Pyocholecysta és posztoperatív antibiotikus kezelés: javallat vagy hagyomány?

Colombian Journal of Surgery, vol. 32. sz. 2017. 1

Kolumbiai Sebészeti Egyesület

Recepció: 2016. szeptember 05

Jóváhagyás: 2017. január 25

Összegzés: Cél. Megismerni a szövődményes akut cholecystitisben szenvedő betegeknél a műtéti fertőzés kialakulása és a posztoperatív antibiotikum-kezelés időtartama közötti összefüggést egy tercier kórház általános sebészeti szolgáltatásában.

Anyagok és metódusok . Retrospektív keresztmetszeti vizsgálatot végeztek 91 pácienssel, akik sürgősen kolecisztektómiát szenvedtek az ESE-s Santa Clara Kórházban, és akinek komplikált akut kolecisztitisa volt, amelyet a műtéti eredmények így határoztak meg: pyocolecysta, gangrenous cholecystitis, perforált cholecystitis vagy vezikuláris plastron. Leírták az antibiotikum-kezelés idejét és a műtéti fertőzés előfordulását legalább 30 napos posztoperatív követés után.

Eredmények . 91 beteget, 44 férfit és 47 nőt, átlagéletkoruk 57 év, akinek sürgős kolecisztektómiát hajtottak végre a leírt jellemzőkkel. Intravénás antibiotikumokat kaptak átlagosan 4,5 napig. A leggyakrabban alkalmazott antibiotikum az ampicillin-szulbaktám volt. Legalább 30 napos posztoperatív követés után 6 (6,6%) esetet diagnosztizáltak műtéti hely fertőzéssel, négy felületes és kettő szerv- vagy térkompromisszummal. A műtéti területen nem volt mély fertőzés. Az összes műtéti hely fertőzésben szenvedő beteg posztoperatív antibiotikum-kezelést kapott átlagosan 3,6 napig. Ezek a megállapítások nem utalnak arra, hogy a posztoperatív antibiotikum-kezelés megakadályozza ennek a fertőzésnek a megjelenését komplikált akut kolecisztitiszben szenvedő betegeknél.

Következtetés. Ez a tanulmány azt sugallja, hogy a pyocholecysta, a gangrenous cholecystitis, a perforált cholecystitis vagy a vezikuláris plastron műtéti eredményei önmagukban nem jelzik a posztoperatív antibiotikum-kezelés fenntartását azzal a céllal, hogy megakadályozzák a fertőzés megjelenését az operációs helyen. Prospektív randomizált vizsgálatokra van szükség az erősebb következtetések levonásához.

Kulcsszavak: epehólyag, akut kolecisztitisz, fertőzés, mikrobiológia, antibiotikum-profilaxis, terápia.

Kivonat: Objektív. Összefüggés megállapítása a szövődményes akut kolecisztitiszben szenvedő betegek műtéti fertőzésének kialakulása és a posztoperatív antibiotikus kezelés időtartama között egy tercier szintű általános kórház műtéti szolgálatában.

Anyai és módszerek. Retrospektív transzverzális vizsgálat 91 betegen, 44 férfiban és 47 nőben, 57 éves átlagéletkor mellett, sürgősségi kolecisztektómián esett át a kolumbiai Bogotá, Santa Clara kórházban, komplikált akut kolecisztitisz (epehólyag-empiéma, gangrenos kolecisztitisz, perforált kolecisztitisz vagy gyulladásos tömeg) miatt. Intravénás antibiotikumokat kaptak átlagosan 4,5 napig. Az ampicillin-szulbaktám volt a leggyakrabban alkalmazott antibiotikum. Vizsgáltuk az antibiotikum-kezelés hosszát és a műtéti fertőzés előfordulását legalább 30 napos posztoperatív követés után.

Eredmények. Hat betegnél (6,6%) alakult ki műtéti fertőzés, négy felületes és kettőn szerv-tér. Mind a hat átlagosan 3,6 napig kapott antibiotikum-kezelést.

