M. BEJARANO, MD; EC. Dr. SOLORZA; J.A. HERRERA, MD, SCC; R. VASQUEZ, MD.

choleccistitis

Kulcsszavak: Kolecisztitisz gyermekeknél, SalmoneJIa okozta kolecisztitisz, kolecisztektómia gyermekeknél.

A gyermekkori kolecisztitisz jellemzői hasonlóak a felnőttekéhez; Emiatt a diagnózis elérésének első fontos követelménye, hogy mindig szem előtt kell tartani, hogy a kolecisztitis gyermekkorban is előfordulhat. Bemutatják annak az óvodás betegnek az esetét, akinek akut kolecisztitist diagnosztizáltak.

Áttekintjük a gyermekkori kolecisztitiszről szóló szakirodalmat és a „Salmonella tiphy” etiológiai ágensként betöltött szerepét, és meghatározzuk a klinikai megjelenést. diagnosztikai vizsgálatok és kezelés.

Bevezetés

A kolecisztitisz nem gyakori a gyermekkori szerkesztõ betegek körében, de nem tekinthetõ ritka betegségnek köztük sem. Bizonyos bizonyítékok vannak arra, hogy a kolecisztitisz előfordulása a fiatalokban növekszik, és ennek a nyilvánvaló incidencia-növekedésnek oka lehet a diagnosztikai kapacitás javulása, valamint a fiatal betegek tanulmányozására való hajlam (1, 2).

A gyermekkori kolecisztitisz általában ugyanazokkal a tipikus klinikai jellemzőkkel rendelkezik, mint a felnőttkori kolecisztitisz. Ezért a helyes diagnózis elérésének első fontos követelménye, hogy mindig szem előtt kell tartani, hogy a kolecisztitisz valójában gyermekgyógyászati ​​betegeknél is előfordul.

1 eset ismertetése

5 éves Popayán városbeli óvodás női beteg, aki először kereste fel a San José Egyetemi Kórházat, 08-29-95 között, 3 napos evolúcióban jelentkező, kóros hasi fájdalmak miatt, amelyek a bal felső negyedben kezdődtek. majd generalizált, láz kíséretében, amely fájdalomcsillapítókkal és lázcsillapítókkal (aszpirin, diklofenak) csillapodott; ezenkívül az étel hányása és néha az epe megjelenése. Trimetoprim-szulfametoxazolt kapott, tünetei nem javultak. 3 héttel ezelőtt önkorlátozott hasmenésről is beszámolt, és coluria volt. A visszatérő pharyngotonsillitis és vírusos hepatitis személyes története 1 hónappal korábban.

Fizikai vizsga: Riadó, ingerlékeny, félelmetes. Súly: 16 kg; FC:

108x '; FR: 32x '; T: 37 ° C. Anictericus, nedves rózsaszínű kötőhártya, puha, nyomható has, tömeg nélkül, tapintható májjal, pozitív perisztaltikával, negatív Blumberg.

Kezdeti diagnosztika: A) Ételintolerancia. B) Bélelzáródás. C) Akut vakbélgyulladás. D) Vírusos hepatitis felbontásban.

Kezelés: Semmi szájon át (NVO); intravénás folyadékok (LEV), 1500 ml/m2/nap.

A beteget tanulmányozás céljából kórházba helyezik.

A befogadás után 8 órával a fájdalom a jobb felső negyedben helyezkedik el, és intenzitása növekszik a kólika jellemzőivel együtt; hányinger és epehányás továbbra is fennáll. Fizikális vizsgálat során a beteg allergiás, mohamedán helyzetben, puha has, tapintható máj margó 3 cm-rel a jobb parti margó alatt; tömeg a jobb felső negyedben pozitív Murphy, negatív Blumberg értékkel.

Diagnózis: 1) Lítiás kolecisztitisz. 2) Hidrokoleciszt. 3) Pyocolecysta. 4) Epeúti ascariasis.

