Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

A Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) a Clínica Las Condes tudományos terjesztő szerve, egy rendkívül összetett chilei magánkórház, amely a Chilei Egyetem Orvostudományi Karához kapcsolódik, és amelyet a Joint Commission International akkreditált. Ez a kéthavonta megjelenő folyóirat az összes egészségügyi szakterületen publikálja az orvosbiológiai irodalom bibliográfiai áttekintését, frissítéseket, az orvosi gyakorlatból származó klinikai tapasztalatokat, eredeti cikkeket és klinikai eseteket.

Minden szám egy központi téma köré épül fel, amelyet az orvostudomány területére szakosodott vendégszerkesztő szervez. A cikkek ezt a központi témát részletesen fejlesztik, figyelembe véve annak különböző perspektíváit, és különféle chilei és külföldi egészségügyi intézmények magasan képzett szerzői írják. Minden cikk szakértői felülvizsgálati folyamaton megy keresztül.

Az RMCLC célja, hogy első szintű frissítési példányt kínáljon az egészségügyi szakemberek számára, emellett támogató eszközt képez az alap- és posztgraduális orvostanhallgatók és minden egészségügyi karrier tanításához és tananyagaként.

Indexelve:

Kövess minket:

  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Boka osteoarthritis
  • A boka teljes műtétje
  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Boka osteoarthritis
  • Boka osteoarthritis prevalenciája
  • A boka osteoarthritis etiológiája és oatomechanikája
  • Boka osteoarthritis kezelése
  • Teljes boka ortoplasztika
  • A teljes boka artroplasztika alakulása és alapvető szempontjai
  • A szerző megoldása
  • A boka teljes műtétjének javallatai
  • Ellenjavallatok a teljes boka artroplasztikához
  • „Ideális jelölt” a teljes boka ízületi műtétre
  • Preoperatív tervezés
  • Sebészeti technika a boka hintegrájával
  • Att a varus boka osteoarthritisében
  • Att a boka valgus osteoarthritisében
  • Műtét utáni ellátás
  • Nyomkövetés
  • Eredmények
  • Következtetések
  • Bibliográfia

teljes

Az elmúlt évtized során egyre nagyobb az aggodalom a boka arthrodesis hosszú távú eredményeivel kapcsolatban, mint az ízület osteoarthritisének kezelésére, ami ismét felkeltette az érdeklődést a Total Boka Arthroplasty (TMA) iránt. Új terveket készítettek, amelyek a boka normál anatómiájának, az ízület kinematikájának reprodukálására összpontosítanak; az ínszalag stabilitása és mechanikai igazítása.

A második generációs arthroplasztikák ösztönző klinikai eredményei ígéretesek a fejlett boka osteoarthritisben szenvedő betegek számára. A bokaízület egyedi mechanikai és élettani jellemzői azonban továbbra is kihívást jelentenek. A mai napig a boka implantátum kudarcai továbbra is magasabbak, mint a többi ízület implantátumai. Bizonyos szempontból ez összefüggésben lehet azzal, hogy a sebész nem képes megfelelően helyreállítani a szalagok kritikus stabilizáló szerepét, valamint a bokaízület normál mechanikájának elégtelen reprodukciójával. A megfelelő páciensválasztás, a műtét előtti gondos tervezés, a társult rendellenességek (pl. Instabilitás, rossz mozgás és a szomszédos ízületek osteoarthritisének) megfelelő kezelése, valamint a perioperatív szövődmények minimalizálása hozzájárul a sikeres kimenetel maximalizálásához.

A boka az emberi test egyik legsérültebb ízülete, és az az ízület, amelynek porcja négyzetcentiméterenként a legtöbb biomechanikai stresszt éli. A bokát érintő osteoarthritis (OA) előfordulása azonban lényegesen alacsonyabb, mint a térd vagy a csípőé. Az osteoarthritis előfordulásakor gyakran másodlagos az ízület valamilyen traumája miatt. Ezenkívül kimutatták, hogy a fejlett tüneti osteoarthritis fizikai és szellemi fogyatékosságot okoz, és legalább egyenértékű a csípő előrehaladott osteoarthritisében szenvedőkével. Az elmúlt évtizedben a boka osteoarthritis biomechanikájának és epidemiológiájának megértése új kezelési lehetőségek kidolgozásában segített. Az 1970-es és 1980-as kudarcok ellenére a Total Boka Arthroplasty (ATT) technikáinak és implantátumainak új fejleményei jelenleg az artrodézissel versenyeznek, mint "a boka osteoarthritisének arany standardjának". Számos ATT-rendszer jelent meg a piacon, és ígéretes alternatívának bizonyult, azonban továbbra is aggodalmak és kérdések maradnak megválaszolatlanul.