Következtetés. Ezek a megállapítások nem utalnak arra, hogy a posztoperatív antibiotikum-kezelés megakadályozhatja a műtéti fertőzés kialakulását komplikált akut kolecisztitiszben szenvedő betegeknél, és hogy az epehólyag-empiéma, gangrenos kolecisztitisz, perforált kolecisztisz vagy aere per se gyulladásos tünetek műtéti eredményei az antibiotikum-kezelés fenntartására a műtéti hely fertőzésének megelőzése. Szükségesnek tűnik randomizált prospektív vizsgálatok elvégzése a szilárd következtetések levonása érdekében.

Kulcsszavak: epehólyag, epehólyag-gyulladás, akut, fertőzés, Mikrobiológia, antibiotikum-profilaxis, terápiás szerek.

Az antibiotikus kezelés megkezdése az akut kolecisztitisz műtéti tervével egyidejűleg számos műtéti szolgáltatásban bevett gyakorlat, a tudományos szakirodalomban rendelkezésre álló klinikai irányelveknek megfelelően. Azonban a 3. entitás patofiziológiájának ismeretében és annak figyelembevételével, hogy a műtét felszámolja a 4, 5 fertőző fókuszt, miután a kolecisztektómiát elvégezték, a posztoperatív antibiotikus kezelés ideje vita tárgyát képezi, és néhány korábbi tanulmányban ezt feltárták A téma azon a feltevésen alapul, hogy a rövid antibiotikum-kúrák ugyanolyan hatékonyak lehetnek, mint a hosszabb ciklusok a fertőzés megelőzésében a műtéti helyen, és még azt is fontolóra vették, hogy szükség van-e antibiotikum beadására az akut kolecisztitisz műtétjén kívül 6, 7, 8, 9, 10 .

A lényeg azért lényeges, mert az antibiotikumok felesleges beadása nagyobb baktériumrezisztenciához, hosszabb kórházi tartózkodáshoz és magasabb költségekhez vezet 2. Ebben a munkában az akut kolecisztitiszben szenvedő betegek egy bizonyos csoportját vizsgálják, akiknél pyocholecysta, gangrenous cholecystitis, plastron vagy perforáció mutatható ki, és áttekintik az alkalmazott antibiotikumok posztoperatív ütemtervét és az operációs hely fertőzésének előfordulását 30 nap után a posztoperatív nyomon követés.

Anyagok és metódusok

Retrospektív keresztmetszeti vizsgálatot végeztek az E.S.E. Santa Clara Kórház általános sebészeti szolgálatában, Bogotában, egy tercier ellátási kórházban.

Azokat a betegeket, akiket 2008 és 2014 között sürgősen cholecystectomián estek át, akut cholecystitis műtét előtti diagnózisával, akiket a tünetek megjelenésének első 72 órájában műtöttek, és akiknél az illetékes sebész pyocolecystát, gangrenous cholecystitist, plasztronot diagnosztizáltak műtéti leletként vezikuláris vagy perforált kolecisztitisz.

Kizárták azokat, akiknél a teljes kórelőzmény hiánya vagy az elégtelen nyomon követés (kevesebb, mint 30 nappal a műtét után) nem tették lehetővé a teljes információk rögzítését.

Valamennyi beteget legalább a posztoperatív időszak 30. napjáig követték nyomon, és a műtéti terület fertőzését a kezelő sebész klinikailag diagnosztizálta a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központ (CDC) és a Fertőző Betegségek Társaságának ajánlásai szerint. Amerika (IDSA) 1, 2 .

A betegek kiválasztása érdekében áttekintették a szolgálat műtéti statisztikáit, ahol rögzítették az összes elvégzett eljárást, majd később átnézték a kórlapokat, és igyekeztek összegyűjteni a szükséges információkat az erre a célra tervezett és jóváhagyott adatgyűjtő eszközzel összhangban. .

112 olyan beteget választottak ki, akik megfeleltek a keresési kritériumoknak, ebből 21-et kizártak, mert a vizsgálathoz szükséges összes adatot nem vezették be a klinikai anamnézisbe, vagy mert nem érték el a posztoperatív időszak minimum 30 napos követését. Végül 91 esetet elemeztünk a központi tendencia és diszperzió statisztikai mérőszámaival.

