| В В | В |
Testreszabott szolgáltatások
Magazin
- SciELO Analytics
- Google Tudós H5M5 ()
Cikk
Mutatók
- Idézi SciELO
Kapcsolódó linkek
- Hasonló a SciELO-ban
Részvény
Az Emberi Orvostudományi Kar folyóirata
nyomtatott változatВ ISSN 1814-5469 verzióВ on-line ISSN 2308-0531
Rev. Fac. Med. Hum.В 19. kötet, 3 szám Lima, július/készlet, 2019
http://dx.doi.org/10.25176/RFMH.v19i3.2151В
KLINIKAI ESET
Elsődleges amiloidózis
Elsődleges amiloidózis
Edwin Rolando Castillo-Velarde 1,2, a, szül
1 Guillermo Almenara Nemzeti Kórház, Lima-Peru.
2 Ricardo Palma Egyetem, Lima-Peru.
sebész, nefrológiai szakorvos.
b PhD. Az Emberi Orvostudományi Kar professzora.
Az amiloidózis a nephrotikus szindrómában szenvedő betegek differenciáldiagnózisa. A szisztémás és evolúciós megnyilvánulások jelenléte alátámasztja az elsődleges amiloidózis lehetőségét, amelynek prognózisa nem jó, különösen, ha a diagnózis késik. Áttekintjük a klinikai képet egy eset kapcsán.
Kulcsszavak: Elsődleges amiloidózis; Nefrotikus szindróma. (forrás: DeCS BIREME)
Az amyloidosis differenciáldiagnózist jelent nephrotikus szindrómás betegeknél. A szisztémás és evolutív megnyilvánulások jelenléte alátámasztja az elsődleges amiloidózis lehetőségét. A klinikai áttekintést egy eset kapcsán mutatjuk be.
Kulcsszavak: Elsődleges amiloidózis; Nefrotikus szindróma. (forrás: MeSH NLM)
BEVEZETÉS
Az amiloidózis, amelyet korábban primer szisztémás amiloidózisnak neveztek, olyan oldhatatlan fehérjék extracelluláris lerakódása, amelyet fibrilláris szerkezetű, kis molekulatömegű alegységekből áll, amelyek többsége 5 és 25 Kd között van, és ezeknek a fehérjéknek a hajtogatása megváltozik. . Pozitív foltot mutat a kongói vörös és az almazöld kettős törése szempontjából polarizált fénymikroszkóppal. Főleg férfi. A leggyakoribb tünetek a fáradtság és a fogyás; A fizikai leletek tekintetében ezek többnyire nem jellemzőek, a macroglossia az egyik legspecifikusabb jel. Szindrómás megjelenése gyakran a vesét foglalja magában, nefrotikus tartományban proteinuria van, veseelégtelenséggel és szívvel vagy anélkül, korlátozó kardiomiopátia miatt pangásos szívelégtelenséggel; emésztőrendszeri és idegrendszeri érintettség is fennáll 1,2,3,4 .
Az amiloidózis típusai közül az elsődleges és a másodlagos típusokat írják le. Az elsődleges amiloidózisban (AL) a fehérje lerakódás az immunglobulin könnyű láncainak fragmenseiből származik (a változó rész), és a plazma sejtek diszkráziáinak klónilag táguló csoportjában található meg. A másodlagos forma (AA) olyan krónikus betegségek szövődményeként fordul elő, mint a rheumatoid arthritis (RA), a spondylo arthropathiák, az osteomyelitis és a tuberkulózis1.
ESETLEÍRÁS
Egy 47 éves férfi beteg, akit az almenarai kórház nefrológiai szolgálatába vittek, 1 év és 6 hónapos betegséggel járt, habos vizelet, progresszív fogyás és alsó végtagi ödéma jellemezte. Krónikus vesebetegséget (CKD) diagnosztizálnak orvosi kezelés alatt. Négy hónappal a felvétele előtt megkezdte a hemodialízis terápiáját. Az elmúlt 2 hónapban kétoldalú kézmerevségben szenvedett, amely mindkét kéz első ujjában kezdődik, és a funkcionális aktivitás korlátozásával fokozatosan a harmadikig terjed, nem jelent diszesztéziát. Körülbelül 10 kg súlyt fogyott az elmúlt két hétben. A felvételkor csak a folyadékokról, a dysarthriáról, a szájüregi fájdalomról és a nyelésről számolt be dysphagiaról; habos vizelet tartóssága; tagadja az ödémát, hányást, korai teltséget, hasmenést és lázat. Jelentős kórelőzményről nem számoltak be, de ha a család történetében az apa cukorbetegségben és CKD-ben szenvedett, akkor az anya néni és az anyai unokatestvér, akiknél a hemodialízis terápiája (heti 3 alkalommal) az 5. stádiumú CKD volt, nem részletezték.
