Chilei sebész. 63. évfolyam - 6. szám, 2011. december; P. 617-622

KLINIKAI ESETEK

Elsődleges mellékvese ciszta *

Elsődleges mellékvese ciszta

Dr. Patricio Cabané T. 1, Patricio Gac M. 1, Jorge Mariño B. 1, Ints. Daniela Ibacache A. 2, Alejandra Ledezma S. 2, Dra. Claudia Morales H. 3

1 Sebészeti Osztály. Chilei Egyetem Klinikai Kórház.
2 Chilei Belső Orvostudományi Kar.
3 Kóros Anatómia Tanszék. Chilei Egyetem Klinikai Kórház. Santiago, Chile.

A mellékvese ciszta a mellékvese jóindulatú elváltozásainak leggyakoribb típusa, bár az gondolkodás nagyon ritka entitás. Jellemzően hasi fájdalommal vagy tapintható tömeggel jelentkeznek, de manapság leggyakrabban olyan képalkotó vizsgálatokkal fedezik fel őket, mint az incidalloma. A mellékvese-cisztának széles diagnosztikája van, ami megnehezíti a végleges diagnózist és az azt követő kezelést. Négy altípusba sorolják: endotheliális, pseudocysta, epitheliális és parazita. Ez a kezelési paradigma a következőképpen foglalható össze: a ciszta funkcionális állapotának kizárása, az esetleges rosszindulatú daganatok esélyének értékelése képalkotással, a megfigyelés lehetséges szövődményeinek (vérzés, fertőzés) elkerülése, különösen nagy ciszták esetén. Olyan esetről számolnak be, amelyben balra nem működő mellékvese-ciszta van, hasi fájdalommal. Megbeszélik a diagnosztikai és terápiás lehetőségeket, és áttekintik az irodalmat.

Kulcsszavak: Mellékvese ciszta, parazita, incidentaloma.

A mellékvesék cisztái a mellékvese leggyakoribb cisztás elváltozásai, bár ritka entitások. Jellemzően hasi fájdalommal vagy tapintható tömeggel jelentkeznek, de a radiológiai vizsgálatok során manapság egyre gyakrabban észlelik őket incidenciákként. A mellékvese cisztáknak széles a differenciáldiagnózisuk, ami megnehezíti a végleges diagnózist és a későbbi kezelést. Ezeket a cisztákat négy altípusba sorolják: endoteliális, pseudocysta, epitheliális és parazita. A mellékvese-ciszta kezelése három alapvető pillérben foglalható össze: a ciszta funkcionális állapotának kizárása, a lehetséges rosszindulatú daganat képalkotó általi értékelése és az esetleges szövődmények (vérzés, fertőzés) elkerülése, különösen nagy ciszták esetén. Bemutatjuk egy olyan beteg esetét, akinek hasi fájdalommal jár a nem működő bal mellékvese cisztája. Felülvizsgálják az irodalmat, és javaslatot tesznek a különböző diagnózisokra és terápiás alternatívákra.

Kulcsszavak: Elsődleges mellékvese-ciszta, hidatid-ciszta, mellékvese-incidencia.

Bevezetés

A mellékvese-ciszták ritkán előforduló entitások, amelyek előfordulási gyakorisága 0,064% és 0,18% 1-4 között változik az elvégzett boncolások sorozata szerint, az irodalomban több mint 600 esetet publikáltak 5,6; 1670-ben Greiselius leírja az első mellékvese cisztát.

Történelmileg a nagy mellékvese ciszták a tömegnek a szomszédos hasi struktúrákra gyakorolt ​​hatása miatt jelentkeznek, hasi fájdalmat, gyomor-bélrendszeri tüneteket vagy tapintható oldalsó tömeget okozva, annak ellenére, hogy a túlnyomó többség tünetmentes és mellesleg diagnosztizálják őket. A láz és a fájdalom a fertőzés vagy az intracystás vérzés eredő tünete. Egyéb ritkább tünetek a magas vérnyomás vagy annak spontán szakadása egymást követő retroperitoneális vérzéssel.