Ezt a tanulmányt a helyi kutatási etikai bizottság értékelte és hagyta jóvá.

91 beteg vett részt, 44 férfi és 47 nő, átlagéletkoruk 57 év. A műtéti út 61 esetben (67%) volt laparoszkópos, 15-ben (16,5%) laparoszkóposból nyitottá változott, és 15-től kezdve nyitott (16,5%). Ezeket a jellemzőket, valamint az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) 11 érzéstelenítési kockázati pontszámát az 1. táblázat, a műtéti eredményeket pedig a 2. táblázat mutatja. A leletek összesített száma meghaladja a mintaét, mert több esetben a sebész több megállapítást is leírtak ugyanabban a betegben. A leggyakoribb kombináció a pyocholecyst és a plastron volt, 33 esetben.

antibiotikus


Az antibiotikum-kezelés időtartamát az illetékes sebész határozta meg, a beteg alakulása és kritériumai szerint. 5 (5,5%) esetben az antibiotikum alkalmazását azonnal megszakították a műtét után, 87 esetben (95,6%) pedig folytatták. A leggyakrabban alkalmazott antibiotikum az ampicillin-szulbaktám volt, az átlagos kezelési idő 4,5 nap volt, 1-10 napos tartományban.

A műtét helyén 6 fertőzéses esetet tapasztaltak, 4 felületes és 2 esetben szerv- vagy térkompromisszumot; nem mutattak be mélyet. Minden beteg, akinél ez a fertőzés kialakult, posztoperatív antibiotikum-terápiában részesült (3. táblázat).


Az antibiotikum-kezelés ideje és a műtéti terület fertőzése közötti esetleges összefüggés értékelésekor azt találták, hogy ha nem volt fertőzés, az antibiotikum-kezelés átlagos időtartama valamivel hosszabb volt (4,29 ± 2,72 nap), mint amikor igen. (3,67 ± 2,34 nap), de a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns (p = 0,526).

Annak ellenére, hogy a lithiasos epeúti betegség esetén dokumentálták az epében lévő baktériumok jelenlétét, a klinikai-bakteriológiai összefüggés gyenge 12 és az antibiotikus profilaxis előnye a műtéti hely fertőzésének megelőzésében, legalábbis választható esetben kolecisztektómia, sokat tárgyalt 13 .

Másrészt a sürgősen operált akut kolecisztitisz klinikai összefüggésében a Tokyo 1 irányelvek a tanulmányban említett műtéti eredményeket tartalmazzák a II. Fokú kolecisztitisz egyik kritériumaként. Amikor ezek a megállapítások szervi elégtelenségben szenvedő betegeknél vagy általában tartós szisztémás gyulladásos reakciókban fordulnak elő, az antibiotikum-kezelés posztoperatív fenntartása javallt, és annak szuszpenzióját csak akkor veszik figyelembe, ha a reakciót modulálják. .

A műtéti eredményektől függetlenül azonban meg kell vitatni az antibiotikum-terápia idejét azoknál a betegeknél, akiknél nincs szisztémás gyulladásos reakció, vagy amikor a fertőző fókusz műtéti felszámolása után eltűnik. a műtét klinikai gyakorlatában.

Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a fertőző fókusz felszámolása az alapja az intraabdominális fertőzés szabályozásának, és ha ez a feltétel teljesül, a rövidebb és rövidebb antibiotikum-kúrák elegendőek és hatékonyak 6, 7, 8, 9, 10 .

Ebben a munkában azt javasolták, hogy értékeljék át a posztoperatív antibiotikum-kezelés szükségességét és időtartamát olyan szövődményes akut cholecystitisben szenvedő betegeknél, amelyeket kifejezetten műtéti leletek határoznak meg, és akiknek jó klinikai reakciója van a fertőző fókusz műtéti felszámolására, tekintve, hogy ez a magatartás nem további kockázatot jelent a műtéti hely fertőzésének kialakulásához.