Kezelés: Nasogastricus cső (NGS) vízelvezetéshez, meperidin (1 mg/kg/adag).

Másnap reggel lázas. A máj és az epevezetékek ultrahangja azt mutatta, hogy az epehólyag echogén epe elnyúlik; becsapódott kő az epehólyag nyakában, a normál kaliberű epevezetékben, a hasnyálmirigyben és a normális érrendszerben.

Laboratórium: Hemoglobin 11,8%; hematokrit 35,6%; leukociták 9 500 sejt; neutrofilek 63%; limfociták 27%; protrombin idő II/I 2 másodperc; parciális tromboplasztin idő 33/35 másodperc; hemoklasifikáció, A pozitív; összes bilirubin 0,4 mg%; közvetlen bilirubin 0,2 mg%; lúgos foszfatáz 180 mg%.

Diagnózis: Salmonella kolecisztitisz vs. Cholelithiasis (hemolitikus anaemia miatt).

Új vizsgák: Vérkultúrák és lázas antigének.

Recept: Antibiotikum terápia (ampicillin).

Huszonnégy órával a felvétel után műtétre vitték, ahol a megállapítások: kitágult epehólyag, megvastagodott falak, duzzadt, fibrotikus, nem magzati gennyes epefolyadék-tartalommal, kövek nélkül. Jobb subcostalis keresztirányú minilaparotomiás bemetszést végeztünk; epehólyag-szúrás, folyadékürítés és mintagyűjtés tenyésztés céljából; fundocisztás kolecisztektómia; az epehólyagágy peritonizációja, a Latex No. 10 az epehólyag ágyába folyik, és a hasfal síkokkal lezárul. Körülbelül 200 ml vérzés. Komplikációk nélkül.

Kezelés: Semmi szájon át, SNG, LEVa 2000 rnL/m-2/nap; cephradin (60 mg/kg/nap); gentamicin (5 mg/kg/nap); tramadol (1 mg/kg/adag).

Normális posztoperatív kúra, de a Salmonella sosepcha miatt úgy döntöttek, hogy a cephradint ampicillinre cserélik.

Laboratórium: Vezikuláris folyadék gramm: mérsékelt mennyiségű leukocita, baccharia nem figyelhető meg. Vezikuláris folyadéktenyészet: Enterobacter sakaskii; vérkultúrák 48 óra múlva: negatív; székletkultúra: Escherichia coli; lázas antigének; tífusz O negatív; tífusz H pozitív 1: 160 hígítások; paratyphoid A negatív; paratyphoid B negatív; Brucella abortus negatív; Proteus OXI9 pozitív 1:80 hígítások.

Mikroszkópos kóros jelentés: Epehólyag azonosítva; nyálkahártya nem figyelhető meg, a fal hipertrófiás. Jelentős vérzés és túlnyomórészt Iinfoplasmacyticus gyulladásos infiltrátum fordul elő, amely még a szerosát is magában foglalja. Diagnózis: Epehólyag-kolecisztektómia- biopszia: Krónikus és akut hemorrhagiás kolecisztitisz.

07-09-95-én jelent meg. A gyermeksebészeti és a gyermeki fertőző betegségek ambuláns kontrollja normális volt.

Szakirodalmi áttekintés

Az epehólyagbetegség első gyermekkorban feljegyzett esetét Joseph Gibsonnak tulajdonítják, aki 1722-ben egy 12 éves fiút gondozott, akinek hasi fájdalmai, láza, hányása, sárgasága volt, és a jobb felső negyedében tapintható tömeg volt. A beteg több hónap múlva meghalt, és boncoláskor kövekkel, valamint a közös epevezetékben kitágult epehólyagot figyeltek meg. 1928-ban Potter áttekintette az orvosi irodalmat 1722 és 1927 között, és 228 esetet gyűjtött össze; 10 évvel később ő maga összesen 432 esetet állított össze, elsőként ragaszkodva ahhoz, hogy a gyermekek epehólyag-megbetegedései "semmiképp sem ritkák"; kijelentette, hogy a legtöbb esetben a gyermek tünetei megegyeznek a felnőttekével, ezért nem volt nehéz helyesen megállapítani a kolecisztitisz diagnózisát, ha azt a differenciáldiagnózisok közé sorolták (1, 3).