Fizikális vizsgálat felvételkor: vérnyomás: 120/80 Hgmm, pulzus: 80 ütés/perc, légzési sebesség: 18/perc. De 53 kg, sápadt, nincs ödéma, elvékonyodott bőr izomsorvadással. Szájüreg makroglóziával. Nincs tüdő- vagy kardiovaszkuláris érintettség vagy visceromegalia jelenléte. A mozgásszervi vizsgálatban az ón negatív volt, és mindkét kéz bilaterális merevségű, korlátozott mozgékonysággal.
A vizsgálatok kimutatták: Vérkép: leukociták 9210/mm 3, limfociták 2210/mm 3, töltött 276/mm 3, monociták: 276/mm 3, Hb: 6,67 g/dl, MCV: 97 um 3, HCM: 32 pg, szérum viszkozitás 4´5 ", kreatinin: 7,16 mg/dl, karbamid: 56 mg/dl, glükóz 69 mg/dl, lúgos foszfatáz: 67 U/L, TGP: 13 U/L, albumin: 3,42 gr/dl, ESR: 103 mm/H, vérlemezkék: 353 mil/mm 3, fibrinogén: 3,7 g/l, APTT: 27 "TP: 9,7" INR: 0,93. Teljes vizeletvizsgálat: 1000-es sűrűség, pH 8, glükóz +++, thevenon + ++, leukociták 10-14 xc, vörösvérsejtek 1-2 xc. Húgysav: 6,68 mg/dl, foszfor: 1,97 mmol/l, összes kalcium: 3, 58 mmol/l, ionos kalcium: 1,47 mmol/l, RF: 4 NE/ml, CRP: 12,5 mg/l, ferritin: több mint 1500 ng/ml, Ca19-9: 2,93 U/ml, Ca15-3: 8,06, AFP: 3,37 ng/ml, CEA: 0,99 ng/ml. B2 mikroglobulin: 31,6 mg/l, 24 órás vizelet proteinuria: 3186 mg, a hepatitis negatív B és C markerei. Plazma elektroforetikus proteinogram mérsékelt hipoproteinémiával, megnövekedett alfa1, alfa2 és béta értékkel és csökkent gamma értékkel. elektroforetikus ág a vizeletben, markáns nem szelektív proteinuria, pozitív immunfixációval Bence Jones esetében.
Mindkét vese ultrahangja a CKD-vel kompatibilis eredményeket mutat. Az abdominopelvicus TEM-ben nem jelentenek daganatot vagy adenopathiát. A felső gyomor-bélrendszeri endoszkópián distalis erythematous nyelőcsőgyulladás mutatkozik, a gasztroparézis közvetett jeleivel. A szubkután zsírszövet aspirációs biopsziája Kongó vörös színnel negatív volt. Evolúciója során a beteg kórházi tüdőgyulladásban szenvedett és meghalt.
A kóros diagnózis egy szisztémás amyloidosis diagnózisa volt, mediastinalis, pericardialis, pulmonalis és renális érintettséggel (1. ábra).
A jelen eset egy felnőtt betegből állt, akinek anamnézisében nem voltak krónikus betegségek, családjában anamnézisében krónikus vesebetegség volt (anyai vonal), amelyben a heredofamilialis amyloidosis valamilyen formájára gondolni lehetett, amelynek domináns heterozigóta rendellenessége egy fehérje aminosavat helyettesít. amiloidogénné teszi, mivel a transztiretin a leggyakoribb amiloidogén fehérje. Az élettartam ennél hosszabb, ellentétben ezzel az esettel, amelynek 4 hónapos túlélése volt és makroglossia volt, amelyet általában nem ismertek ismert módon .
Felmerült, hogy az amiloidózisban nő a veseméret, mivel valójában az amiloid lerakódás miatt következik be, azonban arról számoltak be, hogy a legtöbb beteg vesemérete normális 2,4, és ebben az esetben hipotróf veséket írtak le társul a CKD-vel. A plazmasejtek diszkráziájával kapcsolatban a monoklonális gammopathiákban, például a mielóma multiplexben, a kappa: lambda könnyű láncok szokásos aránya van, amelyet amiloidózisban a lambda lánc 3,5: 1 aránya megfordít.
