"Ciro Redondo" Általános Kórház. Sagebrush

kezelés

Diffúz euthyroid golyva: 100 éves kezelés

ABSZTRAKT

DeCS leírók: GOITER/etiológia; GOITER/terápia; PÉRKHORMONOK/terápiás alkalmazás.

Definíció, etiológia és patogenezis

A patogenezisét tekintve a leghagyományosabb elmélet szerint a golyva számos olyan tényezőre adott kompenzációs választ jelent, amelyek így vagy úgy befolyásolják a pajzsmirigyhormonok (HT) termelésének hatékonyságát, ami a plazma csökkenését okozná. az agyalapi mirigy visszacsatolási mechanizmusának szintje és aktiválása a tirotropin (TSH) hiperszekréciójával, vagy esetleg a tirociták iránti érzékenység növekedésével, ami növeli a hormonszintetizáló aktivitást, és emellett megnöveli a mirigy térfogatát.; euthyroidos, de struccos beteget eredményez.

Ezen alanyok közül sokban lehetetlen bizonyítani egy külső goitrogén faktor jelenlétét, ezért az McGir és Hutchinson és mindenekelőtt azért Stanbury 1955-ben feltételezték, hogy belső, valószínűleg veleszületett okok felelősek a golyváért. 2-8

Úgy gondolják, hogy a BDE autoimmun oka azoknál a betegeknél van, akiknél más immunológiai jelenségek egyidejűek, és akiknél a golyva műtét után visszatér. Az elméletet alátámasztó tanulmányok száma kevés, és bővítése szükséges. 9.10

Az 1980-as években Drexhage és mások és McMullan leírta a pajzsmirigy növekedését serkentő immunglobulin (IgG) jelenlétét a Graves-kórban szenvedő betegeknél és Hashimoto, nagy golyvákkal és néhány BDE-ben szenvedő betegnél. 11 Legutóbb Davies mások pedig arról számoltak be, hogy a sporadikus golyvával küzdő betegek 64% -ában találtak rá. Úgy tűnik, hogy ezek az immunglobulinok nem hatnak az adenil-cikláz mechanizmusa révén, és nem kötődnek specifikusan a TSH receptorhoz. 13.

A pajzsmirigasejtek szérummentes táptalajon történő tenyésztésének lehetősége megmutatta, hogy a TSH nemcsak a pajzsmirigy növekedését befolyásolja, hanem más növekedési tényezők is vannak, például: inzulinszerű (IGF-1), epidermális (EGF) és fibroblasztok (FGF), néhányat említve, képesek elérni ugyanazt a hatást. 14-18

Prevalencia és klinikai kép

A pajzsmirigy többi betegségéhez hasonlóan a női nemnél is gyakoribb. 21-25 Serdülőkorban és terhesség alatt is gyakoribb, 26-29 az első esetben az ösztrogének növekedésének köszönhető ebben a szakaszban, ami hatással van az agyalapi mirigy szintjére, növelve a TRH receptorainak koncentrációját és a tirotrop sejtek válasza az említett peptidre; A második esetben nő a jód clearance-e, és a jodid és a jodotironin nagy része átjut a magzatig a placentán keresztül, ami az anyában jód- és jodotironinhiányt okoz (relatív hypothyreosis), amelyet az agyalapi mirigy aktiválása kompenzál -pajzsmirigy-tengely, növeli a TSH-t és a pajzsmirigy golyva lesz. 30 Egyes betegeknél ezek után az események után visszatér, másokban pedig továbbra is fennáll.

A klinikai kép általában a mirigy megnagyobbodásából származik, és a tünetek mechanikusak lehetnek: diszfágia, a nyelőcső összenyomódása miatt; nehézlégzés a légcső összenyomódása miatt; vénás dilatáció, amely súlyosbodik a karok emelésekor (jele) Pemberton), a sérült vénás visszatérés miatt; szédülés és ájulás, az artériás kompromisszum miatt, esztétikai jellegű. A visszatérő gégeideg összenyomódása karcinómára és lokalizált duzzadásra és fájdalomra, vérzésre utal. Biokémiai szempontból a hormonális meghatározások a normális tartományba esnek.

Orvosi kezelés

Őseink általában algákat, szivacsokat és más tengeri termékeket használtak, amelyekről ma már tudjuk, hogy jódban gazdagak, azonban a 19. század második felében ezt a kezelést elutasította a "Jod-basedow" jelenség gyakori megjelenése, hogy a HT lett a legszélesebb körben használt gyógyszer.

1891-ben, Murray pajzsmirigy kivonattal kezdte a myxedematous betegek kezelését, később egy edinburgh-i orvos, Dr. Moyan sunderland, volt az első, aki javasolta ennek a gyógyszernek az alkalmazását egyszerű golyvában.

Ha a betegnek valóban TSH hiperszekréciója van, akkor a HT-kezelés indokolt lenne e hormon elnyomása céljából, azonban koncentrációja a legtöbb beteg normális határértékein belül van, ami 9,32,33, ami megkérdőjelezi ennek az eljárásnak a terápiás hasznosságát.

A HT-k hatékony kezelésének a következő feltételeknek kell megfelelnie: 34

  • Korán kezdje el, amikor a göbös transzformáció bekövetkezett.
  • A HT mennyiségének a TSH elnyomására képes szubtoxikus dózisnak kell lennie, körülbelül 180 mg kiszáradt pajzsmirigy (TD) vagy 200 mg levotiroxin (L-T4).
  • A kezelést meg kell hosszabbítani. A javulás arányos az alkalmazás időtartamával, és a kezelés hatékonyságának igazolására szolgáló időszak 6 hónap és 1 év között mozog.

