megadja a követeléseket és az eljárási forrásokat a 30/1992. Törvény rendelkezéseivel összhangban. November 26.
7.3 A fent említett koncessziós határozatról vagy adott esetben az előzetes engedély megtagadásáról szóló értesítés maximális időtartama a kérelem beérkezésének napjától számított negyvenöt nap.
8. Az előzetes engedély megtagadásának okai
Mugeju az alábbi esetekben tagadhatja meg az előzetes engedélyt:
a) Olyan ellátás esetén, amely nem szerepel a Nemzeti Egészségügyi Rendszer közös szolgáltatási portfóliójában.
b) Ha ésszerű mértékű a bizonyosság arra vonatkozóan, hogy a beteg egy klinikai értékelés alapján olyan kockázatnak lesz kitéve, amely nem tekinthető elfogadhatónak, figyelembe véve a kért beteg potenciális előnyének bizonyítékát határokon átnyúló egészségügyi ellátás.
c) Ha ésszerű mértékű a bizonyosság arra nézve, hogy a lakosság jelentős kockázatnak van kitéve a határokon átnyúló egészségügyi ellátás következtében.
d) Amikor az ellátást olyan egészségügyi szolgáltatónak kell nyújtania, amely súlyos és konkrét okokat vet fel a minőség és a betegbiztonság normáival és irányelveivel kapcsolatban.
e) Ha az egészségügyi ellátás az ország területén nyújtható, az egészségügyi megállapodásban meghatározott feltételek szerint, orvosilag igazolható időtartamon belül.
Madrid, 2014. február 28. - Az Általános Igazságügyi Kölcsönös Alap vezetője, Celima Gallego Alonso.
MELLÉKLET
A határokon átnyúló egészségügyi ellátások térítésének díjai
1. Az előzetes engedélyt nem igénylő egészségügyi ellátások térítési díjai