Bonyolult PANCREATIC PSEUDOCHIST

hasnyálmirigy-álciszta

JELENTÉS ÉS AZ IRODALOM ÁTTEKINTÉSE

* Sebész. Perui Egyetem, Cayetano Heredia.
Lakó 1. HNERM belgyógyászati ​​év.
** a HNCH Sebészeti Szolgálat vezetője.
Sebészeti docens az Universidad Peruana Cayetano Heredia-n.

ABSZTRAKT

Bonyolult hasnyálmirigy-pseudocystát (intracystás vérzést) mutatnak be, hét hónappal a látszólag megszűnt akut hasnyálmirigy-gyulladásos epizód után, amelyet egy belső cystogastrostomia segítségével műtéti úton ürítettek ki, nagyon jó eredménnyel.
Áttekintést végzünk ennek a patológiának a klinikai, radiológiai jellemzőiről és terápiás módszereiről, amelyek a diagnózisban egyre gyakrabban alkalmazott radiológiai vizsgálatok miatt nagyobb jelentőségre tettek szert.

Kulcsszavak: hasnyálmirigy-álciszta, hasnyálmirigy-gyulladás, cystogastrostomia.

ÖSSZEFOGLALÁS

Bonyolult hasnyálmirigy-pseudocystáról (intracystás vérzés) számoltunk be hét hónappal akut pancreatitis-roham után. Kiváló felbontással műtéti vízelvezetést (belső cystogastrostomia) hajtottak végre. Áttekintjük a hasnyálmirigy pszeudociszták klinikai, radiológiai és terápiás jellemzőit.

A hasi tomográfia, az endoszkópos retrográd pancreatográfia és az ultrahang növekvő alkalmazásával a hasnyálmirigy patológiájának diagnosztizálásában egyre több hasnyálmirigy-pszeudocisztát találnak fel.
Becslések szerint tehát az Egyesült Államokban évente körülbelül 5000 új hasnyálmirigy-pseudocystát diagnosztizálnak; Ezenkívül a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek csaknem fele pszeudocisztát fejleszt ki valamilyen betegségük során. (1)
Emiatt a belgyógyászok, a gasztroenterológusok és a sebészek valószínűleg több hasnyálmirigy-álciszta esetet találnak napi gyakorlatukban, mint általában látják; ezért fontos e patológia megfelelő kezelésének ismerete.
Bemutatjuk egy bonyolult hasnyálmirigy-pseudocystában szenvedő beteg esetét, és áttekintjük ezt a patológiát, különös tekintettel a klinikai és radiológiai jellemzőkre, valamint a meglévő terápiás módokra.

33 éves, Indiából származó férfi beteg, aki teherhajó fedélzetén érkezik Peruban; 1998. február 24-én vették fel hányinger és súlyos hasi fájdalom miatt, hirtelen jelentkeztek, a bal epigastriumban és a hypochondriumban helyezkedtek el, és a bal ágyéki területre sugároztak.
Fontos előzménye volt, hogy hasonló jellemzőkkel bíró képe volt 7 hónappal ezelőtt szülőföldjén, és 10 napig kórházban maradt. A hasi ultrahang kimutatás nélkül epehólyagot mutatott kövek, hasnyálmirigy, máj és lép nélkül; de ha az amiláz enzim jelentősen megemelkedett (a normálérték négyszerese).
Nem volt tomográfiai kontrollja. Alacsony zsírtartalmú étrend jelzésével bocsátották ki, amelyet a jelen felvételig betartott. Azóta és a szigorú diéta ellenére, amelyet betartott, a beteg kijelentette, hogy ismételt hasi fájdalmat tapasztalt, különösen a zsírfogyasztással összefüggésben.