Az 1 cm-nél nagyobb mellékvese-tömegként definiált mellékvese-incidenciák, amelyeket véletlenül azonosítottak a radiológiai képalkotó vizsgálatokban 7,8, az általános populáció 9,5% -ában figyelhetők meg. Ezek közül a becslések szerint 4-22% felel meg a mellékvese cisztáinak (1. táblázat).


hasi fájdalommal

Bár a mellékvese ciszták többsége egyoldalú, 8-15% -a kétoldalú 5. A nők túlsúlya 2-3: 1 arányban 1-3,12,13, gyakoribb az élet harmadik és ötödik évtizede között 3,4,14. Mérhetnek millimétertől 50 cm átmérőig 14,15 .

Szövettanilag négy csoportra oszlanak: parazita, epitheliális (valódi ciszták), endoteliális (endothelialis bélésű érrendszeri ciszták) és pseudocysták. Vannak más ritkább altípusok is, mint például a lymphangioma, a mesotheliális ciszták vagy a dermoidok.

Az álciszta a leggyakoribb altípus Neri és mtsai 3 szerint, akik összesen 613 mellékvese-ciszta esetén azt mutatták, hogy 78% -a pszeudocysta, 20% -a endotheliális és 2% -a epitheliális. Az álcisztának nincs hámbélése, a mellékvese vérzésének egy kapszulázott maradványa, és az esetek 10-15% -ában meszesedés található, ez a tény nem utal rosszindulatú daganatra.

A diagnózist CT-vel végzik, 22 amelynek megállapításai általában egy kicsi és jól körülhatárolható daganatról szólnak, amelynek csillapítási értéke vízhez hasonló és homogén, és falán az esetek 15% -ában meszesedések jelennek meg. A CT érzékenysége a preoperatív diagnózisban 62,5% és 96% között 23-25 .

A mellékvese-ciszta kezelése három, 17, 18 oszlopban foglalható össze:

-Kizárja a ciszta funkcionális állapotát (hiperkor-tisolizmus, hiperaldoszteronizmus, nemi szteroidok vagy katekolaminok fokozott szekréciója).
-A lehetséges rosszindulatú daganatok képalkotó értékelése.
-Kerülje a lehetséges szövődményeket (vérzés, fertőzés), különösen nagy ciszták esetén.

Klinikai eset

32 éves beteg, jelentős kórelőzmény nélkül, étkezési vétellel járó hasi fájdalom miatt konzultált. A sürgősségi osztályon hasi echotomográfiát kértek, amely mellesleg egy nagy, 9,8 cm méretű cisztás elváltozást tárt fel a bal felső negyedben. A járóbeteg-vizsgálatra irányították.

Osztályunkon a vizsgálatot kiegészítették a has és a medence CT-felvételével, amely nagy tengelyein 10,2 x 9,7 cm nagyságú nagy cisztás elváltozást mutatott, vékony falakkal, falán 3 mm-es meszesedéssel, szeptumokkal és megnövekedett vascularisációval, a bal mellékvese vonatkozásában található (1. ábra).


A valószínű mellékvese daganat (hiperaldoszteronizmus, hiperkortizolizmus, feokromocitóma) funkcionalitását kizárták. A hidatid ciszta gyanúja miatt a hidatidosis szerológiáját kérték, amely gyengén pozitív volt. A normál vizsgálatok többi része (mellkasröntgen, vérkép, biokémiai profil, protrombin, elektrokardiogram, teljes vizelet).

A bal adrenalectomiát a hidatidosis vagy a bal mellékvese cisztájának feltételezett diagnózisával tervezték. A beteget foszfonátrium-beöntéssel készítették vastagbél-készítményként.

A bilaterális subcostalis laparotómiával széles Kocher-manővert hajtanak végre, és a ciszta teljesen ki van téve, védve a műtéti teret. Makroszkóposan egyszerű cisztás elváltozást figyelünk meg a falán található mellékvese és a felszínén eloszló mellékvese szövetek felhalmozódásával, szoros kapcsolatban a hasnyálmirigy és a lép farkaival (2. ábra). Intraoperatív biopsziára küldik, megerősítve az egyszerű cisztát a bal mellékvese vonatkozásában, hidatidózis gyanúja nélkül.

2. ábra. Bal mellékvese ciszta látható in situ. NAK NEK jobb oldalon a reszektált ciszta, amelynek teljes felületén a mellékvese gócai vannak.

Perioperatív szövődmények nem voltak; a beteget 72 óra múlva engedték ki.