Az amyloidosis extrarenalis megnyilvánulásait tekintve a második leggyakrabban érintett szerv a szív, amely a diastolés diszfunkcióval járó kardiomiopátiával társul. QS komplexekkel pszeudoinfarkciós mintázatú. Az echokardiográfia fontos diagnosztikai segítségként, és leírhatja a kamrai szívizom falának megvastagodását anamnézis nélkül magas vérnyomásról, amelynek infiltratív folyamathoz, például amiloidózishoz kell vezetnie. Ez a megállapítás nem befolyásolja a túlélést, hacsak nem jár szívelégtelenséggel.
vagy 15 mm-nél nagyobb septumvastagság. Ez a beteg nem végzett echokardiogramot, és klinikai anamnézisében nem volt szívelégtelenség, azonban figyelembe kell venni, hogy a vesepótló terápiában részesülő betegek halálának fő oka a szívproblémák. A mikroszkópia pericardialis infiltrációt mutatott ki, de meg kell jegyezni, hogy ez ritkán eredményez 1,2,6-os konstriktív pericarditis-t .
A beteg nem mutatott májelzáródást (ahol összefüggést írnak le az alkalikus foszfatáz növekedésével), nem volt hepatosplenomegalia (a hepatomegalia a betegek 25% -ában van leírva, és a splenomegalia szokatlan). Volt egy pazarló szindróma, amely valószínűleg egy malabszorpciós szindrómához kapcsolódott. Meg kell említeni, hogy a gyomor-bélrendszeri érintettséggel rendelkező betegek többsége tünetmentes, a hasmenéshez kapcsolódó malabszorpciót kevesebb, mint 5% -ban írták le, tehát nem mindegyiknél jelentkezik hasmenés, bár le van írva, hogy általában van a submucosa vaszkuláris lerakódásai miatt (amit ebben a betegben nem írtak le), a malabszorpcióval kapcsolatos mechanizmusok nincsenek teljesen megállapítva, mivel magukban foglalhatnak olyan folyamatokat, mint a mioenterikus rendszer autonóm neuropathiája, a simaizom infiltrációja miatt másodlagos myopathia vagy a vaszkuláris eredetű ischaemia beszivárgás 1, 2,6,7. Fontos megjegyezni, hogy ebben a betegben a gasztroparézis közvetett jeleit endoszkópos szinten írták le, valószínűleg neuropátiás érintettséggel társítva.
Az amiloidózissal összefüggő idegrendszeri érintettség tekintetében a carpal tunnel szindróma a betegek körülbelül felében fordul elő, és gyakran szimmetrikus disztális és proximális szenzoros neuropathiát írnak le, amely néha dysesthesiákkal társul. A medián ideg érintettsége ebben a betegben szuggesztív volt, tüneti eloszlása miatt. Hematológiai szinten normális koagulációs profillal rendelkezett, és nem volt trombocitózis (az amiloid infiltrációval összefüggésben a hyposplenismus másodlagos leírása). A koaguláció szintjén bekövetkező kompromisszumot általában az X faktor hiánya írja le amiloid szálakhoz való kötődésével kapcsolatban, az előrehaladott májelégtelenség következtében csökkent koagulációs faktorokkal vagy az alfa 2 antiplasmin 1,2,4, 6 hiánya miatti megváltozott fibrinolízissel. A légzési kompromisszum ezeknél a betegeknél általában tünetmentes, bár ebben az esetben amiloid infiltráció lépett fel, valamint a prelaryngealis izmok szintjén.
Végül a klinikai megjelenéssel kapcsolatban fontos megkülönböztetni, hogy AA amyloidosis esetén a szívkomponens szokatlan és hepatosplenomegalyával járhat. A nem amiloid immunglobulin-lerakódással járó többi betegségben (nehézlánc-lerakódási betegség stb.) Az evolúció progressziója lassabb, és a makroglossia nem fordul elő 1,2,4 .
Ennek a betegnek a diagnózisa korrelált a nem szelektív proteinuria-val, Bence Jones lambda fehérjéjének immunfixálásával. Amyloidosisban szenvedő betegeknél az M-fehérje (monoklonális) kezdeti szűrését immunelektroforézissel és immunfixálással kell elvégezni a szérumban és a vizeletben, ami az esetek 90% -ában kimutatható lesz. Leírják, hogy a szérum immunfixálás érzékenysége 69%, szemben a vizelet immunfixálásával, amelynek érzékenysége 83%, és hogy pozitív volt ebben a betegben. Abban az esetben, ha immunofixálási technikával nem találunk monoklonális fehérjéket, javasoljuk a szabad könnyű láncok számszerűsítését, amelynek érzékenysége 91% -os az AL-amiloidózis eseteiben. Senilis, familiáris vagy lokalizált amyloidosisban szenvedő betegeknél a monoklonális fehérjék nincsenek dokumentálva .