A modern ATT jól kiszámítható jó és kiváló és valószínűleg jobb klinikai eredmények elérésében, mint a boka arthrodesis kínálja. Az ATT jelentősen jobb funkciót és csökkent fájdalmat kínál a betegeknek, magas elégedettségi arány mellett. A boka mozgékonyságának fenntartásával az ATT jobban megközelíti a normálisabb járási mozgást, mint az arthrodesis. Az ATT szintén megbízhatóan csökkenti a bokával szomszédos ízületek, például a subtaláris ízület stresszét. Ez minimalizálja annak esélyét, hogy a betegnek a jövőben artrózisra lesz szüksége ezekben az ízületekben. Ezen okok miatt az ATT jobb kezelési lehetőség, mint a megfelelő betegnél jelzett arthrodesis.

Az osteoarthritis boka sikeres pótlására tett kísérlet célja ez a cikk kiemelni az osteoarthritis boka sajátos változásait, valamint naprakész tájékoztatást nyújt az ATT elmúlt évben elért haladásáról. Ezért összefoglalja a szerző első tapasztalatait az ATT-vel kapcsolatban az elmúlt 18 évben.

Boka osteoarthritis

A boka osteoarthritist az ízületi porc normál szerkezetének és működésének progresszív elvesztése jellemzi, ami az ízület teljes funkcionális és anatómiai pusztulását eredményezi. Az osteoarthritisben szenvedő betegek klinikailag szenvednek izületi merevségtől, fájdalomtól, csökkent sport- és fizikai aktivitástól, a mindennapi élet korlátaitól és még munkahelyük elvesztésétől is.

Boka osteoarthritis prevalenciája

A boka osteoarthritis még kevésbé elterjedt a csípő és a térd osteoarthritiséhez képest (1). Az alcsoportok etiológiai megoszlására hivatkozva azonban a poszt-traumás etiológia sokkal magasabb a boka osteoarthritisben (65–80%) (2), mint a csípő vagy a térd osteoarthritisében (9,8%, illetve 1, 6%). Ennek a magas százalékos megoszlásnak az oka a boka osteoarthritis poszttraumás alcsoportja mellett a boka töréseinek az utóbbi évtizedekben tapasztalt magas előfordulása. A regressziós modellek kimutatták, hogy az elkövetkező évtizedekben a bokatörések nagyobb mértékű növekedését lehet regisztrálni, a jelenlegi demográfiai fejlődés és a népesség általános életkorának növekedése miatt. Ez összefügg az olyan emberek szabadidős tevékenységeinek változásával, akik egyre aktívabbak és hajlandóbbak a magas kockázatú sportok végzésére, ami tovább növelheti a boka és az alsó láb sérüléseinek számát. Ezért a boka osteoarthritisében szenvedő betegek általában fiatalabbak, mint a csípő vagy a térd osteoarthritisében szenvedők (3).

A boka osteoarthritis etiológiája és oatomechanikája

A sérülés utáni bokadegenerációhoz vezető hajlamosító tényezők és patomechanizmusok nem teljesen ismertek. Elvileg a sípcsont tengelyének, a disztális sípcsont, a malleolusok és a talus törései lehetnek a poszttraumás osteoarthritis eredete, például krónikus elmozdulás, ízületi károsodás vagy a krónikus ízületi instabilitás mintázata (4,5). Megállapították, hogy a sérülés és az osteoarthritis közötti késleltetési idő függ a törés típusától és súlyosságától, a gyógyulási folyamat szövődményeinek előfordulásától, a beteggel kapcsolatos tényezők mellett, például az életkor (6).

A különbözõ vizsgálatok eredményei közötti eltérések igazolásának lehetséges okai között szerepel az osteoarthritis radiológiai jeleinek megítélésében mutatkozó különbségek és a boka osteoarthritis különbözõ osztályozási rendszerei.

Több szerző megfigyelése, miszerint kevés vagy egyáltalán nincs összefüggés a klinikai eredmény és az osteoarthritis radiológiai jelei között (7), a boka osteoarthritisének változó meghatározásához vezethet. A kockázati tényezők jelentőségének felmérését még bonyolultabbá teszi a közöttük fellépő interakció.

Boka osteoarthritis kezelése

Az előrehaladott osteoarthritisben szenvedő boka kezelését gyakran bonyolítják a kapcsolódó problémák, mint például a lágyrész érintettsége, merevség, eltérés, degeneratív változások a subtaláris és talonavicularis ízületekben, szalagok instabilitása, deformitások és az ízület (ek) biomechanikájának változásai ). Az elszigetelt boka arthrodesis képes kezelni és megoldani a súlyos boka fájdalmat, de nem biztos, hogy kielégítően kezeli a kapcsolódó problémákat és a szomszédos ízületek folyamatban lévő változásait. Ez különösen problémás lehet a fiatal betegeknél, akiknek a várható élettartama hosszú.

Teljes boka ortoplasztika

Az ízületpótló műtétek ezen korszakában a bokapótló eljárásokkal nem sikerült elérni azt, amit más ízületeknél elértek. Egy példa, amely némileg jellemzi az eddigi "bokapótlás élményét", John Charnley brit ortopéd sebész, aki csalódottan az arthrodesis kompressziójának kudarca miatt, a csípőprotézisnek szentelte magát, és úttörő szerepet játszott az adott szakterület eljárásaiban. Évtizedekkel Charnley sikertelen kísérletei után a boka arthrodesis továbbra is a leggyakoribb eljárás a fájdalmas osteoarthritis boka kezelésére. Bár az egyoldalú boka arthrodesis elfogadható funkciót eredményezhet (feltéve, hogy a subtaláris és midtarsalis ízületek normálisak és kompenzációs mechanizmust biztosítanak), a hátrányok legalább hosszú távon jelentősek (8,9).

A teljes boka artroplasztika alakulása és alapvető szempontjai

Az elmúlt két évtizedben az ATT nagyobb elfogadásra talált a boka- és lábsebészek körében, mint értékes kezelési lehetőség az előrehaladott osteoarthritisben szenvedő betegek számára. Az ATT viszonylag rövid múltra tekint vissza a teljes térd- és csípőízület pótlásához képest. Az első generációs ATT-k többsége kétkomponensű protézis volt, két fő protézis kialakítással: kényszerített és nem korlátozott (3). A legtöbb esetben a cement rögzítését mindkét oldalon, a taláron és a sípcsonton használták. A nem kielégítő eredmények és a rendkívül magas meghibásodási arány jelentősen késleltette az új ATT-tervek kidolgozásának előrehaladását, és a boka- és lábsebészek korlátozott elfogadottsága miatt a boka arthrodesis volt az egyetlen műtéti lehetőség. Ésszerű kezelés előrehaladott boka osteoarthritisben szenvedő betegek számára.

Az első generációs ATT tervek elfogadhatatlanul magasak voltak a meghibásodási és szövődményességi arányban (10, 11). A korszerűbb protézisek középtávon ígéretes eredményeket hoztak a kifinomultabb műtéti technikák és a továbbfejlesztett kialakítás miatt (12–16). A legmodernebb kialakítások kevesebb csontreszekciót, de a szalagok stabilitását igénylik, ami nagyobb tengelyirányú forgást tesz lehetővé (12,14). A biztató eredmények azonban középtávon (12-16) továbbra is mérsékeltek a műtéti technika tökéletesítésének nehézségei és az eljárás velejárói miatt (17).

