Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

Magazin Endoszkópia a Mexikói Gasztrointesztinális Endoszkópos Szövetség, a Paraguayi Gasztroenterológiai és Emésztőrendszeri Társaság, az Uruguayi Emésztési Endoszkópos Társaság, az Interamerican Emésztési Endoszkópos Társaság és a Venezuelai Emésztési Endoszkópos Társaság hivatalos szerve.

Indexelve:

CONACYT-CENIDS-BIREME-LILACS-CICH, UNAM-BIBLIOMEX SALUD ARTEMISA

Kövess minket:

  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Az eset bemutatása
  • Vita
  • Etikai felelősség
  • Emberek és állatok védelme
  • Az adatok bizalmas kezelése
  • A magánélethez és a tájékozott beleegyezéshez való jog
  • Finanszírozás
  • Összeférhetetlenség
  • Bibliográfia

egyedülálló

A vastagbélrák a harmadik fő oka a rákos halálnak. Ezen betegek legfeljebb 20% -ánál alakul ki mechanikus bélelzáródás, amelyet hagyományosan béleltereléssel és sztóma kialakításával kezeltek.

1991-ben a vastagbél önterjeszkedő fém endoprotézisének első elhelyezését végezték el a vastagbélrák okozta obstrukció kezelésére. Gyógyíthatatlan betegség esetén palliatív lehet, vagy hídként szolgálhat a végleges műtét felé, lehetővé téve a beteg kezelését, helyreállítva homeosztázisát és biztonságos ütemezett műtétet.

Bemutatjuk egy 78 éves, korábban többszörös műtéttel kezelt férfi beteg esetét, amelynek rákos megbetegedése miatt a vastagbél lumenének több mint 90% -a elzáródott, műtéti kezelés lehetősége nélkül.

A vastagbélrák a rákhoz kapcsolódó halálozás harmadik oka. Ezen betegek legfeljebb 20% -ánál alakul ki mechanikus bélelzáródás, amelyet hagyományosan béleltereléssel és sztómával kezeltek.

1991-ben az első vastagbél önállóan bővülő fémes stentet alkalmazták a vastagbélrák okozta vastagbélelzáródás kezelésére. Ez lehet a gyógyíthatatlan betegség palliatív eljárása, vagy a műtét hídjaként szolgálhat, így lehetővé teheti a betegek homeosztázisának kezelését és helyreállítását, valamint egy biztonságosabb választható műtét elvégzését.

Az esetet egy 78 éves, korábban többszörös sebészeti beavatkozásokkal kezelt férfi betegről mutatják be, akinek a colorectalis lumen több mint 90% -ának elzáródása következik be olyan műtéti kezelésre alkalmatlan rák miatt.

A vastagbélrák a rákos megbetegedések harmadik leggyakoribb oka, évente több mint 10 000 új esetet diagnosztizálnak 1. A bal vastagbél rákja az esetek többségét jelenti, amelyekben sajnos 70% -uk előrehaladott betegségben szenved, és csak 50% -uk jelölhető gyógyító műtétre a diagnózis idején. A bal vastagbélrákos betegek kb. 20% -ának mechanikus bélelzáródása lesz 3. A vastagbél megkerülésével járó sürgősségi műtét és sztóma, terminál vagy hurok létrehozása volt a hagyományos kezelés ezekben az esetekben. A sztóma jelenléte azonban rossz életminőséggel jár, és a betegek teljes számának csak 60% -án esik műtét a sztóma visszafordítása érdekében. Az enterális sztenteket először 1991-ben alkalmazták vastagbélrák palliációjához Dohmoto és mtsai. és azóta a mechanikus bélelzáródás kezelésére használják 5 .

Az önterjeszkedő fém endoprotézis (EMAE) elhelyezése lehetővé teszi a sürgősségi sebészeti beavatkozás magas morbiditással és mortalitással történő megváltoztatását programozott eljáráshoz, azonnali vastagbél dekompresszióval és a beteg homeosztázisának helyreállításával. Ez a híd a végleges műtét felé lehetővé teszi a páciens tanulmányozását, színpadra állítását és szinkron vastagbélrák és távoli áttétek keresését, ami végső soron megváltoztatja a betegség kezelését 3,6,7 .