A szubkután zsírszövet aspirációs biopsziájának kongóvörös érzékenysége 57-85%, specificitása pedig 92-100% mind az AA, mind az AL formára. A rektális biopszia érzékenysége 84%. A csontbiopszia a betegek 30% -ában pozitív, az ínybiopszia pedig az esetek 50-70% -ában. Az érzékenység általában nagyobb lesz a 4,6,8 multi-szerves érintettségben. Ennek a páciensnek a szubkután zsírszöveti biopsziája a multiorganikus részvétel ellenére negatív volt, de előfordulhat, hogy a jelentős pazarlás valószínűleg nem tette lehetővé a zsírszövet elegendő mintáját. Végül mikroszkópos szinten fontos tudni, hogy az amiloid AA és AL specifikus antitestekkel differenciálható. Valamivel ezelőtt előkezelést végeztek kálium-permanganáttal, amely megszünteti az amiloid AA pozitív kongói vörösét, az AL9 amiloid esetében azonban nem.
Így az AL diagnosztizálásához a következő 4 kritériumra lesz szükség: 1. Az amiloiddal kapcsolatos szisztémás szindróma jelenléte. 2. Pozitív kongói vörös festés olyan mintákban, mint a zsírszivattyú, a csontvelő vagy a szervi biopszia. 3. Közvetlen vizsgálat (immunoperoxidáz festés, szekvenálás) a könnyű láncokhoz kapcsolódó amiloid feltárása. 4. A monoklonális sejtek terjeszkedésének bizonyítékai (például szérum vagy vizelet monoklonális fehérje, plazma sejtek a csontvelőben) 6 .
A kezelést illetően leírtak proteaszóma-gátlók, immunmoduláló gyógyszerek és monoklonális antitestek alkalmazását és autológ őssejt-transzplantációt, amely javította az alacsony vagy közepes elkötelezettséggel rendelkező betegek prognózisát, azonban a nagyobb elkötelezettséggel rendelkezők esetében a prognózis még mindig rossz. A korai diagnózis meghatározó lesz a kezelés hatékonysága és a prognózis szempontjából, a betegség természetes előrehaladása miatt 3 .
BIBLIOGRÁFIAI HIVATKOZÁSOK
1. UpToDate. Az amiloidózis áttekintése. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-amyloidosis Utolsó szakirodalmi áttekintés 2019. január. [Linkek]
2. Gertz, Morie A. MD, amiloidózis. Monoklonális gammopátiák és kapcsolódó rendellenességek. Hematológia, Észak-Amerika Onkológiai Klinikái. 1999; 13. szám: 6: 1211-33.
3. Vaxman I Gertz M, A szisztémás fényláncos amiloidózis diagnosztizálásának, kockázati rétegződésének és kezelésének legújabb eredményei, Acta Haematol 2019; 141: 93-106. [Linkek]
4. Gertz M, CME információk: Immunoglobulin könnyű lánc amiloidózis: 2016 frissítés a diagnózisról, a prognózisról és a kezelésről, American Journal of Hematology 2016; 91 (9): 948-56. [Linkek]
5. William L. Henrich. Dialízis. Amiloidózis a mikroglobulin B2 következtében végstádiumú vesebetegségben. 2. kiadás. Mexikó: McGraw Hill; 2001, p. 345-55.
6. Leung, MD, Nelson. A plazmasejt-rendellenességek vese megnyilvánulásai. American Journal of Vese Diseases. 2007; 50 (1): 155-65.
7. Suzanne R. Hayman, orvos. Elsődleges szisztémás amiloidózis: A malabszorpciós szindróma oka. Am J Med. 2001; 111: 535-40. [Linkek]
8. Jacques Wallach. M.D. A laboratóriumi vizsgálatok klinikai értelmezése. Amyloidosis 4. kiadás. Barcelona: Masson; 2002. o. 1160-63.
9. Sternbergé. Diagnosztikai sebészeti patológia. 4. kiadás, Phildadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. o. 1905-09.
Szerzői hozzájárulás: A szerző részt vett a mű megtervezésében és megtervezésében; adatgyűjtés/-gyűjtés; statisztikai hozzájárulás; adatok elemzése és értelmezése; a kézirat kritikai áttekintése; a kézirat elkészítése és végleges változatának jóváhagyása.
Finanszírozás: Saját finanszírozású.
Érdekkonfliktus: A cikk nem jelent összeférhetetlenséget a cikk közzététele kapcsán.
Levelezés:
Edwin Rolando Castillo Velarde.
Irány: Av. Miguel Grau 800, La Victoria 15033, Lima-Peru.
Telefon: +513242983
Levél: [email protected]
Fogadott: 2018. december 2
Jóváhagyott: 2019. január 22
В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll