García Rodríguez AM, Sánchez Velasco M, Coloma Pesquera M. Euro Eco 2020; 9 (4): 25-30
Ana María García Rodríguezᵃ, Miguel Sánchez Velascoᵇ, Mercedes Coloma Pesqueraᶜ
ᵃ Portillo egészségügyi központ (Valladolid), Cast Castilla y León katasztrófavédelem, Medina del Campo (Valladolid) UME, c Portillo Egészségügyi Központ (Valladolid).
CIKKTÁJÉKOZTATÁS
On-line 2020. augusztus 15
A mélyvénás trombózis (DVT) a mélyvénás rendszerben kialakuló vérrög, amely az alsó végtagokban fordul elő leggyakrabban, de előfordulhat más helyeken is, például a karokban és a hasban. Számos ismert kockázati tényező létezik: a DVT kórtörténete és a pulmonalis thromboembolia (PE), a neoplazia, a terhesség és a gyermekágy, a trombofília, az orális fogamzásgátlók, a műtét és a trauma, valamint a hosszú távú repülések. A DVT klinikai diagnózisa nagyon megbízhatatlan, ezért több diagnosztikai eszközt alkalmaznak, az egyiket az Ultrahang, amely magas specifitást (94%) és érzékenységet (90%) biztosít. Ebben az esettanulmányban a felső végtagban található DVT ultrahang-megállapítását írják le, ami ritka entitás
Kulcsszavak:
Mély vénás trombózis, ultrahang, tüdő tromboembólia.
A B S T R A C T
Kulcsszavak:
Mély vénás trombózis, ultrahang, tüdő tromboembólia
A mélyvénás trombózis (TVP) a mélyvénás rendszerben kialakuló vérrög, amely az alsó végtagokban fordul elő leggyakrabban, de előfordulhat más helyeken is, például a karokban és a hasban. Számos ismert kockázati tényező létezik: a TVP és a tüdő tromboembólia (TEP), neoplazia, terhesség és gyermekágy, trombofília, orális fogamzásgátlók, műtét és trauma, valamint hosszú távú repülések. A TVP klinikai diagnózisa nagyon megbízhatatlan, ezért több diagnosztikai eszközt alkalmaznak, az egyiket az Ultrahang, amely magas specifitást (94%) és érzékenységet (90%) biztosít. Ebben az esettanulmányban a felső végtagban található DVT ultrahang-leletét ismertetik, ez egy ritka entitás
Euroeco magazin
Hiba: Az API-kérések késleltetve vannak ehhez a fiókhoz. Új bejegyzés nem kerül letöltésre.
Jelentkezzen be rendszergazdaként, és további részletekért tekintse meg az Instagram hírcsatorna beállításainak oldalát.
A fizikális vizsgálat és a hemodinamikai értékelés során az impulzusok megmaradnak, és nincsenek normális életfontosságú kardiorespirációs tünetek.
Vizsgálatot hajtottunk végre hordozható zseb ultrahanggal és nagy frekvenciájú lineáris szondával (7,5 MHz), és normális mozgásszervi képet kaptunk. Vaszkuláris üzemmódban és ugyanazzal a szondával a humorális ereket úgy ábrázolják, hogy a hiperechoikus anyag a vénás lumenben foglal helyet, ami az összenyomhatatlanságot okozza és megakadályozza az érfal összekapcsolódását az átalakítóval létrehozott helyi nyomás után (1. videó). Az EcoDoppler alkalmazásával a helyes vénás áramlás megszakadása figyelhető meg, szín hiányában vagy keverékében, ez utóbbi a turbulencia tükröződését okozza a területen lévő akadály miatt. Transzverzális és hosszanti metszetekben jelenik meg (2., 3. videó és 1. ábra).
Mély vénás trombózis (DVT)/thrombophlebitis gyanúja esetén a Wells-skála ≥3 pontja, ami magas kockázatot jelez; és a pulmonalis tromboembólia mérsékelt kockázatának becslését (PE; ≥ 2 és ≤ 6 pont) a kórházi sürgősségi osztályra utaljuk: Az érsebészet megerősíti az axilláris véna DVT és az ESD bazilikus és cefalis vénás thrombophlebitis diagnózisát.