A végleges biopsziában jóindulatú epitheliális mellékvese cisztát jelentettek (Keratin +/CD34 -) (3. ábra).

3. ábra. A mellékvese szövettani metszete cisztás elváltozással, amelyet sejtek egyrétege szegélyez (NAK NEK Y B). Hematoxilin-eozin festés. 40x. Ban ben C Y D köbös és lapított sejtek egyrétege figyelhető meg, ovoid, normotípusos magokkal és kevés halvány eozinofil citoplazmával. Hematoxilin-eozin festés, 100x. ÉS, Immunhisztokémia Keratin + (E-400X). F, CD34 inumohisztokémia az endothelhez (-).

Két héttel a műtét után amenorrhoea miatt a beteg megerősítette a terhességet. A nőgyógyászati ​​értékelés és az azt követő evolúció megerősítette, hogy nincsenek komplikációk. A terhesség által kért tanulmányon belül a VDRL szintén gyengén pozitív volt, és az RPR teszttel kizárták. Ezt az eredményt a terhesség okozta antitestek keresztreakciójaként értelmezték, amely megmagyarázza a hidatidózis szerológia hamis pozitívumát.

Ebben az esetben a mellékvese ciszta jelenléte a hasi fájdalom más okból történő vizsgálatának eredménye volt. A differenciáldiagnózist hidatidózissal, endémiás és enzootikus betegséggel állapították meg Chilében, hasonló klinikai képpel.

Ezenkívül kizárták az elváltozás funkcionalitását és rosszindulatú daganatát. A funkcionalitás a ciszta hormontermelő képességének értékeléséből áll a mellékvesekéregből vagy a velőből. Az incidenciáknak csak 15% -a funkcionális, de fontos azonosítani őket, mert hosszú távon komoly változások lehetnek a rendszerszinten. A funkcionalitás értékeléséhez el kell végezni a teszteket: a szérum kálium- és aldoszteron/renin szintje, szuppressziós teszt dexametazonnal, 24 órás vizeletmentes koszizol, dihidroepiandroszteron-szulfát (DHEA-S) és a metanephrin szintje 24 órás vizelet 13,15,17 .

A has és a medence CT-jét kértük az elváltozás, annak méretének, jellemzőinek és helyének jobb meghatározásához. A 6 cm-nél kisebb szilárd elváltozások esetén a malignitás kockázata 6%, ha 4 cm-nél kisebb, akkor 2% 7. A leggyakoribb rosszindulatú elváltozások az áttétek (95%), majd a rosszindulatú feokromocitóma (3%) és a mellékvesekéreg karcinóma (2%) 18. A mellékvese metasztázisai általában a tüdő, a vese, a vastagbél, a nyelőcső, a hasnyálmirigy, a máj és a gyomor elsődleges daganataiból származnak 7 .

Rotzenbit és mtsai. 20, a nem funkcionális cisztás mellékvese tömegeket négyféle csoportba sorolták radiológiai kritériumok alapján, figyelembe véve a nem komplikált, 5-6 cm-nél kisebb, homogén és 3 mm-nél kisebb falú cisztákat; a fajta vagy méret változásának észleléséhez ajánlott időszakos megfigyelés ennek a fajtának. Bonyolult cisztákként a magas csillapítású vagy inhomogén értékű, 5 mm-nél nagyobb falvastagságú vagy vastag központi vagy perifériás meszesedéssel rendelkező csoportokat sorolják: műtéti reszekció ajánlott. Az 5-6 cm-nél nagyobb ciszták, amelyeknél a csillapítási érték nagyobb, mint a víz, vagy a faluk 3 és 5 mm közötti, határozatlanok. Ebben a fajtában az elváltozás defektjét jelzik a terápiás döntés előtt.

A kezelés továbbra is ellentmondásos kérdés, mivel alacsony előfordulási gyakoriságú és nehéz preoperatív kóros diagnózisról van szó. A lehetséges beavatkozások közé tartoznak a következők: finom tűszúrás, szkleroterápia és műtéti reszekció. Az 5 cm-nél nagyobb ciszták reszekciója ajánlott a vérzés vagy a másodlagos szövődmények magas kockázata miatt 15. Esetünkben a bal adrenalectomiát elsősorban a méret (10,2 x 9,7 cm) miatt végeztük.