További klinikai vizsgálatokra van szükség a végleges következtetések levonásához.

1. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H és mtsai. Új diagnosztikai kritériumok és az akut cholecystitis súlyosságának értékelése a felülvizsgált tokiói irányelvekben. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012; 19: 578-85.

2. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Iránymutatás a műtéti fertőzés megelőzéséhez, 1999. Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok (CDC) Kórházi fertőzésellenőrzési gyakorlatok tanácsadó bizottsága. Am J fertőzésszabályozás. 1999; 27: 97-132.

3. Angarita FA, Acuña SA, Jiménez C, Garay J, Gómez D, Domínguez LC és mtsai. Akut meszes kolecisztitisz. Universitas Médica. 2010; 51: 301-19.

4. Elwood DR. Kolecisztitisz. Surg Clin North Am. 2008; 88: 1241-52.

5. Strasberg SM. Akut kalkuláris kolecisztitisz. N Engl J Med. 2008; 358: 2804-11.

6. Lau WY, Yuen WK, Chu KW, Chong KK, Li AK. Korai kolecisztektómiával kezelt akut kolecisztitisz szisztémás antibiotikum-kezelési módjai. Aust N Z J Surg. 1990; 60: 539-43.

7. Rodríguez-Sanjuán JC, Casella G, Antolín F, Castillo F, Fernández-Santiago R, Riaño M és mtsai. Meddig van szükség az antibiotikum-terápiára az akut kolecisztitisz sürgős kolecisztektómiája után. J Gastrointest Surg. 2013; 17: 1947-52.

8. Kune GA, Burdon JG. Szükség van-e antibiotikumokra akut kolecisztitisz esetén? Med J Aust. 1975; 2: 627-30.

9. Maze H, Mizrahi I, Dior U, Simanosysky N, Shapiro M, Freund HR és mtsai. Antibiotikumok szerepe enyhe akut calcularis cholecystitisben: prospektív radomizált kontrollált vizsgálat. Világ J Surg. 2012; 36: 1750-9.

10. Fuks D, Cossé C, Regimbeau JM. Antibiotikum terápia akut kalkuláris kolecisztitisz esetén. J Visc Surg. 2013; 150: 3-8.

11. Kis JP. Az ASA osztályozásának következetessége. Érzéstelenítés. 1995; 50: 658-59.

12. Dangelo W, Herfarth A, Arnica G. Akut kolecisztitisz. Bakteriológiai, klinikai és kóros összefüggés. Northeast Medical Journal. 2009; 2. A konzultáció időpontja: 2016. szeptember 1. Elérhető: http://www.med.unne.edu.ar/fisiologia/revista4/colecistitis_aguda.pdf.

13. Claros N, Manterola C, Vial M, Sanhueza A. Az antibiotikus profilaxis hatékonysága az elektív laparoszkópos kolecisztektómia során: szisztematikus szakirodalmi áttekintés. Rev Chil Cir. 2007; 59: 353-9. A konzultáció időpontja: 2016. szeptember 1. Elérhető: http://www.scielo.cl/scielo.php.

14. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, báró EJ és mtsai. Bonyolult intraabdominális fertőzés diagnosztizálása és kezelése felnőtteknél és gyermekeknél: Iránymutatások a Surgical Infection Society-től és az amerikai Infectious Diseases Society-től Sebészeti fertőzés (Larchmt). 2010; 11: 79-109.

15. Gomi H, Solomkin JS, Takada T, Straberg SM, Pitt HA, Yoshida M és mtsai. TG13 antimikrobiális terápia akut cholangitis és cholecystitis esetén. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013; 20: 60-70.

Levelezés: Helena Facundo-Navia, MD, Bogotá, DC, Kolumbia, e-mail: [email protected]

Idézd: Facundo H, Trujillo-Vidal JH. Pyocholecysta és posztoperatív antibiotikus kezelés: javallat vagy hagyomány? Rev Colomb Cir. 2017; 32: 22-25.