A palliációval összefüggésben az esetek 95% -ában sikerült sikeres dekompressziót kimutatni, 81% -os klinikai válaszaránnyal, amelyet a kihelyezés után 6 hónappal a patencia folytatásaként határoztak meg. Számos tanulmány kimutatta az endoprotézisek hatékonyságát, a kórházi tartózkodás hosszának, az orvosi költségeknek, a sztómák elvégzésére irányuló műtétek számának, valamint a betegek morbiditásának és mortalitásának csökkentése mellett 8 .

Az eset bemutatása

78 éves férfi beteg, időszakos bélelzáródással. Hét évvel ezelőtt rektális adenokarcinómát diagnosztizáltak nála, amelyen átesett a daganat, a Hartmann-féle táska és a sigmoid colostomia. Három hónappal később sikeres kolorektális anasztomózist hajtottak végre. 5 évvel ezelőtt daganata megismétlődött az ereszkedő vastagbélben, amelyhez csökkenő vastagbél reszekciót és primer transzverz vastagbél-végbél anasztomózist hajtottak végre. Kemoterápiát és sugárterápiát kapott. Nincs más releváns háttere.

A betegnek egy hónapja időszakos bélelzáródása volt. Kolonoszópiát hajtottunk végre, és az anális peremtől 8 cm-re daganatot találtunk, a lumen több mint 90% -ának elzáródásával (1. ábra).

A és 1B. Kolonoszkópia, amelyben a végbélben daganat figyelhető meg, anatómia elvesztésével és elzáródásával a lumen több mint 90% -a. A dátum a bél lumen helyét jelöli.

A beteget megfelelő hemodinamikai státusszal és csökkent kaliberű evakuációval vették fel a vastagbél endoprotézisének kolonoszkópiás és fluoroszkópos kontroll alkalmazásával.

Úgy döntöttek, hogy 25 mm átmérőjű, 23 cm hosszú bevonattal ellátott EMAE-t használnak.

Szedáció alatt álló pácienssel kolonoszkópiát hajtottak végre, amelynek segítségével a daganatot a keresztirányú vastagbélig keresztezték (2A. És 2B. Ábra). Mivel a szűkület a vastagbél lumenének majdnem teljes egészét magában foglalja, a szűkületen keresztül egy pneumatikus tágítót helyeznek el, amelyet 5 percig 20 Hgmm-re fújnak fel, tágítva a szűkületet (2C. És 2D. Ábra).

A és 2B. A tumor által másodlagos lumen elzáródást mutatnak. A tumorelzáródás kitisztul a keresztirányú vastagbélig. A C és D a bél lumen tágítójának bevezetését és tágulását mutatja.

Az endoprotézis méretét a kolonoszkópiával megbecsült hosszúságnak megfelelően választják meg, és igyekeznek legalább 2 cm egészséges éleket lefedni. A sztent leválasztót bevezetik, és úgy kell elhelyezni, hogy felölelje az egészséges proximális peremet, a szűkület helyét és az egészséges disztális széleit (3A. Ábra). Addig engedik, amíg teljesen ki nem aknázzák (3B. És 3C. Ábra).

A. Stent behelyezését mutatja. 3B és 3C Az endoprotézis elhelyezését addig tartjuk figyelemmel, amíg az teljesen ki nem oldódik. Az endoszkóp 3D áthaladása a protézis lumenén keresztül, megfelelő tágulás figyelhető meg.

A kolonoszkópot áthaladják az endoprotézis lumenén, megerősítve ennek megfelelő tágulását és a daganat elszigetelését (3D ábra).

Végül az endoprotézis elhelyezését fluoroszkópiával igazolták, megfelelő elhelyezést és hosszúságot találva (4. ábra). A dinamikus fluoroszkópia során a széklet átjutása valós időben figyelhető meg az EMAE-n keresztül.

Fluoroszkópia a sztent elhelyezése után. Megfelelő tágulás és hosszúság figyelhető meg. A nyilak a protézis radiopaque jelére mutatnak, hogy azonosítsák a 2 véget.

A beteg 12 órán keresztül éhezik, és folyadékot indítanak el, amelyet tolerál. 24 óra evolúció után a diéta előrehalad, és komplikációk nélkül ürül.

Jelenleg a beteg egy hónapos evolúcióval rendelkezik, hasmenését loperamiddal kezelték, és sürgőssége a napok során javult.

Bár az irodalomban egyértelmű bizonyítékok vannak, a vastagbél EMAE elhelyezése a vastagbélrák által okozott obstrukció kezelésére nem általános gyakorlat a környezetünkben.