Etiopatogenezis

A legtöbb esetben a gyermekkori kolecisztitis egy vagy több hajlamosító tényezővel jár. Az epehólyag elsődleges fertőzésével járó ritka betegek kivételével úgy tűnik, hogy az akut kolecisztitisz kialakulása akut pangást vagy elzáródást igényel. Súlyos szisztémás fertőzések, felső légúti fertőzések, ismeretlen okú gasztroenteritis, kiszáradás, trauma, kiterjedt harmadik fokú égési sérülések, érzéstelenítés vagy műtét, vagy egy kő ütődése a cisztás csatornában a cisztás csatorna akut dilatációjához vezethet. Glenn és Hill azt állította, hogy néhány főbb betegség, például fertőzés, lázzal és kiszáradással járt, ami viszont epehólyaghoz vezetett, amely kolecisztitishez vezetett (1, 3-7).

Veleszületett rendellenességeket vagy fejlődési rendellenességeket, mint például az epevezeték szűkületét és az epevezeték gyakori cisztáját, krónikus hemolízist és elhízást elfogadták hajlamosító tényezőként; ezek az antibiotikumok előtti korszakban ma fontosabbnak tűnnek, mint a bakteriális fertőzések. Több szerző kijelentette, hogy gyermekkorban a hemolitikus vérszegénység az epekövek leggyakoribb oka. Az a bizonyíték, hogy a fertőzés csak másodlagos, és nem elsődleges szerepet játszik az akut lithiasos kolecisztitiszben, a baktériumtenyésztés eredményein alapul: a betegek csak 50% -ában lehet izolálni a baktériumokat az epétől az akut betegségroham során, de egy hét múlva, a tenyészet pozitív a betegek 90% -ában (1, 4-7).

Az alithiasos kolecisztitist minden korcsoportban leírták, de gyakoribb csecsemőknél és kisgyermekeknél. Az ókori irodalom hangsúlyozta az epehólyag elsődleges fertőzésének fontosságát, mint a gyermekkori kolecisztitisz fő okát. A szalmonella, különösen az S. tiphy, a mikroorganizmusok leggyakoribb csoportja volt, amely akut lítiás kolecisztitist eredményezett, általában hematogén disszeminációs mechanizmusok révén. További baktériumok, amelyek ezt a betegséget kiválthatják, a hetahemolitikus Streptococcus és a Staphylococcus aureus voltak. Az akut alithiasos cholecystitist a skarlát ritka szövődményeként is leírták. Újabb munkák igazolták az epehólyag-fertőzés eseteit, mint a leptospirosis és a paraziták megnyilvánulását (1, 3, 6,8-10).

A kolelitiazt, annak ellenére, hogy ritka a gyermekgyógyászati ​​betegek körében, jelenleg az akut és krónikus kolecisztitisz legfontosabb okát tartják, és az epeköveket a gyermekek 57-93% -ában találták meg. Csecsemőknél és kisgyermekeknél a pigmentált kövek vannak túlsúlyban, míg serdülőknél a tiszta vagy kevert koleszterin kövek gyakoribbak. A koleszterin kövek képződésének alapvető rendellenessége a kóros ("litogén") epe szekréciójában áll, amely túltelített koleszterinnel, amely az epesók és foszfolipidek koncentrációjához viszonyítva viszonylag több. A koleszterin kicsapódásának kis magjain, esetleg kalcium-bilirubináton, mikrokristályok képződnek, amelyek fokozatosan növekednek, amíg mikroszkóposan látható köveket képeznek az epehólyagban (l, 2,4,5, 7,11,12).