Végeznek echokardiográfiát is (a jobb kamrák tágulata nem figyelhető meg) és számítógépes axiális tomográfiai angiográfiát (CT angiográfia): a fő tüdőartériákban vagy ágaikban nincsenek PE-re utaló töltési hibák. Gyulladásos változások vannak az axilláris üregben, a subclavia vénája és a jobb oldali axilláris véna körül, mint a lehetséges thrombophlebitis közvetett jelei. A vizsgálatba bevont csontszerkezetek jelentős változások nélkül.
Kibocsátásakor kis molekulatömegű heparinnal (LMWH) kezelték terápiás dózisokban, 10 000 NE 24 óránként. Első áttekintés után, egy héttel később, az érsebészeti szolgálatban, ahol az általános ajánlásokhoz (alacsony zsírtartalmú étrend, dohány- és alkoholfogyasztás mellőzése) erős, kompressziós rugalmas hüvely használata éjszakai eltávolításra kerül, egy második 3 hónaposan.
A nyomon követés során, ismét a PC-konzultáció során, a beteg egyértelmű tüneti javulást mutat, a klinikai tünetek fokozatos megszűnésével.
Elemzésre van szükség, beleértve a vérképet, a biokémiát vese- és májfunkciókkal, gyulladásos markerek, pajzsmirigyhormonok és proteinogramm, mindez normál határokon belül.
1. videó - Axilláris véna trombózis Keresztmetszet
2. videó - Axilláris vénás trombózis Hosszmetszet
3. videó. Bazilikus véna thrombophlebitis
1.ábra.
Az összes DVT-epizód 4-10% -a felel meg az SSD DVT-nek. Becslések szerint éves szinten 3,6/100 000 ember fordul elő, bár az alul diagnosztizálás gyanúja merül fel, mert sokaknak enyhe, sőt tünetmentes tüneteik vannak. 1
Az elsődleges VT az SSD DVT összes epizódjának 20-50% -ában fordul elő, és az esetek 80% -ában a domináns végtagban fordul elő. Ez magában foglalja a Paget von Schroetter-szindrómát (PSS): az axilláris vagy subclavia vénájának vénás trombózisa az SS ismételt erőteljes fizikai megterhelése miatt, amelyhez egy lehetséges mellkasi bemeneti szindróma társulhat. Általában fiatal sportolóknál és férfiaknál fordul elő (2: 1 arány). Ez összefüggésben van a domináns kar fenntartott munkapozícióiban lévő iteratív mozgásokkal is, amelyek a subclavia vénájának ismételt traumáját feltételezik az első borda ellen. 1
A spontán vagy elsődleges etiológia összefüggésbe hozható a costoclavicularis csatlakozás anatómiai okaival: például a nyaki borda meglétével; vállöv szindróma; exostosis; clavicularis törés; costoclavicularis szalag; subclavia izom és az elülső scalene izom hipertrófiája. 2 Egy speciális formát szilárd daganat (Pancoast társított paraneoplasztikus formával) összenyomásával állítanak elő. 3
A másodlagos formák (az esetek akár 80% -át is elérhetik) a vénás katéterek, elsősorban a központi vénás katéterek (CVC) és a perifériásan beillesztett központi vénás katéterek, pacemakerek és kardioverter-defibrillátorok behelyezésének következményei. Csak az CVC-k és a pacemakerek fordulnak elő az esetek> 50% -ában. 3 A kockázat megnövekszik pangásos szívelégtelenség és/vagy bal kamrai ejekciós frakció jelenlétében 3
A másodlagos formák közé tartozik a rák alapja, a második független kockázati tényező (> 40%) és a műtét (a harmadik fő kockázati tényező). 3
Az immobilizáció, különösen kórházi betegeknél, megnöveli a vénás pangásból eredő kockázatot, teljesítve Virchow triádjának egy vagy több hajlamosító tényezőjét (vénás stasis, endothelialis sérülés és hiperkoagulálhatóság). 4
További hajlamosító tényezők: életkor> 40 év; az elhízás; kemoterápiás kezelések; a kar vagy a váll korábbi traumája; terhesség; fogamzásgátlók szedése; petefészek hiperstimulációs szindróma; a tromboembóliás események és a kapcsolódó trombofíliák története. két
Az utoljára említett faktorhoz képest a kockázat ötször vagy hatszor növekszik trombofília jelenlétében: C-fehérje, S-fehérje, Antithrombin III hiánya, heterozigóta a V-faktor Leyden mutációra, a protrombin G20210A mutáció vagy a Lupus antikoaguláns jelenléte.