Az első generációs ATT-k kevéssé biztató eredményei egyértelműen azt sugallják, hogy csak a protézis tervezésének jelentős javításával (például a belső stabilitás javításával); a fő rögzítés megváltozása (pl. cement nélküli rögzítés és biológiai felületek használata a csontok jobb integrációja érdekében); és egy jobb anatómiai megközelítés (például a perioperatív szövődmények elkerülése érdekében, mint például a sebek gyógyulásának nehézségei vagy a fertőzés) segítené az ATT-t kezelni alternatívaként a boka előrehaladott állapotában szenvedő betegeknél. Ezért az első generációs ATT-k meghibásodásának leggyakoribb okainak alapos elemzése elengedhetetlen és elengedhetetlen volt a második generációs tervek kidolgozása szempontjából. Az öt legfontosabb második generációs ATT-pótlási tervet - az Agility, a Buechel-Pappas, a HINTEGRA, a STAR és a TNK protéziseket - közepes és biztató hosszú távú eredménnyel járó boka-osteoarthritisben szenvedő betegeknél alkalmazták (12–16,22).

Ma különféle boka kialakítások állnak rendelkezésre, amelyek két fő csoportra oszthatók: két- és háromkomponensű rendszerek (23).

A megfelelő biomechanika, valamint a gazda csont és az implantátum közötti tapadás elengedhetetlen az ATT sikeréhez. A túlzott csontreszekció akár 17 mm-rel a sípcsont oldalán, és 7 mm-re a talus oldalán az implantátum behelyezését eredményezi a puha, erezett csontokban, amelyek nem támogatták az implantátum-csont interfészt, ami terheléssel az implantátum süllyedését okozta (18 A túl kicsi vagy nem anatómiai alakú sípcsont implantátumok hajlamosak lágy erekcsontba süllyedni (19). A fennmaradó sípcsont felülete nyilvánvalóan túl gyenge volt ahhoz, hogy a protézisek terhelését elviselje. Ezért a gazda oldalon a disztális sípcsont csontintegrációját a lehető legnagyobb mértékben meg kell őrizni, minimális csontreszekcióval és a kortikális határ megőrzésével. A protézis oldalon az alkatrészeket meg kell nagyítani, hogy teljesen ellepje a subchondralis csontot, és megfelelő támogatást kapjon a kérgi határon.

A mobil meniszkusz protézis abszolút egybevágást érhet el az ízület teljes mozgástartományában, minimálisan korlátozott alkatrészekkel annak érdekében, hogy a lágy szövetek továbbra is ellenőrizzék az ízület fiziológiai mozgását. A boka ínszalagjainak megfelelő egyensúlyára van szükség ahhoz, hogy a kicserélt boka stabilitását és illeszkedését elérhesse. Az ínszalag egyensúlyhiánya fájdalmat, megnövekedett stresszt okozhat a csontimplantátum felületén, valamint fokozhatja a PE kopását és instabilitását (3,17,21). Ez magában foglalja a boka protézisében a magas belső stabilitás és az optimális terhelésátvitel szükségességét, amelyet csak a lehető anatómikus felületekkel lehet elérni (3).

A szerző megoldása

A korai boka kialakításában feltárt problémák megválaszolására a vezető szerző (Beat Hintermann) új boka protézis koncepcióként kifejlesztette a HINTEGRA boka protézist (1. ábra). A fő újítás egy anatómiailag formált tibialis komponens lapos fedőterülete volt, annak érdekében, hogy a tibialis metafízis teljes reszekciójának területét fel lehessen használni a csont támogatásához, és hogy elkerülhető legyen a protézis implantátumok alkalmazásával járó osteopenia. A talárkomponens anatómiai alakú, rövidebb sugárral a mediális oldalon. A fém alkatrészek és a PE betét közötti két interfész párhuzamos, hogy stabilitást biztosítson a koronális síkon. Míg a HINTEGRA boka kezdeti kialakítása néhány közép- és hosszú távú komponensstabilitási problémát mutatott, a javulásokat úgy sikerült elérni, hogy a talárkomponenshez csapokat és a porózus béléshez folyékony titánt adtak. Ez az új, háromkomponensű protézis minimális csontreszekciót igényel, megtartja a distalis sípcsont teljes kortikális határát, nagyobb alkatrészekkel és anatómiailag formált felületekkel rendelkezik. A disztális sípcsonthoz való szár nélküli rögzítés miatt lehetővé teszi a teljes súlycsapágy megtámasztását műtét utáni kezdetektől.