A finom tűszúrásnak korlátozott szerepe van a ciszta szövettanának meghatározásában, és az esetek 32-50% -ában reprodukálható, még 3-5 szkleroterápia esetén is .

Marsupializációt vagy dekortikációt ajánlottak nagy cisztáknál, különösen azoknál, amelyek több szervhez tapadnak, ahol a reszekció nehéz lehet 1,2,4. A laparoszkópos technika jobb eredményeket hozott a posztoperatív fájdalomkezelés, a rövidebb kórházi tartózkodás, kevesebb vérzés és jobb esztétika szempontjából. A szívási és a dekortikációs technikát illetően nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek értékelnék a vetőmag kockázatát a folyadék szivárgása miatt. A műtéti reszekció az 1,2,4 parazita, funkcionális vagy rosszindulatú ciszták cisztájára utal. Amikor csak lehetséges, a választott eljárás a ciszta enukleációjának elvégzése, a vese és a mellékvese megőrzésével .

A nyílt adrenalectomia invazivitása és az aspiráció gyenge eredményei miatt sok cisztát konzervatív módon kezelnek, különösen azokat, amelyek jóindulatúak vagy határozatlanok. A laparoszkópos adrenalectomia azonban biztonságos és hatékony technika jóindulatú mellékvese-ciszták esetén 25 .

Az összes mellékvese elváltozás esetén 4,8% -os szövődményességet és 4,8% -os konverziós arányt írtak le, köztük a cisztákban 6,7% -ot. Egyes központok minimálisan invazív műtéteket végeznek, részleges mellékvese reszekcióval, még funkcionális daganatok esetén is, például pheochromocytoma 18 esetén .

Noha a műtéti reszekció elméletileg gyógyító jellegű, nincs kialakult posztoperatív követési protokoll. Schmid és munkatársai 15 szerint a hormonális aktivitás nélküli ciszták ultrahangkontrollal figyelhetők meg, míg a hormonális aktivitású endokrin ciszták a reszektív műtét után kiújulás vagy bilateralitás bizonyítékát mutatják be, ezért gondos megfigyelés szükséges. Hormonális értékeléssel és képekkel. Minden részleges műtétet a jövőben nagyobb esetek számával kell értékelni.

Úgy véljük, hogy a mellékvese daganatokban általában a laparoszkópos adrenalectomia a legjobb alternatíva. Nagy daganatok esetén azonban fontolóra kell venni a nyílt műtétet, feltételezett malignitás vagy parazitózis esetén.

Hivatkozások

1. Wedmid A, Palese M. Diagnózis és kezelés Adrenal Cyst. Curr Urol Rep 2010; 11: 44-50. [Linkek]

2. Tagge DU, báró PL. Óriás mellékvese ciszta: az irodalom kezelése és áttekintése. Am Surg 1997; 63: 744-6. [Linkek]

3. Neri LM, Nance FC. A mellékvese-ciszták kezelése. Am Surg 1999; 65: 151-63. [Linkek]

4. Foster Főigazgatóság. Mellékvese ciszták. Irodalom áttekintése és esetleírás. Arch Surg 1966; 92: 131-43. [Linkek]

5. Bellantone R, Ferrante A, Raffaelli M, Boscherini M, Lombardi CP, Crucitti F. Mellékvese cisztás elváltozások: 12 műtéttel kezelt eset jelentése és az irodalom áttekintése. J Endocrinol Invest 1998; 21: 109-14. [Linkek]

6. Chien HP, Chang YS, Hsu PS, Lin JD, Wu YC, Chang HL és mtsai. hoz. Mellékvese cisztás elváltozások: 25 eset klinikopatológiai elemzése javasolt hisztogenezissel és az irodalom áttekintése. Endocr Pathol 2008; 19: 274-81. [Linkek]

7. Kuruba R, Gallagher SF. A mellékvese daganatok jelenlegi kezelése. Curr Opin Oncol 2008; 20: 34-46. [Linkek]

8. Vilar L, Freitas Mda C, Canadas V, Albuquerque JL, Botelho CA, Egito CS és mtsai. Esetleges adrenalomák: diagnosztikai értékelés és hosszú távú nyomon követés. Endocr Pract 2008; 14, 269-78. [Linkek]