A vastagbélprotéziseket olyan betegek számára kell fenntartani, akiknek klinikai tünetei vannak, és a perforáció jelei nélkül rosszindulatú vastagbél-elzáródás képi bizonyítékai vannak. A daganatokban, amelyek meghaladják az anális perem 8-10 cm-es távolságát, az idegen test érzetének elkerülése érdekében a protéziseket ajánlják, és a választott képalkotó vizsgálat kontraszt tomográfia. 9 Fontos megállapítani a kezelt beteg klinikai forgatókönyvét. helyezze el az EMAE-t. Lehet, hogy a rák stádiumától függetlenül nagyon rövid a várható élettartamú beteg, akinek csak az életminőség javítása érdekében van szüksége gondozásra, vagy lehet egy olyan beteg, aki nem jelentkezik műtétre, de hasznot húzhat a műtétből oxiplatin alapú kemoterápia daganat eltávolításához 9,10,12 .

Az Európai Társaság a Gasztro-bélrendszeri Endoszkópiával (ESGE) erős, alacsony bizonyítékokkal rendelkező ajánlást ad ki az antiangiogenikumok EMAE-vel kombinált alkalmazásáról. Számos olyan retrospektív sorozat létezik, amelyek a protetikai perforáció növekedéséről számoltak be (17-50%) az EMAE-n átesett bevacizumabbal kezelt betegeknél. Ésszerű azt gondolni, hogy más antiangiogének, például az afilbercept és a regorafenib hasonló kockázatot hordoznak 9,11 .

A legmagasabb szintű bizonyítékokkal járó EMAE elhelyezésének klinikai javallata a gyógyíthatatlan vastagbélrák palliációja mechanikus bélelzáródásban szenvedő betegnél. Ebben a helyzetben az ESGE útmutató javasolja első kezelési lehetőségként 9, 13. Használhatók olyan betegek sürgősségének megoldására is, akik rosszindulatú elzáródással kezdenek, hídként a potenciálisan gyógyító műtéthez, 5-10 napos műtéti intervallummal 3,9 .

Egy metaanalízis során, amely 13 vizsgálatot végzett az EMAE gyógyíthatatlan vastagbélrák által okozott obstrukció pallérozására történő felhasználásáról (n = 404) a nyílt műtéttel (n = 433) összehasonlítva, a kórházi tartózkodás csökkenését találták (10 vs. 19 nap) ), és alacsonyabb az intenzív osztályra történő felvétel gyakorisága (0,8 vs. 18%). A kemoterápiát korábban is el lehet kezdeni az EMAE elhelyezése után, a nyílt műtéthez képest (16 vs. 33 nap). Az ileostomia/colostomia iránti igény kisebb volt a palliatív stent behelyezése után (13 vs. 54%) 6,13 .

Azt is megállapították, hogy az EMAE hatékonysága összehasonlítható a műtéti kezeléssel, és hogy a kemoterápia megkezdése a gyógyíthatatlan vastagbélrákban palliatív endoprotézis behelyezése után javíthatja a túlélést. .

A Cochrane szisztematikus áttekintése szerint a gyógyíthatatlan vastagbélrák palliatív kezelése a vastagbél stent elhelyezésével csökkenti a kórházi tartózkodást, az eljárás idejét és a vérveszteséget, megnövekedett morbiditással és mortalitással, általános szövődményekkel és sebfertőzési aránysal. Összehasonlítható műtéti eljárások mindkét csoportban 16. Megállapítja továbbá, hogy a vastagbél endoprotézisének behelyezését endoszkópos szakembereknek vagy radiológusoknak kell elvégezniük, akik tapasztalattal rendelkeznek az intervencionizmus területén 9 .

A vastagbélprotézisekhez rendelkezésre álló anyagok rozsdamentes acél, Elgiloy ® és nitinol, ez utóbbit használják a legszélesebb körben. A nitinol egy nikkel-titán ötvözet, amelynek alakmemóriája van, nagy rugalmassága van, és kompatibilis az MRI-vel. Vannak eredetileg jóindulatú szűkületek kezelésére kifejlesztett biológiailag lebontható sztentek, amelyek szintetikus polimerekből, elsősorban poliglikolidokból, polidioxanonból és polilaktidokból készülnek. Az in vitro lebonthatósági felezési idő a rost átmérőjétől, a háló szerkezetétől, a szövet típusától, a helyén, a biológiailag lebontható anyag típusától, a pH-tól és a hőmérséklettől függ.