  • Alkoholfogyasztás: Nem, vallási okokból.
  • Számítási elimináció: negatív
  • Paraziták megszüntetése: negatív
  • Dohányzás: negatív

A fizikális vizsgálat szerint T = 36,8 ° C; HR: 106x ? FR: 22x ?
Súly: 45 kg, méret: 1,65 cm
Rossz táplálkozási állapotú, kiszáradt, panaszos beteg.
Meleg, rugalmas bőr, nincs ecchymosis, nincs petechia.
TCSC: mennyiségben csökkent.
THORAX: Az MV jól áthalad az ACP-n, nincs hozzáadott zaj.
CV: ritmikus szívhangok; nincs puffadás
Has: RHA jelen van, puha, fájdalmas és fokozott hasi rezisztenciával rendelkezik a bal mesogastriumban és a hypochondriumban.
SN: nincs változás.

Kiegészítő vizsgák felvételkor: Hemogram: Leukociták: 10 800 (töltött = 1%, bazofilek = 0%, eozinofilek = 1%, szegmentált = 76%; limfociták = 14%, monociták = 8%).
Hematokrit: 40%; Trigliceridek: 67 mg/dl; Koleszterin: 113 mg/dl; HDL: 25 mg/dl; LDL: 106 mg/dl; Amiláz: 392 (VN

Hasi ultrahang: Megnövekedett hasnyálmirigy és nagy peripancreatikus halo jelenléte. Máj, lép, normál karakterű vesék.

Parenterális hidratálást, fájdalomcsillapítást és teljes pihenést jeleztek. Másnap hasi tomográfiát hajtanak végre, amelynek jelentése "a hasnyálmirigy térfogatának jelentős növekedése, a hasnyálmirigy-ascites vagy a pseudocysta.

A leírt kezelést az életfunkciók szigorú monitorozásával, a fizikális vizsgálattal, a vérkémia és a képalkotás folytatásával folytatták.

A beteg láz nélkül maradt, időnként hányinger és hasi fájdalom fokozatosan alábbhagyott.

2. segédvizsgák. nap: Amiláz: 271, Glükóz: 115
3. segédvizsgák. nap: Amiláz: 133, Glükóz: 112

A 4. Napon a fájdalom szinte teljesen alábbhagyott, az általános állapot javult, és a beteg még orálisan is tolerálta. Ultrahangos vezérlés a 4-re. napról számoltak be: "megnagyobbodott hasnyálmirigy, peripancreatikus halo jelenléte visszhangtalan területekkel, amelyeket az előző vizsgálat nem figyelt meg". 6-ig. napon a fájdalom ismét intenzitásának növekedése és folytonosabbá válik. Egy új ultrahangot hajtanak végre, amely azt jelzi: "a hasnyálmirigyet körülvevő nagy, visszhang nélküli kép, amely megfelelhet a hasnyálmirigy folyadékának vagy nekrózisának". Ugyanezen a napon a hasi tomográfia kimutatta, hogy "a hasnyálmirigy sűrűsége megnövekedett, szabálytalan kontúrok és heterogén tartalmú septate peri-pancreaticus gyűjtemény veszi körül, amely megnőtt az előző tomográfiai kontrollhoz képest" (2. ábra).


Az Orvostanács úgy dönt, hogy széles körű antibiotikum-lefedettséget és programozást kezdeményez a műtőben a fertőzött hasnyálmirigy-pszeudociszta pre- operatív diagnosztizálásával "vs" fertőzött hasított hasnyálmirigy-ascites.
Ugyanezen a napon a beteg lázcsúcsot (39 ° C) tapasztal, és belép a műtőbe.

Van egy nagy hasnyálmirigy-gyűjtemény. Tartalma felszívva 600 cm3. vér. Az álciszta okozta vaszkuláris elváltozást nem azonosítottak. Belső cystogastrostomia hasnyálmirigy-emésztő fistulával történik. Ehhez a gyűjteményhez küldtek mintákat a környező fal tenyésztésére és biopsziájára.
A beteg széles körű antibiotikum-terápiát, perifériás enterális táplálékot, oktotridot, fájdalomcsillapítókat kap, és kedvezően fejlődik. 4-ig. posztoperatív napon a beteg tolerálja az orális utat, és a belépést motiváló hasi fájdalom fokozatosan eltűnik.
A biopszia jelentése: kötőszálas szövet vaszkuláris torlódással és intersticiális vérzéssel. A gyűjtemény tartalmának kultúrája negatívnak számít.
A műtét utáni 13. napon tomográfiai kontrollt hajtanak végre, amely a hasnyálmirigy testének és farának pseudocystájának kielégítő evolúcióját mutatja, amelyet sebészileg kezeltek a gyomor felé fistulizálva. Légbuborékok vannak a belsejében, amelyek megfelelnek a műtéti fistulának. a gyomor ". (3. ábra)

A klinikai szempontból teljesen felépült beteget a műtét után 21 nappal elengedik, és visszatér hazájába, ahol későbbi tomográfiai kontrollokkal követik.

A hasnyálmirigy pseudocystái a nekrotikus anyag, a fehérjés maradványok és a rostos kapszula által bezárt enzimatikus anyagok felhalmozódása, amelyet nekrotikus szövet, granulációs szövet alkot. Nem rostos és nem hámbélés, így megkülönböztetve magát ciszta (1,2,3,4). A hasnyálmirigy-gyűjtemény falának szövettani megállapítása megerősítette a hasnyálmirigy-álciszta diagnózisát.
Az álcisztákat általában az esetek 90% -ában hasnyálmirigy-gyulladás, vagy 10% -ban traumatikus esemény előzi meg. 4 héttel az akut hasnyálmirigy-gyulladás után alakulnak ki körülbelül 15% -uknál (2,3), és sokszor előfordulhat, hogy hetekig nem észlelhetők (3).

A klinikai megjelenés változatos lehet, és gyanítani kell a hasnyálmirigy-álcisztát, ha akut hasnyálmirigy-gyulladás van, amely nem javul, és ha az amilázszint tartósan megemelkedik, annak ellenére, hogy klinikai javulást mutat; ha akut hasnyálmirigy-gyulladás képét mutatja egy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás hátterében; és végül, mint a páciensünknél, akinek a tünetei a látszólag megszűnt akut hasnyálmirigy-gyulladás korábbi epizódját követően következtek be (1,2,4,5).

A hasi ultrahangvizsgálattal a hasnyálmirigy pszeudociszták körülbelül 85% -a kimutatható (4), de legnagyobb értéke a pseudocysta evolúciójában mutatkozik meg az általa tapasztalt változások észlelésével (akárcsak a páciens esetében), vagy lehetővé teszi annak felbontásának megtekintését. (1,4). A számítógépes tomográfia nagyobb részletességet nyújt az ultrahanggal összehasonlítva, lehetővé téve a pszeudociszta atipikus helyeinek detektálását (3,4). A PCRE szintén nagyon hasznos eljárás az álciszta diagnosztizálásában (4).

Az 1970-es évek közepén végzett, ultrahang alapján végzett prospektív vizsgálatok azt mutatták, hogy a hasnyálmirigy-álciszta kezelésében nem szabad műtéti beavatkozást végrehajtani az evolúció első 6 hetében, mivel ebben az időszakban magas a spontán elválások aránya (3, 4,7,8); Másrészt ebben az intervallumban a peri-hasnyálmirigy-gyulladás általában nem kínál jól definiált rostos falat, amely képes fenntartani a műtéti cystoenterostomiához szükséges varratokat.

Különböző módszereket alkalmaztak a kezelésre, mint például a transzkután vízelvezetés, az endoszkópos stentekkel végzett transzendoszkópos vízelvezetés és a műtéti cystoenterostomia (cystogastrostomia, cystoduodenostomia és cystojejunostomy). Számos szerző egyetért abban, hogy a cystoenterostomia által végzett belső vízelvezetés az előnyös módszer, mivel magas a jó eredmények, valamint a szövődmények és a kiújulások alacsony aránya (1,3,9); A többi vízelvezetési eljárással ellentétben (3), de más szerzők a perkután vízelvezetés fontosságát emelik ki az első választásként az álciszta kezelésében (5,10). A pszeudociszta szövődmények kezelésében a műtéti kezelés továbbra is jobb a publikált sorozatok nagy részében (1,2,3,4,11).
Az álciszta szövődményei lehetnek boncolás, elzáródás, repedés, fertőzés és vérzés (1,2,3,4).