9. Elsayes KM, Mukundan G, Narra VR, Lewis JS Jr, Shirkhoda A, Farooki A és mtsai. Mellékvese tömegek: MR képalkotási jellemzők kóros összefüggéssel. Radiográfia 2004; 24 (1. kiegészítés): S73-S86. [Linkek]

10. Turner DJ, Miskulin J. A mellékvese elváltozásainak kezelése. Curr Opin Oncol 2009; 21: 34-40. [Linkek]

11. Song JH, Chaudhry FS, Mayo-Smith WW. A mellékvese tömege CT-n: mellékvese betegség prevalenciája 1049 egymást követő mellékvese tömegben olyan betegeknél, akiknek nincs ismert rosszindulatú daganata. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: 1163-8. [Linkek]

12. Abeshouse GA, Goldstein RB, Abeshouse BS. Mellékvese-ciszták: az irodalom áttekintése és három eset jelentése. J Urol 195; 81: 711-9. [Linkek]

13. Lal TG, Kaulback KR, Bombonati A, Palazzo JP, Jeffrey RB, Weigel RJ és mtsai. A mellékvese ciszták műtéti kezelése. Am Surg 2003; 69: 812-4. [Linkek]

14. Sanal HT, Kocaoglu M, Yildirim D, Bulakbasi N, Guvenc I, Tayfun C és mtsai. A jóindulatú mellékvese ciszták képalkotási jellemzői. Eur J Radiol 2006; 60: 465-9. [Linkek]

15. Mc Loughlin RF, Bilbey JH. A mellékvese daganatai: a CT és MRI képalkotás eredményei. AJR 1994; 18: 432-8. [Linkek]

16. Castillo OA, Litvak JP, Kerkebe M, Urena RD. Tüneti és nagy mellékvese ciszták laparoszkópos kezelése. J Urol 2005; 173: 915-7. [Linkek]

17. Pradeep PV, Mishra AK, Aggarwal V, Bhargav PR, Gupta SK, Agarwal A és mtsai. Mellékvese ciszták: intézményi tapasztalat. World J Surg 2006; 30: 1817-20. [Linkek]

18. Stimac G, Katusic J, Sucic M, Ledinsky M, Kruslin B, Trnski D és mtsai. Óriási vérzéses mellékvese álciszta: esetjelentés. Med Princ Pract 2008; 17: 419-21. [Linkek]

19. Guo YK, Yang ZG, Li Y, Deng YP, Ma ES, Min PQ és mtsai. Nem gyakori mellékvese tömegek: CT és MRI jellemzők hisztopatológiai korrelációval. Eur J Radiol 2007; 62: 359-70. [Linkek]

20. Rotzenblit A, Morehouse HT, Amis ES. Cisztás mellékvese elváltozások: CT jellemzői. Radiológia 1996; 201: 541-8. [Linkek]

21. Sáenz Medina J, Esteban Peris A, Linares Quevedo AI, Vallejo Herrador J, Castillón Vela I, Páez Borda A. Actas Urol Esp 2006; 30: 420-3. [Linkek]

22. Schmid H, Mussack T, Wörnle M, Pietrzyk MC, Banas B. Nagy mellékvese cisztás elváltozások klinikai kezelése. Int Urol Nephrol 2005; 37: 767-71. [Linkek]

23. Castillo OA, Litvak JP, Kerkebe M, Urena RD. Tüneti és nagy mellékvese ciszták laparoszkópos kezelése. J Urol 2005; 173: 915-7. [Linkek]

24. Tiberio GA, Bonardelli S, Baiocchi GL, Grazioli L, Rizzoni D, Coniglio A és mtsai. Cisztás típusú mellékvese tömeg. Klinikai radiológiai hozzájárulás 7 műtéttel kezelt esethez. Chir Ital 2003; 55: 681-6. [Linkek]

25. El-Hefnawy AS, El Garba M, Osman Y, Eraky I, El Me-kresh M, Ibrahim el-H. A mellékvese ciszta műtéti kezelése: egyetlen intézmény tapasztalata. BJU International 2009; 104: 847-50. [Linkek]

* 2010. szeptember 14-én érkezett és 2011. augusztus 1-jén elfogadásra került.

Levelezés: Dr. Patricio Cabané T. Santos Dumont 999, Santiago, Chile. [email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Román Díaz # 205, Of. 401

Tel .: (56-2) 22362831

Fax: (56-2) 22351741


[email protected]