Jelenleg választhatunk fedett és fedetlen stentek között, attól függően, hogy a fém stent körül membrán van-e vagy nincs. Fedett stenteket fejlesztettek ki a daganat növekedésének megakadályozására vagy csökkentésére, ezért a protézis korai elzáródására. A fedett stentek hátránya azonban, hogy magasabb a migrációs arányuk 17. Az ESGE mindkét típusú protézist javasolja, azonos biztonságossággal és hatékonysággal 9 .

Az elhelyezési módszerek magukban foglalják a fluoroszkópiát egyedül, a kolonoszkópiát egyedül, és mindkettő kombinációját. A végbélben és a disztális vastagbélben a két módszer egyike választható, de a proximálisabb elváltozásokhoz vegyes megközelítés ajánlott. A kolonoszkópia segíthet a megközelítés és az átjutás irányításában, a fluoroszkópia pedig hasznos az obstrukció mértékének dokumentálásához és a perforáció diagnosztizálásához 8,9. A vastagbélnek a szűkülettől disztális vastagbél előkészítése beöntéssel ajánlott a kolonoszkóp megfelelő látása érdekében 9 .

Az EMAE elhelyezése hídként a műtéthez vagy egy nem reszekálható daganat palliatiójaként szövődményeket von maga után, amelyeket gyakrabban figyelnek meg a műtéti megközelítéshez képest. Ezek kisebb komplikációk lehetnek, mint enyhe vagy mérsékelt végbélvérzés, átmeneti anorectalis fájdalom, sürgősség és átmeneti inkontinencia. Egyéb súlyosabb és életveszélyes szövődményeket, például perforációt és halált írtak le (1. táblázat) 8,9,18 .

A vastagbél sztent elhelyezésével kapcsolatos komplikációk

Fúrás 4,8% perforációs arány Növeli, ha ballon tágításra van szükség (19%) Gyakrabban fordul elő a tumor nekrózis területein. Mindig gyanakodjon, ha a beteg fájdalmat jelent
Nem megfelelő dekompresszió Gyaníthatóan rossz helyzet vagy hiányos tágulás Az EMAE kezdeti tágulása elégtelen lehet az első napon. Legfeljebb 5% -ban lehet szinkron carcinoma. Ennek oka lehet a széklet behatolása vagy a széklet megtartása is
Migráció 4-10% -os migrációs arányról számolnak be. Az első 24 óra során gyakrabban fordul elő olyan technikai tényezők miatt, mint a nem megfelelő tágulás, az elégtelen hosszúság, a vastagbél kis átmérője és szögelése. Gyakrabban fordul elő kemoterápiában és sugárterápiában részesülő betegeknél a széklet behatolásának megakadályozására szolgál A beteg leggyakrabban tünetmentes, bár rektális irritációról vagy újbóli elzáródásról, például fájdalomról és székrekedésről számolhat be
Sikeres dekompresszió utáni akadály A leggyakoribb ok a daganat túlnövekedése, amely 30% -ban fordul elő. Gyakoribb palliáció esetén. Ennek elkerülése érdekében ajánlott a fedett stentek alkalmazása, és az egészséges szövetek margója 2 cm. Ez a szövődmény egy második stenttel kezelhető. Egyéb okok a migráció és a széklet behatolása
Vérzés A betegek 0-5% -ában található meg, és általában enyhe vagy közepesen súlyos. Általában nem igényel kezelést
Fájdalom A hasi és a végbélfájdalom a leggyakoribb szövődmény, általában nem igényel kezelést és spontán megszűnik Az alsó végbél megrepedése súlyos tenesmuszhoz kapcsolódik, kerülni kell

Amikor a protézis elzáródása vagy migrációja a palliációval összefüggésben történik, endoszkópos módon újra működtethető egy „protézis egy protézison” elhelyezésével vagy annak pótlásával 9,18 .

Etikai felelősség Az emberek és állatok védelme

A szerzők kijelentik, hogy ehhez a kutatáshoz nem végeztek kísérleteket emberekkel vagy állatokkal.

Az adatok bizalmas kezelése

A szerzők kijelentik, hogy betartották munkaközpontjuk protokolljait a betegadatok közzétételével kapcsolatban.

A magánélethez és a tájékozott beleegyezéshez való jog

A szerzők megszerezték a cikkben említett betegek és/vagy alanyok tájékozott beleegyezését. Ez a dokumentum a megfelelő szerző birtokában van.

A szerzők nem kaptak támogatást a cikk elkészítéséhez.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.