A HT-ket gyakran orvosok írják fel, néha szigorú felhasználási kritériumokkal, néha nem. 35 A szintetikus L-T4 a leggyakrabban alkalmazott pajzsmirigy-készítmény a pajzsmirigy alulműködés kezelésében és a magas TSH-szint elnyomásában pajzsmirigy-csomókban és/vagy a mirigy megnagyobbodásában szenvedő betegeknél. 36 A svédországi lakosság 1,2% -a szintetikus L-T4-et kap 37, és az Egyesült Államokban körülbelül 18 000 000 HT-re vonatkozó receptet töltenek fel. 38 Mindez megadja a HT alkalmazásának nagyságát az orvosi gyakorlatban. A jódhiány endémiás területeiről származó betegeknél a jódterápia bizonyult a BDE kezelésének választott kezelésére. 39.40

Vitti és mások 1991-ben javasolták:

  • 40 éves betegek: ésszerűbb adag.
  • Alapszintű TSH az autonómia kizárására.

60 éves kor után a HT használata nem javasolt, mivel kétséges hasznossága és a túladagolás veszélye miatt. Bár a beteg euthyroid, van olyan, amit "kémiai hyperthyreosisnak" neveznek azoknál az L-T4-vel kezelt betegeknél, akiknél a T4 az exogén addíció miatt megemelkedett, és klinikailag tünetmentes a T4-ből T3-ba történő átalakulás csökkenése miatt; A T3 a hyperthyreosis lehetőségének legnagyobb mutatója az L-T4-vel kezelt betegeknél. 36

Hazánkban a következő irányelvet követik történelmileg [Navarro D, Álvarez E. Euthyroid golyva. Klinikai-terápiás viselkedés. In: A pajzsmirigy. Havana: Medical Sciences Editorial, 1992: 48-59]:

  • Golyva 40-60 g között: pótló dózis.
  • Golyva nagyobb, mint 60 g vagy noduláris: elnyomó dózis.

A HT krónikus alkalmazása és túladagolása miatti mellékhatások megjelenéséről egyre gyakrabban számolnak be, például: tachycardia, aritmiák, artériás hipertónia, agyi embólia, pszichiátriai rendellenességek, sőt az idősek halála 41-45, valamint a demineralizációs csontvelő posztmenopauzában szenvedő nőknél 46 vezetett az említett terápia előnyeinek újragondolásához a BDE-ben.

A kiindulási TSH-érték vagy ennek a hormonnak a HRT-stimulációra adott válasza vitathatatlan értékűnek tűnik, amikor kizárják a pajzsmirigy-autonómia jelenlétét a hipotalamusz-hipofízis-pajzsmirigy tengelyének elnyomásával.

A terápiás tartózkodás azt jelzi, amikor a golyva már nem esik orvosi kezelés alá, de még mindig nincs egyértelmű jelzés a műtétre. 30

Sebészeti kezelés

Manapság azt javasolják, hogy a golyva műtéti kezelése fiziológiailag következetlen, mivel csökkenti a szövet azon képességét, hogy kielégítse az egyén hormonális szükségleteit, azonban a következő esetekben indokolt:

  • Súlyos obstruktív tünetek (dysphagia és dysphonia) a HT-vel végzett orvosi kezelés ellenére.
  • Kozmetikai kérdések.
  • Az a gyanú, hogy multinoduláris stádiumában rákot hordoz.
  • Egyedi csomók.
  • Az orvosi kezeléshez szükséges dózisok nem tolerálása.

A HT megelőző alkalmazásával kapcsolatban a golyva posztoperatív kiújulásakor egy prospektív tanulmány 1994-ben, az előző 9 éves utánkövetéssel azt a következtetést vonta le, hogy az L-T4 (100 mg/d) alkalmazása nem eredményezett semmilyen hatást a a posztoperatív kiújulás előfordulása. 47

A megismétlődési arány alacsony, azonban a posztoperatív morbiditási arány magas (gyakori diszfónia); másodszor pedig úgy tűnik, hogy a betegséget pajzsmirigy-eltávolítással nem lehet gyógyítani.

A táblázat néhány szerző eredményét mutatja, HT használatával, egyszerű golyvában.

* Hivatkozva Greer 1953-ra 48 L-T4 = levotiroxin-nátrium L-T3 = Liothyronine TD = Szikkadt pajzsmirigy

A fentiek alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a BDE kezelése a patogenezisével kapcsolatos legújabb felfedezésekkel párosulva új terápiás megközelítéseket eredményezett. A műtét elvesztette a helyét, és a HT-k használata az egész életen át minden nap kérdésesebbé válik. Bár igaz, hogy az esetek egy részében a golyva csökken, másokban a veszélyes mellékhatások megjelenése ellentétes a jelzésével. Véleményünk szerint ezt a terápiás modalitást akkor kell kiaknázni, amikor a TSH-meghatározások ezt igazolják, és kritikus időszakokban, mondjuk pubertáskor és terhesség esetén. Úgy tűnik, hogy minden azt jelzi, hogy fiatal betegeknél, kicsi golyvákkal és rövid evolúciós idővel, és ahol autoimmun etiológiájuk igazolható, a legjobb eredményeket érik el.

ÖSSZEFOGLALÁS

Tárgycímek: GOITER/etiológia; GOITER/terápia; PÉRKHORMONOK/terápiás alkalmazás.

BIBLIOGRÁFIAI HIVATKOZÁSOK

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van