Az álciszta felfelé boncolhatja a mellhártya üregét, a mediastinumot és a nyakat; oldalirányban a léphez vagy a veséhez és lefelé a medencéig. Több intraabdominális zsigeri elzáródását okozhatja: obstruktív sárgaságot okozó közös epevezeték; antropiloros, duodenális értés hasi fájdalmat és hányást okoz; és portális vagy lépvénás portális hipertóniát termel.
A pszeudociszta repedése a leggyakoribb szövődmény, és átterjedhet a hashártyára vagy más hasi szervre is. Az álciszták spontán vagy iatrogén módon is megfertőződhetnek (a PCRE másodlagos). Ez magában foglalhatja a tályogképződéshez vezetést.

Egy másik komplikáció az intracisztás vérzés lehet, amelyet egyesek az egyetlen igazi sürgősségi esetnek tekintenek a hasnyálmirigy-pseudocystában (1,2). Enzimatikus mechanizmusok révén a pseudocysta a hasnyálmirigy területén bármilyen eret erodál; gyakoribbak a lépartéria elváltozásai, majd a gasztroduodenális, majd ennek következtében pseudoaneurysma alakul ki (1,2,3,4).
A nagy hasi fájdalom kialakulása és/vagy a pulzáló tömeg jelenléte néha morgással jár a sudocystát diagnosztizáló betegben gyakorlatilag patognomonikus; az első jellemző a betegünk esete.

A terápia magában foglalja az érintett ér embolizációját, de a műtét hagyományos terápia, amely magában foglalja az érintett erek lekötését vagy a későbbi cystoenterostomiával történő összenyomást (4,12,13). Betegünknél egy fontos érintett ér nem volt azonosítható a megfelelő ligálás elvégzéséhez; mert valószínűleg a sérült ereket az álciszta összenyomta.

1.- NYHUS LM, BAKER RJ, FISCHER JE, Sebészet elsajátítása. 3. kiadás. 2. köt. Little Brown and Company 1997; 1224-32.

2.- HARRISON, a belgyógyászat alapelvei. 14-én. kiadás. Interamericana Mc. GrawHill. 1998; 1753-56.

3.- HAAGAR JR, számítógépes tomográfia és mágneses rezonancia képalkotás. Diagnózis a teljes testkép alapján. 3. Kiadás. 2. kötet Mosby. tizenkilenc kilencvenhat; 1034-54.

4.- BOCKUS, gatroenterológia. 4. kiadás. 1985; 4145-58.

5.- GUSNASTEV V, PITCHUMONI CS. Hasnyálmirigy álciszta. Gasztroenterológus 1996; 33-43.

6.- SIEGELMAN SS, Ctof folyadékgyűjtemények hasnyálmirigy-gyulladással társítva. Am J Radiol 1980; 134: 1121-28.

7.- BRADLEY EL, A fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis kezelése nyílt vízelvezetéssel. Ann Surg 1987; 206: 542-50.

8.- BRADLEY EL, CLEMENS JL, GONZALES AC, A hasnyálmirigy álciszta természettörténete. A vezetés egységes fogalma. Ann J Surg 1979; 137: 135-140.

9.- SPIVAK H, GALLOWAR JR, AMERSON JR et. A hasnyálmirigy álciszta kezelése. J Ann Coll Surg 1978; 186 (5): 507 ? 511.

10.- FAINSTEN G. A hasnyálmirigy pseudocystájának perkután külső elvezetése. Diplomamunka San Rão Brasco ? 1997.

11.- PAVLOVSKN M, PEREJASLOU A, CHOOKLIN S, A pancreas pseudocysták jelenlegi kezelése. Hepatogastroenterology 1998; 45 (21): 846 ? 48

12.- CAVA V, VALELIOSL L, GUARVAN A, A hasnyálmirigy-álciszták vérzésének kezelése: esetjelentés Hepatogastroentorology 1996; 43 (7): 278-81.