A klinikai megnyilvánulások megjelenéséhez vezető események sorrendje nem pontosan ismert, de néhány lehetséges mechanizmust javasoltak: a visszatartott epe közvetlen toxikus hatása, a megnövekedett intraluminális nyomás miatti vaszkuláris kompresszió és másodlagos bakteriális fertőzések. Állatkísérletek kimutatták, hogy a cisztás elzáródása akut kolecisztitishez vezet, mivel az epehólyag megtartja és koncentrált epe elfoglalja. Amikor a cisztás csatorna elzáródása üres epehólyagban fordul elő, vagy ha az epehólyag sóoldattal tágul, akut betegség nem fordul elő (1, 4, 7).

Tünettan

A hasi fájdalom a leggyakoribb tünet az akut roham során, amelyet általában hányinger és hányás kísér. A fájdalom jellemzően súlyos, gyors intenzitású1? növekvő entitás, és lehet folyamatos vagy szakaszos (kólika típusú), amely általában az elején rosszul helyezkedik el, de később az epigastriumban helyezkedik el, mielőtt a jobb felső negyed felé haladna; azonban néha a periumbilicalis területen helyezkedik el, vagy diffúz és nehezen lokalizálható, vagy a beteg csak hátul érzékeli (1, 4-7).

A fájdalom megjelenése után általában étvágytalanság és hányás jelentkezik (4-7). Az akut roham során általában sárgaság és sötét vizelet jelentkezik, de a láz általában nem kiemelkedő megnyilvánulás, és a hidegrázás ritka. Krónikus kolecisztitiszben szenvedő betegeknél az elmúlt hónapokban általában hasonló jellemzőkkel járó akut epizódok vagy a zsírok intoleranciája szerepel a kórelőzményben. Meg kell jegyezni, hogy gyermekeknél a támadások mindig több évvel a diagnózis felállítása előtt jelentek meg (1, 4).

Ha nincsenek szövődmények, a láz ritkán haladja meg a 38,6 ° C-ot. A leggyakoribb fizikai lelet a hasi érzékenység, általában a jobb felső negyedben található. Lokalizált peritonealis reakció található, a visszalépés a jobb subcostalis területen. Murphy jele hasznos lehet a diagnózis felállításában. A klinikai tünetek változóak és a már meglévő gyulladás mértékétől függenek. A visszapattanás vagy a B1umberg jel és az általános fájdalom jelzi a progresszív gyulladásos folyamat létét. A máj kissé megnagyobbodhat és fájdalmas lehet. A gyermekek hozzávetőlegesen 33% -a tapintható hasi tömeget mutat, amely megfelel a gyulladásos folyamat által rögzített dilatált epehólyagnak vagy a bél egy részének és az omentumnak (1, 4-7).

A betegek 20% -ának sárgasága van, ennek oka általában nem ugyanaz a gyermekeknél, mint a felnőtteknél. A közös epevezetékbe ágyazott kövek a leggyakoribb mechanizmusok a sárgaság előidézésére, amely a kolecisztitist kíséri felnőtteknél; fordítva, a sárgaságban és kolecisztitiszben szenvedő gyermekek kevesebb mint felének van choledocholithiasis, és többségüknél epeutak elzáródása jelentkezik a környező struktúrák gyulladásának és ödémájának következtében, és esetleg megnagyobbodott mesenterialis csomópontok, amelyek összenyomják az epefát (1,6).

Orvosok: Mónica Bejarano e, az általános sebészet R-IV; Carmen E. Solorza, a gyermekgyógyászat R-IV; Jorge A. Herrera, a Sebészeti Tudományok Tanszékének általános oktató sebésze; Rodrigo Vásquez de K., a gyermekgyógyászati ​​szolgálat vezetője, San José Egyetemi Kórház, Universidad del Cauca, Popayán, Kolumbia.