A differenciáldiagnózist illetően magában foglalja a cellulitist, a lymphangitist, a fibrilláris repedést és a mozgásszervi érintettséget. Egyes tünetek gyakran előfordulhatnak szívelégtelenség és kardiopulmonáris kórelőzmények esetén is.
A klinikai tünetek tekintetében a fájdalom, az erythema jelenléte, kipirulás, ödéma, a felszíni erek kitágulása (Urschel jele) és az SS megnövekedett kerülete jellemző, de nem specifikus az SS VT-re. Fontos egyéb tünetek: lokalizált nyaki és/vagy vállfájdalom (a hónalj vagy a subclavia vénájának trombózisa esetén), gyengeség, paresztézia vagy megnövekedett testhőmérséklet, bár azt is figyelembe kell venni, hogy alacsony kazuisztikában fordulnak elő. . 5.
Legfeljebb 33-60% tünetmentes, és ez hozzájárul ahhoz, hogy gyakran észrevétlenek maradhatnak. Az ellenkező véglet a flegmasia dolens, amikor a kompromisszum szintén artériás, ami veszélyezteti a végtag integritását. Általában a tünetek súlyossága párhuzamos a vénás elzáródás mértékével.
Bár a klinikai vizsgálat specifitása csak a 30-64% -ot éri el 3, a kimutatási arány növekedhet, ha döntési algoritmusokat alkalmaznak, például Constans és mtsai (2008) klinikai pontrendszerét vagy Wells-pontszámot. Mindkettőnek azonban korlátozott értéket tulajdonítanak az SS-ben, mivel az első magában foglalja a DD-t (cut-off point> 500µg/L) többnyire kórházi betegeknél, CVC-vel vagy rákkal, a második pedig IE-re irányul. 3.5
A legszélesebb körben alkalmazott, egyszerű, gyors és megismételhető képalkotó teszt, főleg a distalis vénákban, a kompressziós ultrahang, amely 97% -os érzékenységet és 96% -os specificitást ér el. A Color Doppler vagy a Duplex echo szintén alkalmazható, különösen a proximális subclavia és a brachiocephalicus vénák esetében, amelyek nehezen láthatóvá válnak a csontok behelyezése miatt (kulcscsont akusztikus árnyéka). A CT vagy a nukleáris mágneses rezonancia (NMR) phlebográfia akkor hasznos, ha határozatlan ultrahanggal kell szembenézni, a kiterjesztés értékelésére, és ha egyidejű állapotok gyanúja merül fel: neoplazia vagy adenopathia fennállása és az érösszenyomódás lehetősége valamilyen anatómiai szerkezet miatt. két
A szövődményeket tekintve a post-thromboticus szindróma jellemző; kiújulás, általában az ipsilaterális oldalon (az esetek legfeljebb 9% -ában ez a százalék megduplázódik daganatos megbetegedések esetén; a százalékos arány nagyobb a központi katéterek hordozóinál is); thrombophlebitis; krónikus vénás elégtelenség és a vénás hozzáférés elvesztése. Kevésbé gyakori és súlyos szövődmények a PE (széles tartományban, amely 2-35% között változik, míg az alsó végtagokban eléri a 29% -ot) és a felső vena cava szindróma (a trombus terjedésének eredményeként). 3.6
A poszt-trombotikus szindróma késői szövődményeként és a megemelkedett vénás nyomás miatt krónikus fájdalomhoz, ödémához és az érintett kar funkcionális korlátozásához vezet, és viszketést, a bőr elszíneződését és fekélyeket tartalmazhat. A tünetek az esetek 28% -ában enyhék, 8% -ukban súlyosak. Az elsődleges formában gyakoribb, amelyet csak antikoagulánsokkal kezeltek (19,4%), összehasonlítva a trombolízissel vagy műtéti dekompresszióval végzett kezeléssel. Ez az utóbbi két eljárás az esetek 3,8% -ában okoz súlyos vérzést, amely az első alkalmazásával akár 5% -ot is elérhet. 1.6
A megismétlődés éppen ellenkezőleg, másodlagos formában jellemzőbb (7,5%). 1
A halálozást, 15 és 50% közötti tartományban, főként az alapbetegség határozza meg. Ha daganatos megbetegedést adnak hozzá, a következő három hónapban a halál kockázata akár 8-szorosára nő. 6.7.8
A leggyakrabban a vénák a subclavia (62%), a hónalj (45%) és a belső jugularis (45%). Kisebb mértékben disztális brachialis, ulnáris és radiális vénák, valamint központi vénák (superior cava és brachiocephalicus törzs). A felszínes VT-ben a cefalis, bazilikus és medialis ulnaris vénák érintettek. 3
A kórházi betegek profilaxisa 10-80% -kal csökkenti a DVT kockázatát a gazdaság bármely területén. 4.9
A kezelés azonnali és folyamatos antikoaguláción alapul, 3–6 hónapig, és néha hosszabb ideig is, bár ez az alapbetegségtől függ. 2 Elsődleges formában> 3 hónap általában nem ajánlott.
LMWH-val, frakcionálatlan heparinnal vagy fodaparinux-szal kezdik. A K-vitamin antagonisták utókezelésként választhatók, ha nincs mögöttes rák. Nyitó terápiaként közvetlen orális antikoagulánsok, például Xa faktor antagonisták vagy közvetlen trombin inhibitorok is alkalmazhatók. Ezt az utóbbi lehetőséget az Amerikai Mellkasorvosok Főiskolája nem javasolja, amely elismeri, hogy ezt nem tanulmányozták megfelelően. 9, 10, 11
Ha van daganat, akkor az antikoaguláció tartós marad, amíg a daganatos betegség aktív. Ezt katéter jelenlétében kell elindítani és fenntartani. Nem szükséges eltávolítani, amíg a helyén marad és működik. Szükség esetén az antikoaguláció a megvonástól számított 3 hónapig folytatódik. 8.11
A jelenlegi antikoaguláns terápiás irányelvekre vonatkozó ajánlások, mind a kezelés megkezdésekor, mind a folytatáskor megegyeznek az ES és az ES DVT esetében., 9,10
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a trombust nem mindig lehet teljesen feloldani.
Különböző beszállási eljárások vannak. Tehát a fibrinolitikumok katéteren keresztül történő helyi beadása friss beavatkozásnak tekinthető (az első 14 napban), és amikor jelentős klinikai érintettség és jó funkcionális állapot van. Másrészt a mechanikus perkután thrombectomia vagy az intervenciós thrombolysis (amely magában foglalja a fragmentálást, az aspirációt, a ballon vagy a stent angioplasztikáját) masszív trombózis vagy súlyos tünetek és tünetek esetén, valamint mindig antikoaguláns kezelés vagy fibrinolysis után és annak ellenére is egy másik lehetőség lehet. A vena cava superior szűrőkre csak PE és antikoaguláns ellenjavallat esetén lesz szükség, bár a kockázat általában meghaladja az előnyöket. tizenegy
Ezeket a technikákat általában nem rutinszerűen alkalmazzák, és ezeknek az eljárásoknak a hatékonyságát nem bizonyították meggyőzően. 3
Végül azokhoz a folyamatokhoz, amelyek műtéti dekompressziót igényelnek, szükség lehet az első borda, a costoclavicularis szalag reszekciójára, vagy egy elülső scalenectomiára és venolysisre, de a megközelítés időzítése ellentmondásos.
Meg kell azonban jegyezni, hogy a subclavia vénájának DVT konzervatív, nem operatív kezelése elsődleges formájában elfogadható hosszú távú eredményekkel jár. A kompressziós hüvelyek vagy kötszerek használatát sem kísérik bizonyítékok, ezért nem mindig ajánlott. két
KÖVETKEZTETÉSEK
A televíziózás ES-ben ritka, de az egészséges fiataloknál is gyakrabban fordul elő a vártnál 9. A primer vagy spontán forma differenciáldiagnózisának jelen kell lennie kezdeti megközelítésünkben, különösen azoknál az egyéneknél, akik túlterhelik az EESS izmait. 11,12,13
A klinikai specifitás változékonysága (30-64%) ellenére a kompressziós ultrahanggal és/vagy Doppler ultrahanggal kapott szuggesztív képpel járó erős klinikai gyanú növeli a pontos diagnózis esélyét, már az egészségügyi ellátás első szintjén, az alapellátástól. Következésképpen a korai terápiás kezdetek és a korai szövődmények elkerülésére szolgál